Pflegeplanung
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Pflegeplanung Pflegeproblem Pflegeziel Pflegemaßnahmen Kommunikation Hat Alzheimer - Krankheit Selbständigkeit möglichst lange erhalten Kommunikation aufbauen Kommunikationsverhalten ist durch Demenz verändert Integration in das Alltagsgeschehen Gefühl der Zugehörigkeit vermitteln Keine Orientierung zu Ort, Zeit und Person Integration in das Alltagsgeschehen Gefühl der Zugehörigkeit vermitteln Förderung und Erhaltung der Eigenaktivität Kommunikation ist durch Sprachstörungen eingeschränkt Förderung vorhandener Sprachfähigkeiten Förderung und Erhaltung der Eigenaktivität Kommunikation ist durch Behinderung eingeschränkt Kommunikation mit Bewohnern und Pflegepersonal, Aufbau der sozialen Kontakte zu anderen Menschen Klare Informationen geben Geduld haben Sich Zeit nehmen Nicht erklären, sondern vormachen Nicht kritisieren Demenz akzeptieren Loben Anleitung und Beaufsichtigung Gedächtnistraining Realitäts-Orientierungstraining Validation - auf Gefühlsebene des Bewohners eingehen Hilfestellung bei der Integration in den Wohngruppenalltag Gespräche während der Pflegemaßnahmen ruhige, sachliche Ansprache Impulsgabe, Signalisieren von Gesprächsbereitschaft Orientierungshilfen einrichten und einsetzen Teilnahme an der Beschäftigungstherapie Gefühl der Zugehörigkeit vermitteln Gespräche während der Pflegemaßnahmen auf Sprachstörungen eingehen - geduldiges Zuhören Sprachübungen, akzentuierte, ruhige Ansprache Gefühl der Zugehörigkeit vermitteln Gespräche während der Pflegemaßnahmen Hilfestellung bei der Integration in die Wohngruppe 1 Pflegeplanung Hat sensorische Aphasie (kann kaum verstehen) Hat motorische Aphasie Hat globale Aphasie Förderung von Restfähigkeiten, Ressourcen und Eigenaktivität Wohlgefühl, Verständigung Verständigung Wohlgefühl Wohlgefühl Vermeidung von Vereinsamung Verbale und nonverbale Äußerungen stimmen Übereinstimmung von verbalen und nicht überein nonverbalen Äußerungen hat Psychose und gestörten Bezug zur Realität Ist fixiert Ist schwerhörig Wohlgefühl Integration oder Überwindung der psychotischen Welt Wohlgefühl Geborgenheit Aufbau der sozialen Kontakte zu anderen Menschen Kommunikation herstellen und erhalten Integration in den Alltag Verständigung mit den Mitmenschen Gegenstände zeigen und benennen Sprechen in kurzen, einfachen Sätzen Sprechen in kurzen, einfachen Sätzen Einfache Fragen stellen (Antwort: Ja - Nein), Bei Fehlern nicht korrigieren, Zeit zur Wortfindung lassen, loben und zum Sprechen motivieren ernst nehmen, langsam und deutlich sprechen informieren über jede Pflegetätigkeit, Logotherapie organisieren Kommunikationsmittel einsetzen (Bildtafeln) Mitgefühl und Solidarität zeigen Mit offenen Fragen Gefühle ansprechen Validationstechniken anwenden Realitätsbezogene BT strukturierte Tagesabläufe anbieten, positiv motivieren Fixierung auf notwendiges Minimum reduzieren Rechtliche Grundlage beachten (Gerichtlicher Bescheid) beruhigen, informieren über Sinn und Zweck der Fixierung langsam, deutlich und mittellaut sprechen Beim Sprechen sich zum Gesprächspartner wenden Funktionsprüfung und Reinigung der Hörgeräte Beim Gespräch Blickkontakt aufnehmen Orientierungshilfe gewährleisten 2 Pflegeplanung Nach äußerer Beurteilung ist kein Verstehen oder Denken wahrnehmbar Lebensweise, die sich auf früheres „gesundes“ Leben bezieht und orientiert, einrichten Wahrung der Menschenwürde reagiert häufig gereizt und aggressiv Geglückte Kommunikation Überwindung von Gereiztheit und Aggressivität will eigene Pflegebedürftigkeit nicht akzeptieren Eigene Pflegebedürftigkeit erkennen Eigene Situation akzeptieren Positive Einstellung zu gegenwärtiger Lage entwickeln Ist sehbehindert Aufbau der Kommunikation Verständigung Kommunikation herstellen und erhalten Soziale Beziehungen erhalten Ist wahrnehmungsbeeinträchtigt Sinnen ansprechen Hilfestellung anbieten Geduld haben regelmäßige Ansprache basale Stimulation Gespräche während der Pflegemaßnahmen Nutzung von Medien ( Radio o.ä. ) Impulsgabe, Reizzufuhr, Eintönigkeit durch Erneuerungen in der Umgebung (Zimmer) überwinden Im Gespräch Ursachen der missglückten Kommunikation klären Gefühle ansprechen Validationstechniken einsetzen Methoden der Metakommunikation anwenden (Über die Kommunikation selbst reden) Konfrontation mit der Realität (auf eigene Bedürftigkeit hinweisen), Gefühle und Bedürfnisse ansprechen (Ich verstehe, dass Sie darunter leiden) Ich-Botschaften senden (Ich wäre zufrieden, wenn ich an Ihrer Stelle wäre) Orientierungshilfe gewährleisten Hilfestellung anbieten Geduld haben Sinnvolle Kommunikationshilfen einsetzen Wichtige Wege mit Begleitung erklären Über alle Änderungen in der Umgebung informieren Wahrnehmung durch anregende Waschung stimulieren 3 Pflegeplanung kann aufgrund körperliche Schwäche nur mit größter Mühe kommunizieren Gefühl der Integrität in der Gemeinschaft vermitteln Gefühl angenommen zu sein vermitteln kann eigene Wünsche und Bedürfnisse schwer äußern bzw. wahrnehmen Wahrnehmung eigener Wünsche und Bedürfnisse Leidet unter Sprachstörungen Aufbau der Kommunikation Verständigung Kommunikation herstellen und erhalten Wahrung der Menschenwürde Lebensweise einrichten, die sich auf früheres Leben bezieht und orientiert keine sichtbaren Reaktionen auf Berührungen sichtbar Ruhig arbeiten Von der Körpermitte zur Peripherie arbeiten Flächig waschen, punktuelle Berührungen vermeiden Mit konstantem Druck waschen Kontakt durch Berührung aufnehmen Einfache Ja-Nein Fragen stellen Alle pflegerischen Tätigkeiten beschreiben Um Hilfe und Zusammenarbeit bitten (Aktivierende Sprache benutzen: "Können Sie mir bitte helfen und den Arm hoch heben?") Beruhigendes Gespräch Akzeptierendes Zuhören Mit offenen Fragen zur Äußerung von Wünschen und Bedürfnissen motivieren Fachtherapeuten miteinbeziehen Angehörigen miteinbeziehen Hilfestellung anbieten Geduld haben Sinnvolle Kommunikationshilfen einsetzen Ansprache begleiten mit den Berührungen basale Stimulation Gespräche während der Pflegemaßnahmen Nutzung von Medien ( Radio o.ä. ) Impulsgabe, Reizzufuhr 4 Pflegeplanung Sich bewegen Beweglichkeit ist eingeschränkt Bewegungsmöglichkeiten aufrechterhalten Bewegungsmöglichkeiten erweitern Hat Arthrose Entlastung der Gelenke Wohlbefinden Hat chronische Polyarthritis Wohlbefinden Lebensqualität erhalten Bewegungsfähigkeit erhalten Hat Dekubitus Druck ausgleichen oder aufheben Blutzirkulation fördern Intakte Haut Wundheilung Hat eine Hemiplegie Aufrechterhalten der physiologischen Haltungsmuster Bildung eines spastischen Beugemusters vorbeugen Hat Multiple Sklerose Selbständigkeit erhalten mobilisieren Laufübungen durchführen Aktive Bewegungsübungen durchführen begleiten und unterstützen Übergewicht reduzieren Gehstützen einsetzen Durchblutung der Gelenke fördern Beweglichkeit der Gelenke fördern Seniorengymnastik veranlassen Bewegungsübungen durchführen Seniorengymnastik veranlassen Bewegungsübungen durchführen Schmerzen lindern Kälte beim Anfall anwenden Wärme zwischen den Schüben anwenden Rutschfeste Schuhe besorgen lassen mobilisieren Umlagerung durchführen Weichlagerung durchführen Haut pflegen Druckentlastung gewährleisten Wundversorgung durchführen Für richtige Ernährung sorgen Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen alle pflegerischen Aktivitäten über die gelähmte Seite vornehmen Beobachtung der Beweglichkeit Lagerung nach Bobath durchführen Schaumstoffstreifen einsetzen, um die Finger zu spreizen Gelenke täglich durchbewegen 5 Pflegeplanung Mobilität erhalten Lernen, mit der Behinderung zu leben Hat Parkinsonsche Krankheit Selbstwertgefühl aufrecht erhalten Lernen, mit der Behinderung zu leben Erhaltung der Mobilität Hatte Schlaganfall Wiedererlernen normaler Bewegungsabläufe Wahrnehmung der gelähmten Körperseite Verhinderung von Folgekrankheiten Ist bettlägerig und bewegt sich wenig spontan Bewegungsmöglichkeiten aufrechterhalten Bewegungsmöglichkeiten erweitern Bildung von Kontrakturen verhindern Bildung von Dekubiti verhindern Intakte Haut Druckentlastung gewährleisten Erhalten einer gesunden Haut Dekubitusfaktoren erkennen und entgegenwirken Ist dekubitusgefährdet Ist gelähmt Bewegungsmöglichkeiten aufrechterhalten Bewegungsmöglichkeiten erweitern Bildung von Kontrakturen verhindern Bildung von Dekubiti verhindern Druckentlastung gewährleisten Sinnvolle Beschäftigung einsetzen Lob und Anerkennung aussprechen Überanstrengung vermeiden Gehübungen durchführen Seniorengymnastik Sinnvolle Beschäftigung einsetzen Lob und Anerkennung aussprechen Überanstrengung vermeiden Lagerung auf gelähmten und gesunden Seite Beim Essen feste Nahrung bevorzugen Auf Körpersprache achten Einfache Fragen stellen Ruhig und deutlich sprechen Umlagerung durchführen mobilisieren Passive und Aktive Bewegungsübungen durchführen Pneumonieprophylaxe durchführen Haut mit PH-neutraler Seife reinigen Haut gut abtrocknen Haut einfetten Alle zwei Stunden umlagern Druckentlastung gewährleisten Gelenke in physiologischer Stellung lagern Auf faltenfreie Bettunterlagen achten Eiweiß- und vitaminreiche Ernährung Umlagerung durchführen, mobilisieren Gelähmte Glieder miteinbeziehen Passive und Aktive Bewegungsübungen durchführen Pneumonieprophylaxe durchführen 6 Pflegeplanung Ist kontrakthurgefährdet Gelenkfehlstellungen verhindern Schmerzfreie und funktionstüchtige Gelenke Ist thrombosegefährdet Vorbeugung einer Thrombose Förderung des venösen Rückflusses Ist unsicher im Gehen Sicherheitsgefühl geben Sturzgefahr vorbeugen Kann schlecht sehen Unterstützung der Selbständigkeit Kann sich nicht alleine vom Bett in den Stuhl bewegen Mobilität ist durch Schwäche stark eingeschränkt Normalen Tagesablauf ermöglichen Sturzgefahr Vermeidung von Stürzen, Erhalten der Restmobilität Gewährleistung größtmöglicher Mobilität vorhandene Mobilität erhalten, Vermeidung von Dekubiti und Kontrakturen Tägliche Beobachtung der Beweglichkeit der Gelenke Bewegungsübungen mit den Gelenke Finger beugen und strecken Handgelenke drehen Unterarme beugen und strecken Wechselnde Lagerung der Gelenke anwenden Fußübungen durchführen Beinübungen durchführen Beine mit elastischer Binde wickeln Kompressionstrümpfe oder Kompressionsverband anlegen Anleitung zu aktiven Bewegungsübungen Hochlagerung der Beine Unterstützung beim Gehen Beobachtung der Bewegungsabläufe Anleitung zu harmonischen Abläufen Einsatz von Gehhilfen Rufanlage in die Griffnähe platzieren führen zur Toilette, zu den Mahlzeiten, in den Aufenthaltsraum Unterstützung beim Auf- und Umsetzen an Bewohnerwünsche orientierte Mobilisation Begleitung und Unterstützung beim Gehen Einsatz von Hilfsmitteln ( Rollator ) Geh - und Stehübungen mit Pflegepersonal Begleitung und Unterstützung beim Gehen Einsatz von Hilfsmitteln ( Rollator ) Geh - und Stehübungen mit Pflegepersonal Fixierung nach gerichtlicher Genehmigung 7 Pflegeplanung Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten Ist pneumoniegefährdet Vorbeugung einer Infektion der Atemwege Atmung erleichtern Abhusten von Sekret Gute Lungenbelüftung Vermeidung von Aspiration Leidet unter Atemnot Atmung erleichtern Angst wegnehmen Hat Asthma bronchiale Atmung erleichtern Angst wegnehmen physiologische Belüftung der Lunge gewährleisten Hat Atmungsschwierigkeiten Vorbeugung einer Infektion der Atemwege Atmung erleichtern Abhusten von Sekret Gute Lungenbelüftung Vermeidung von Aspiration Normale Körpertemperatur Abhusten von Sekret erleichtern Hat Pneumonie Für ausreichende Luftzufuhr sorgen Kopfhochlagerung durchführen Luftbefeuchtung durchführen Flüssigkeitszufuhr Zum Abhusten anhalten Inhalation Abklopfen und Vibrationen anwenden Zu Atemübungen motivieren Kopfhochlagerung durchführen beruhigen Angst ernstnehmen Beruhigen Linderung der Atembeschwerden Ausschalten von Allergenen Atemerleichternde Position einnehmen lassen Vitalzeichenkontrolle im akutem Anfall Vermeiden von körperlichen Anstrengungen Den psychischen Zustand beobachten und berücksichtigen Für ausreichende Luftzufuhr sorgen Kopfhochlagerung durchführen Luftbefeuchtung durchführen Flüssigkeitszufuhr Fiebersenkende Maßnahmen durchführen Anfeuchten der Umgebungsluft Heiße Tees anbieten Inhalation durchführen Einreibungen mit ätherischen Ölen und Lösungen 8 Pflegeplanung Hat chronische Bronchitis Ausschalten der Risikofaktoren Linderung der Atembeschwerden Hat Atemnot bei leichter Belastung Freie Atmung Erleichterung der Lebenslage Leidet unter Sauerstoffmangel Physiologische Sauerstoffkonzentration ermöglichen Kann das Bronchialsekret nicht abhusten Entfernung vom Sekret Freie Atemwege Atmet sehr oberflächlich Atelektase vorbeugen Pneumonie vorbeugen Oberkörperhochlagerung Zum Abhusten anhalten Thorax abklopfen Atemgymnastik durchführen Flüssigkeitszufuhr beachten Abhusten von Sekret erleichtern Heiße Tees anbieten Inhalation durchführen Versuchen, das Rauchen abzugewöhnen Anfeuchten der Umgebungsluft Beobachtung der Atemqualität Beobachtung der Hautfarbe Atemerleichternde Lagerung (Oberkörper hoch) Stufenweise Mobilisation Unterstützung bei den Toilettengängen Unterstützung bei der Körperpflege Beobachtung der Atemqualität Beobachtung der Hautfarbe Atemerleichternde Lagerung Sauerstoffverabreichung (hygienische Arbeitsbedingungen und Befeuchtungssystem beachten) Absaugen durch Mund oder Nase (beachten: Händedesinfektion, Aufbau des Absauggerätes, Einführung des Katheters ohne Sog, unter drehenden Bewegungen Katheter zurückziehen.) Atemübungen durchführen: Flankenatmung, Zwerchfellatmung Atemerleichternde Lagerung (Oberkörper hoch, Beugung in der Hüfte) 9 Pflegeplanung Ist Trachealkanülenträger Infektion vorbeugen Intakte Mundschleimhaut Freie Atmung Ist bewusstlos Aspirationsgefahr vorbeugen Hat Fieber Genesung Belastung durch Krankheit vermindern Körpertemperatur normalisieren Kann nicht um sie richtige Bettwärme sorgen Hat Schüttelfrost Bettwärme Vorbeugung von Komplikationen Linderung der Beschwerden Genesung Hat kalte Füße Wohlgefühl Dehnlagerungen (Halbmondlage, VLagerung) Beobachtung der Atemqualität und der Infektionszeichen Belüftende Maßnahmen (Atemübungen) Regelmäßige Bronchialtoilette Täglicher Verbandswechsel des Tracheostomas Kanülenwechsel durchführen Vitalzeichenkontrolle Richtige Lagerung (Seitenlage, Rückenlage mit dem überstreckten und zur Seite gelegten Kopf) Bronchialtoilette Temperatur messen und protokollieren Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen Fiebersenkende Mittel verabreichen Fiebersenkende Maßnahmen durchführen Raumtemperatur reduzieren leicht zudecken Kälteanwendungen den Umständen entsprechend zudecken Temperaturkontrollen Wärmezufuhr (zusätzliche Decken, Wärmflasche, heiße Getränke) Schweißtreibende Tees (Lindenblütentee, Holunderblütentee) Medikamente (Antipyretika nach Absprache mit dem Arzt verabreichen) Warmes oder ansteigendes Fußbad (Wassertemperatur von 35° bis auf 40° erhöhen; Dauer: 10-15 Minuten) Füße mit einer Wärmflasche im Bett aufwärmen 10 Pflegeplanung Warme Socken anziehen friert leicht Wohlgefühl Noch eine Bettdecke besorgen Raumtemperatur erhöhen Für angemessene Bekleidung sorgen 11 Pflegeplanung Sich pflegen Kann sich nicht selbstständig waschen Braucht Hilfestellung beim Waschen Braucht Anleitung beim Waschen Braucht Hilfestellung beim An- und Ausziehen Selbstständige Auswahl der Kleidung, keine selbstständige Ausführung Hat eine Halbseitenlähmung und ignoriert die gelähmte Körperseite Hat eine Halbseitenlähmung und kann sich nicht selbstständig kleiden Benötigt Hilfe bei der Auswahl von Kleidungsstücken Braucht Anleitung beim An- und Auskleiden Ist verwirrt und führt die Körperpflege Wohlbefinden Körperhygiene Anregung des Stoffwechsels Sauberkeit Körperhygiene Wohlbefinden Körperhygiene Sauberkeit Körperhygiene Wohlbefinden Körperhygiene Gepflegtes Äußeres Wohlbefinden Erhaltung und Förderung des Selbstwertgefühls durch selbst ausgewählte Kleidungsstücke Aktivierung und Stimulierung der Körperwahrnehmung Bewusstes Einbeziehen der gelähmten Körperregion Kompensation der lähmungsbedingten Defizite Erhaltung und Förderung des Selbstwertgefühls durch selbst ausgewählte / bevorzugte Kleidungsstücke Gepflegtes Äußeres Wohlbefinden Erhaltung der Selbständigkeit Ganzwaschung im Bett Teilwaschung am Waschbecken Duschen, Baden Hilfestellung beim Waschen geben Hilfestellung beim Waschen geben Zum Waschen anleiten Teilwaschung durchführen aktivierendes Waschtraining durchführen An- und Ausziehen Hilfestellung beim An- und Ausziehen Schrank öffnen, Sachen herausnehmen Kleidungsstücke anziehen basalstimulierende Körperwaschung durchführen (beim Waschen immer mit der gesunden Körperhälfte anfangen; das Empfinden der gesunden Seite auf die gelähmte Seite übertragen.) Spezielles Anziehtraining durchführen Hilfestellung beim An- und Auskleiden Schrank öffnen, Sachen herausnehmen Hilfestellung geben An- und Ausziehen Hilfestellung beim An- und Ausziehen Genaues Einhalten des Waschrituals, 12 Pflegeplanung unzureichend durch Kann die Mundpflege nicht selbstständig durchführen Ist aufgeregt und unruhig Arbeitsabläufe einüben Gewährleistung der Mundhygiene Genaue Anweisungen geben Übernahme der Zahn- und Mundpflege Beruhigung, Entspannung herbeiführen Kann keine Nabelpflege durchführen Hygiene Wohlbefinden Hygiene Intakte Mundschleimhaut erhalten Soorvorbeugen Speichelsekretion anregen Beruhigende Körperwäsche im Sinne der Basalen Stimulation durchführen (ausgewrungenen Waschlappen benutzen; waschen mit der Haarwuchsrichtung; waschen in einer Richtung (die Hand wird beim Waschen nicht am Körper zurückgeführt, sondern neu angesetzt) Nägelpflege durchführen Kann Mund- und Zahnpflege nicht selbst durchführen Kann sich nicht kämmen Kann sich nicht rasieren Kann sich nicht selbst ankleiden Reagiert bei der Körperpflege gereizt oder aggressiv Gepflegtes Äußeres Wohlbefinden Gepflegtes Äußeres Wohlbefinden Gepflegtes Äußeres reibungslose und harmonische Durchführung der Körperpflege Mund mit Mundwasser oder Tee ausspülen lassen Zähne reinigen Mundhöhle mit dem im Tee (Kamille, Salbei) getränkten Tupfer auswischen Speichelfluss mit Zitronensaft, Dörrobst, Brotrinde anregen Lippen einfetten mit Butter; Fettsalbe, Bepanthen u.ä. Kämmen rasieren Hilfestellung bzw. Anleitung beim Rasieren An- und Ausziehen Informieren über den Sinn und Zweck der Maßnahmen Anweisungen über Ablauf und Ziel der einzelnen Arbeitsschritte geben Durchführung der einzelnen Schritte gemeinsam absprechen 13 Pflegeplanung Schwitzt stark Wohlgefühl Reduktion des Schwitzens Speichelfluss und die Kautätigkeit sind reduziert Intakte Mundschleimhaut Förderung körperlichen Wohlbefindens Förderung des Speichelflusses Beeinträchtigung der Intimsphäre durch Waschung Wohlgefühl Sicherheitsgefühl Die Haut ist durch Exkremente geschädigt Intakte Haut Komplikationen vermeiden Wohlbefinden Ungestörte Funktion und sicherer Sitz der Zahnprothese am Gaumen Intakte Haut Haut vor Austrocknung schützen Die Zahnprothese löst sich oft Gefahr der Hautaustrocknung durch das Waschen Gefahr der Keimverschleppung durch die Waschung Keine Infektion Nicht bevormunden! Beruhigende Körperwaschung durchführen Salbeitee oder Salbeiöl als Badezusatz verwenden Auswischen der Mundhöhle mit Tupfer und Kamillentee Mundspülung mit Salbei- oder Kamillentee oder Mundwasser Anregung der Kautätigkeit (trockenes Brot oder Kaugummi zum Kauen, Zitronenscheiben zum Lutschen geben) Sichtschutz gewährleisten Körperbereich stufenweise auf- und abdecken (nie den ganzen Körper entblößen) Sicherheitsgefühl durch gezielte Unterhaltung vermitteln Hautschutz der gefährdeten Regionen mit zinkhaltigen Salben oder Fettsalben Haftpulver, Haftcreme, Haftplatten verwenden Zahnarzt zu Rat ziehen Beim Waschen PH-neutrale Waschmittel anwenden Gründliches nachtrocknen Haut mit geeigneten Pflegemitteln eincremen Waschen auf ein notwendiges Mindestmaß reduzieren Duschen und Baden auf ein notwendiges Mindestmaß reduzieren Rückfettung der Haut Einhaltung der Hygiene (Wasserwechsel, Wechsel von Handtuch und Waschlappen) 14 Pflegeplanung Hat Intertrigo Intakte Haut Förderung körperlichen Wohlbefindens Hat ausgeprägte Herzinsuffizienz und darf nicht belastet werden Entlastung des Kreislaufs bei der Waschung Hat stark verklebte Augen Intakte Bindehaut Hat trockene Haut Intakte Haut Förderung körperlichen Wohlbefindens Hat eine Zahnprothese und kann die Prothesenpflege nicht durchführen Kann Bettwäschewechseln nicht selbstständig durchführen Intakte Mundschleimhaut Wohlbefinden Sauberes, trockenes, faltenfreies Bett Wohlbefinden nach dem Waschen gut abtrocknen Mullkompressen in die Hautfalten oder zwischen Zehen und Finger legen gefährdete Hautregionen regelmäßig beobachten Ganzwaschung im Bett Im Sitzen waschen Stress vermeiden Vitalzeichen kontrollieren Waschen mit sterilen Tupfer und physiologischer Kochsalzlösung (Mit dem angefeuchteten Tupfer wird zuerst der untere Lidrand gereinigt. Der Blick ist dabei nach oben gerichtet. Das obere Lid wird bei geschlossenem Auge gereinigt.) Hautpflege mit Präparaten auf Wasser in ÖI Basis für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen geminderter Einsatz von Seifen keine alkoholischen Lösungen (Franzbranntwein) verwenden Ölbäder einsetzen Durchführung der Prothesenpflege nach jeder Mahlzeit Bettwäschewechsel durchführen 15 Pflegeplanung Essen und Trinken Benötigt mundgerechte Nahrungszubereitung Eingeschränkte Selbstständigkeit beim Essen Ausreichende Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme Nahrungsaufnahme gewährleisten Hat Diabetes mellitus Nahrungsaufnahme gewährleisten Blutzuckerspiegel ausgleichen Belastung durch Krankheit vermindern Hat erhöhte Blutfettwerte Blutfettwerte im Normbereich Hat Gastritis Nahrungsaufnahme gewährleisten Hat Gicht Harnsäurekonzentration im Blut normalisieren Hat aufgrund Sondenernährung Wohlgefühl mundgerechte Vorbereitung und Anreichen der Nahrung und Getränke Mahlzeiten mundgerecht vorbereiten und servieren Hilfsmittel anbieten (Trinkbecher, Tablett, Frühstücksbrett, Spezialteller, Spezialbesteck) Blutzuckerkontrollen auf ärztliche Anordnung Diabetesdiät organisieren Einhaltung der Diät Für die Einnahme der Medikamente sorgen Insulin verabreichen Ess-Spritz-Abstand einhalten Gewichtsreduktion anregen Haut auf Druckstellen kontrollieren Fettarme Diät organisieren (Nahrungsmittel sollen arm an gesättigten Fettsäuren und reich an mehrfach ungesättigten Fettsäuren sein) Reduktionskost organisieren Zu mehr Bewegung auffordern Den Magen entlasten Mehrere kleinere Mahlzeiten anbieten Alkohol- und Nikotinverzicht Für Ruhe und Entspannung sorgen Stress und Hektik vermeiden Purinarme Kost organisieren Reduktionskost organisieren auf schädigenden Einfluss von Alkohol hinweisen allmählicher Diätaufbau 16 Pflegeplanung gastrointestinale Beschwerden Hat Schluckstörungen Ausreichende Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme Kontrolle der Schluckaktivität Beachtung der Aspirationsgefahr Hat Ulcus pepticum Nahrungsaufnahme gewährleisten Kann nicht selbstständig essen Nahrungsaufnahme gewährleisten Trinkt unzureichend Flüssigkeitszufuhr gewährleisten Vermeidung von Exikkose Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitszufuhr gewährleisten Wird parenteral über PEG-Sonde ernährt Sondennahrung mit Tee verdünnen Sondennahrung wechseln Gabe der Sondennahrung nur bei Zimmertemperatur Zufuhrgeschwindigkeit reduzieren Zum Schlucken auffordern Essübungen mit breiiger Nahrung durchführen Trinktraining durchführen (Anfangs tropfenweise, dann mit dem Teelöffel, dann mit dem Esslöffel, dann mit dem Strohhalm und Trinkbecher) Mehrere kleinere Mahlzeiten anbieten Alkohol- und Nikotinverzicht Für Ruhe und Entspannung sorgen Stress und Hektik vermeiden Mahlzeiten mundgerecht vorbereiten und servieren Das Essen darreichen Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Anleitung zum Trinken Komplikationen vermeiden Sondennahrung vorbereiten, eingeben und protokollieren Flüssigkeitszufuhr per Sonde gewährleisten und protokollieren Kopfteil bei der Eingabe halbhoch stellen Beobachtung auf Verträglichkeit und Aspirationsgefahr 17 Pflegeplanung Ausscheiden Ist urininkontinent Wohlbefinden Körperhygiene Intakte Haut Kontinenz wiederherstellen Stuhlinkontinenz Wohlbefinden Körperhygiene Intakte Haut Kontinenz wiederherstellen Stuhl- und Urininkontinenz Wohlbefinden Körperhygiene Intakte Haut Kontinenz wiederherstellen Kann nicht zur Toilette gehen Wohlgefühl Förderung der Selbständigkeit Toilettentraining durchführen Wahrnehmung des Harndranges verbessern Inkontinenzversorgung Intimpflege Kräftigung von Beckenboden- und Schließmuskulatur Genug Zeit für den Toilettengang planen Haut pflegen Scham abbauen Informieren und aufklären Toilettentraining durchführen Inkontinenzversorgung Intimpflege durchführen Kontrollierte Stuhlentleerung anregen Wahrnehmung des Stuhldranges verbessern Schutz vor Stuhlverschmutzung Haut schützen Genug Zeit für den Toilettengang planen Toilettentraining durchführen Inkontinenzversorgung Intimpflege Kontrollierte Stuhlentleerung anregen Wahrnehmung des Stuhldranges verbessern Schutz vor Stuhlverschmutzung Haut schützen Genug Zeit für den Toilettengang planen Haut pflegen Rufanlage erreichbar machen Zur Toilette führen Auf den Toilettenstuhl setzen 18 Pflegeplanung Neigt zu Verstopfung Beschwerdefreies Abführen von weichem Stuhl Hat Verweilkatheter Körperhygiene Vorbeugung von Infektionen Gewährleistung der Urinauscheidung Vorbeugung von Infektionen Gewährleistung der Urinauscheidung Wohlbefinden Körperhygiene Intakte Haut Hat einen suprapubischen Blasenkatheter Hat Enterostoma Hat Divertikulose Wohlbefinden Die Haut ist durch die Inkontinenz gereizt Intakte Haut Kann die Ausscheidungen nur im Bett verrichten Ungehinderte Ausscheidung Intimpflege durchführen Ballaststoffreiche Nahrungsmittel bevorzugen Leinsamen oder Weizenkleie anbieten Flüssigkeitszufuhr erhöhen Zu körperlicher Bewegung motivieren Katheterpflege Urinbeobachtung Urinbeutel entleeren Desinfektion der Einstichstelle und Verbandwechsel Optimale Stomaversorgung Stomaversorgung erklären Haut schonend reinigen und pflegen Stomaversorgung hygienisch durchführen Ballaststoffreiche Nahrungsmittel bevorzugen Leinsamen oder Weizenkleie anbieten Flüssigkeitszufuhr erhöhen Zu körperlicher Bewegung motivieren Regelmäßigen und weichen Stuhl anregen Intimpflege nach jedem Einnässen Hautpflege mit Hautschutzsalben Unterstützung bei der Ausscheidung mit Steckbecken oder Urinflaschen Bettschutz einlegen Intimpflege durchführen Hautpflege mit Hautschutzsalben 19 Pflegeplanung Sich kleiden Kann nicht um die richtige Kleidung sorgen Kann nicht um die richtige Bettwärme sorgen Kann sich nicht selbst kleiden Braucht Hilfestellung beim An- und Ausziehen Kleidungshygiene Bettwärme Gepflegtes Äußeres Gepflegtes Äußeres Wohlbefinden Für die geeignete Bekleidung sorgen den Umständen entsprechend zudecken An- und Ausziehen An- und Ausziehen Hilfestellung beim An- und Ausziehen 20 Pflegeplanung Ruhe und Schlafen Ist desorientiert Wohlfühlen Wahrung der Würde Orientierung verbessern Ist nachts unruhig ausreichenden Schlaf gewährleisten Beheben der Schlafstörungen Ist unruhig Zur Ruhe kommen Ausgeglichenheit Ist verwirrt Wohlfühlen Kommunikation ermöglichen Wahrung der Würde Kann nicht einschlafen aufgrund seelischer Störungen ausreichenden Schlaf gewährleisten Ausgeglichenheit und Entspannung Umgebung mit vielen Orientierungshilfen ausstatten Angemessenes Verhalten loben Zuwendung und Geborgenheit geben Auf Gefühle eingehen immer ernst nehmen Schlafgewohnheiten beachten und berücksichtigen auf ausreichendes Flüssigkeitsangebot achten Validation, Gespräche, Musik Nachtruhe entsprechend den persönlichen Bedürfnissen Einsatz von Schlafmitteln Beruhigendes Gespräch Für medikamentöse Einstellung sorgen in die Beschäftigungstherapie integrieren Für Sicherheit der Umgebung sorgen Liebevoller Umgang praktizieren Für neuroleptische Einstellung sorgen Meditations- und Entspannungstechniken eins Realität des verwirrten Menschen akzeptieren Auf Fehler nicht aufmerksam machen Nicht versuchen zu erziehen Umgebung mit vielen Orientierungshilfen ausstatten Angemessenes Verhalten loben Zuwendung und Geborgenheit geben immer ernst nehmen Beruhigendes Gespräch Entspannungstechniken einsetzen 21 Pflegeplanung Leidet unter Schlafstörungen Beseitigung von Schlafstörungen Beheben der Schlafstörungen Getrübtes Bewusstsein Wohlfühlen Hat gestörten Schaf – Wach –Rhythmus Schlaf-Wach-Rhythmus normalisieren Hat kein Bewusstsein für die gelähmte Körperseite Wahrnehmung eigenes Körpers Für ausgeglichene Psyche sorgen Das Zimmer lüften Das Bett passend einrichten Beruhigendes Gespräch Meditations- und Entspannungstechniken einsetzen Zuwendung und Geborgenheit geben Stress vermeiden Brücken zu der Realität aufbauen immer ernst nehmen Versuchen, sich in die Welt des kranken Menschen einzufühlen Tagsüber Ruhezeiten vermeiden Weckzeiten festlegen Förderung und Stimulation der Körperwahrnehmung (Waschung nach Bobath, häufiges Lagern auf die gelähmte Seite, Einfädeln der Hände) 22 Pflegeplanung Sich beschäftigen Benötigt Anregung und Hilfe bei der Tagesgestaltung Tagesgestaltung und Tagesstrukturierung Fühlt sich nutzlos Wohlbefinden Aktive Beschäftigung Gefühl der Nutzlosigkeit abbauen Hat aus eigenem Antrieb kein aktives Verhalten Integration in die Gruppe / Vermeiden von Isolation Hat Langeweile Wohlbefinden Langeweile beheben oder reduzieren Befriedigung durch sinnvolle Beschäftigung Ist antriebsarm Wohlgefühl Gefühl der Akzeptanz vermitteln Ist unsicher und kann sich nicht gut konzentrieren Ungewissheit und Hoffnungslosigkeit beseitigen beseitigen von Misstrauen und Angst Vermisst aktives Tun Wohlbefinden Aktive Beschäftigung Eigenantrieb fördern hobbyorientierte Beschäftigungen durchführen Beschäftigung entsprechend den Bedürfnissen ermöglichen Kleine sinnvolle Aktivitäten finden Biographische Aspekte berücksichtigen zu den Veranstaltungen bringen in die Beschäftigungstherapie integrieren Eigenantrieb fördern biographieorientierte Beschäftigungen, ausgewogene Tagesstrukturierung durchführen Kleine sinnvolle Aktivitäten finden Biographische Aspekte berücksichtigen zu den Veranstaltungen bringen in die Beschäftigungstherapie integrieren Durch Gespräche Selbstwertgefühl stärken, motivieren (Verantwortung übertragen, zum Mitdenken und Entscheiden anregen), ernst nehmen Vermittlung von menschlicher Nähe Vermittlung von Anteilnahme Vermittlung von Geborgenheit Vermittlung von Aufmerksamkeit Signalisieren von Gesprächsbereitschaft Kleine sinnvolle Aktivitäten finden Biographische Aspekte berücksichtigen zu den Veranstaltungen bringen in die Beschäftigungstherapie integrieren 23 Pflegeplanung Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten Hat großes Schamgefühl Wohlgefühl Respektierung der Intimsphäre Kommt mit seiner Geschlechterrolle nicht zurrecht Neues Gefühl für die eigene Sexualität entwickeln Leidet unter Unterdrückung eigener Sexualität Neues Gefühl für die eigene Sexualität entwickeln Schamgefühl akzeptieren Pflege von gleichgeschlechtlichen Pflegepersonen durchführen lassen Tabuzonen beachten Bedürfnisse ernst nehmen Über Gefühle frei reden Geduld haben Sich Zeit nehmen helfen, eigene Sexualität zu erleben Bedürfnisse ernst nehmen Über Gefühle frei reden 24 Pflegeplanung Für eine sichere Umgebung sorgen Desorientiertheit Objektive Sicherheit Subjektives Gefühl der Sicherheit Eingeschränkte Sorge um Sicherheit Objektive Sicherheit Subjektives Gefühl der Sicherheit Gefahr der Eigengefährdung Schaffung einer gewohnten Umgebung Schaffen von Geborgenheit Gefahr der Fremdgefährdung Schaffung einer gewohnten Umgebung Vermeidung von Aggressionen Vermeidung von Affekthandlungen Kann sich nicht einer veränderten Umgebungstemperatur anpassen Herabkühlung und Erkältung verhindern Mangelndes Bewusstsein über wichtige Zusammenhänge Objektive Sicherheit Subjektives Gefühl der Sicherheit Weglauftendenz Reduzierung von Weglauftendenzen Schaffung einer gewohnten Umgebung Arbeitabläufe ordnungsgemäß durchführen über alle Verrichtungen aufklären Angst wegnehmen Beruhigen Arbeitabläufe ordnungsgemäß durchführen Hygienische Vorschriften beachten über alle Verrichtungen aufklären Angst wegnehmen Angst ernstnehmen Beruhigen Vermitteln von psychischer Sicherheit Beaufsichtigen In die Gemeinschaft integrieren gemütliche Atmosphäre schaffen regelmäßige Kontrollgänge regelmäßige und geduldige Ansprache Validationstechniken einsetzen Angepasste Kleidung angepasster Aufenthalt im Freien Kontrolle und Beaufsichtigung Arbeitabläufe ordnungsgemäß durchführen Hygienische Vorschriften beachten über alle Verrichtungen aufklären Vermitteln von psychischer Sicherheit Angst wegnehmen beruhigen Angehörige, Freunde, Bekannte miteinbeziehen Fotos und eigene Sachen herbringen lassen 25 Pflegeplanung Soziale Bereiche des Lebens sichern Macht sich Sorgen um die Zukunft Bildung einer Zukunftsperspektive Wohlgefühl Gefühl der Akzeptanz Fühlt sich einsam Wohlbefinden Gefühl der Einsamkeit abbauen Verlässt nie das eigene Zimmer In die Gemeinschaft integrieren Sagt jeden Morgen, dass er schnell ins Büro muss Emotionelle Bedürfnisse mit Bezug auf frühere Berufstätigkeit befriedigen Gesprächsbereitschaft signalisieren Förderung sozialer Kontakte Bezugspersonen festlegen Familiäre Situation berücksichtigen Kleine sinnvolle Aktivitäten finden Biographische Aspekte berücksichtigen zu den Veranstaltungen bringen Bezugspersonen beraten, unterrichten und miteinbeziehen Bezugspersonen um Hilfe bitten Bekannte und Freunde miteinbeziehen Bezugspersonen um Hilfe bitten Bekannte und Freunde auf dem früheren Arbeitskreis miteinbeziehen Auf keinen Fall mit der Realität konfrontieren! Validationsmethoden verwenden 26 Pflegeplanung Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen Hat Angst vor dem Tod Hat chronische Schmerzen Auseinandersetzung mit dem Tode Erleichterung der Lebenslage Schmerz lindern Schmerz integrieren Erleichterung der Lebenslage Hat vermindertes Selbstwertgefühl Selbstachtung wiederherstellen Ist despressiv Aufbau der Kommunikation Wohlgefühl Ist körperlich behindert Wohlgefühl Akzeptanz eigener Behinderung Ausgleich der Defizite Ist sehr unzufrieden mit der aktuellen Lebenslage Erhalten von bestehenden Beziehungen zur Außenwelt Vermeidung des Gefühls von Isolation und religiöse Vorstellungen ansprechen Lebensphilosophie ansprechen Kraftquellen erspüren Analgetika verabreichen Zuwendung und Geborgenheit geben Sinnvolle Beschäftigung Entspannung herbeiführen Selbsthass-Tendenzen erkennen (verbale Selbsterniedrigung, Selbstbeschuldigung, Selbstschädigung) Stärkung vom Selbstwertgefühl (Akzeptierende Grundhaltung, Fehler akzeptieren, Gefühle ansprechen, Validationstechniken einset Selbstwertgefühl fördern Sinnvolle Beschäftigung Kleine Aufgaben übertragen Kraftquellen erspüren Nicht kritisieren Erfolgserlebnisse vermitteln Loben Geduld haben Sich Zeit nehmen Aktivierende Pflege (Bewegungstherapie, Laufübungen), Einsatz von Hilfsmitteln ermöglichen, Unterstützung der Selbständigkeit Unterstützung der Aufrechterhaltung von gewohnten Beziehungen Unterstützung bei der Vermittlung neuer 27 Pflegeplanung Einsamkeit Kann eigene Behinderung nicht akzeptieren ein neues Persönlichkeitsgefühl entwickeln Integration der Behinderung Leidet unter Selbstlosigkeitsgefühl ein neues Persönlichkeitsgefühl entwickeln Gefühl der Sinnlosigkeit abbauen Liegt im Sterben Auseinandersetzung mit dem Tode Erleichterung der Lebenslage Macht sich sorgen um die Zukunft Bildung einer Zukunftsperspektive Wohlgefühl Gefühl der Akzeptanz Kontakte Schaffung von Möglichkeiten zur Entstehung neuer Kontakte und Beziehungen Vermitteln von Zugehörigkeit immer ernst nehmen Versuchen, sich in die Welt der behinderten Menschen einzufühlen Kleine sinnvolle Aktivitäten finden zu den Veranstaltungen bringen in die Beschäftigungstherapie integrieren Sterbebegleitung Beruhigendes Gespräch Liebevoller Umgang Wünsche erspüren und erfüllen Linderung der Schmerzen Zuwendung und Geborgenheit geben Gesprächsbereitschaft signalisieren Förderung sozialer Kontakte Bezugspersonen festlegen Familiäre Situation berücksichtigen 28 Pflegeplanung Behandlungspflege Braucht Medikamente, injiziert werden Hat akuten Harnwegsinfekt Verabreichung von Medikamenten Komplikationen vermeiden Genesung Hat Angina – Pectoris – Anfall Besserung herbeiführen Komplikationen vermeiden Hat Apallisches Syndrom Beziehung zur Realität aufbauen Wahrnehmung erweitern Hat chronische Herzinsuffizienz Atmung erleichtern Linderung der Beschwerden Wohlbefinden Hat chronische Niereninsuffizienz Diät einhalten Linderung der Beschwerden Wohlgefühl Unterstützung der Wundheilung Vorbeugung von Komplikationen Hat eine eitrige Wunde Hat eine saubere Wunde Unterstützung der Wundheilung Vorbeugung von Komplikationen Medikament injizieren Ärztliche Therapie unterstützen Genügend Flüssigkeit anbieten Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen Erste Hilfe leisten Oberkörper aufrichten Nitroglyzerin geben Bettruhe Arzt informieren Sinnen ansprechen Sinnen stimulieren Methoden der Basalen Stimulation anwenden Vitalzeichen kontrollieren Körperliche Anstrengungen vermeiden Oberkörperhochlagerung Für ausgewogene Ernährung sorgen Gewichtsreduktion anstreben Kochsalzzufuhr beschränken Flüssigkeitszufuhr bilanzieren Eiweiß- und kaliumarme Ernährung veranlassen vorgeschriebene Flüssigkeitsmenge einhalten Verbandwechsel Regeln der Asepsis beachten Wundreinigung nach ärztlichen Verordnung (Enzymatische, chemische, mechanische Wundreinigung) Verbandwechsel Regeln der Asepsis beachten 29 Pflegeplanung Hat einen Verweilkatheter Vorbeugung der Harnweginfektion Hat Ekzem Juckreiz beheben Entzündung ausheilen Hat Gicht Harnsäurekonzentration im Blut normalisieren Hat Hypertonie Blutdruck im Normbereich Wohlbefinden Hat Hypotonie Medikamenteneinnahme kontrollieren Salzarme Ernährung anstreben Gewichtsreduktion einführen Vitalzeichen kontrollieren Hat koronare Herzerkrankung Linderung der Beschwerden Wohlbefinden Angina-Pectoris-Anfall vorbeugen Förderung der Granulation (Befeuchten mit Ringerlösung, Hydrokolloidverband) Beobachtung auf Infektionszeichen (Brennen in der Harnröhre, Harndrang, Fieberanstieg, trüber Urin) Flüssigkeitszufuhr (mindestens 2,5 Liter!) Katheterwechsel Katheterpflege Regeln der Asepsis beachten Allergieauslösende Stoffe meiden Trockenes Ekzem mit fettenden Salben behandeln Nässendens Ekzem mit feuchten Umschlägen behandeln Kortisonhaltige Präparate nach ärztlicher Verordnung Purinarme Kost organisieren Reduktionskost organisieren auf schädigenden Einfluss von Alkohol hinweisen Medikamenteneinnahme kontrollieren Salzarme Ernährung anstreben Gewichtsreduktion einführen Vitalzeichen kontrollieren Zu regelmäßiger körperlicher Betätigung anhalten Durchblutungsfördernde Maßnahmen durchführen Salziges Essen anbieten Risikofaktoren bedenken Rauchverzicht anregen Bei Übergewicht Gewichtsreduktion anregen 30 Pflegeplanung Hat Mycose Pilzerkrankung heilen Linderung der Beschwerden Hat Osteoporose Beweglichkeit erhalten Sturz vorbeugen Hat periphere arterielle Verschlusskrankheit Verbesserte Durchblutung Linderung der Beschwerden Hat Phlebothrombose Genesung Hat Thrombose der oberflächlichen Venen Intakte Haut Linderung der Beschwerden Körperliche Anstrengungen vermeiden Aufregungen vermeiden Hygiene beachten Infizierte Areale gründlich waschen Antimykotika nach ärztlicher Verordnung Angemessene körperliche Betätigung anregen Für sichere Wege sorgen Rutschfeste Schuhe besorgen lassen Ausreichende Versorgung mit Kalzium Kalziumreiche Lebensmittel (Milch) bevorzugen Biene tief lagern Extremitäten warm halten Extremitäten vor Druck schützen Durchblutungsfördernde Übungen durchführen Zum Spaziergängen ermuntern Ruhigstellung der Extremitäten Strenge Bettruhe Bein hochlagern Venen Gerinnungshemmende Medikamente verabreichen komprimieren Das betroffene Bein hoch lagernd anleiten, nicht viel zu sitzen anleiten, viel zu laufen Beine wickeln Venösen Rückstrom unterstützen Venen durch elastische Binden komprimieren 31
