Datenblatt Vorsorgevollmachten
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Datenblatt Vorsorgevollmachten Termin am: Personendaten des Vollmachtgebers: Vollmachtgeber Geburtsname: Vollmachtgeber Name Vorname (alle Vornamen): geb. am geb. in: Straße, Wohnort Tel.-Nr. für Rückfragen Daten der Bevollmächtigten Person/en: Bevollmächtigter Geburtsname: Bevollmächtigter Name Vorname (alle Vornamen): geb. am geb. in: Straße, Wohnort Bevollmächtigter Bevollmächtigter Geburtsname: Name Vorname (alle Vornamen): geb. am geb. in: Straße, Wohnort Bausteine der Vorsorgevollmacht: Vorsorgevollmacht in rechtlichen Belangen: Ja in persönlichen und gesundheitlichen Belangen: Betreuungsverfügung: Ja Nein Organentnahme: Ja Nein Patientenverfügung: Ja Nein Nein Ja Informationsbroschüren auch im Internet unter: www.bmj.de Beilage: Mustervordruck Vorsorgevollmacht Nein Notariat Klettgau ___________________________________________ Öffentliche Urkunde Verhandelt zu Klettgau-Grießen im Amtszimmer des Notariats am (Errichtungsdatum in Worten) - (Errichtungsdatum) vor dem Notariat Klettgau Gegenwärtig: Justizrat Ulrich M ö c k e l als Notar Es sind erschienen: -BeteiligtendatenAus der Unterhaltung und dem persönlichen Eindruck gelangte der Notar zu der Überzeugung, dass Bedenken gegen die Geschäftsfähigkeit von (den Erschienenen) nicht bestehen. Zur Beurkundung erklären die Erschienenen folgende Vorsorgevollmacht Wir erteilen hierdurch widerruflich Vollmacht an uns gegenseitig und an - im folgenden wird jeder Bevollmächtigte “der Bevollmächtigte“ genannt jeweils einzeln uns in den nachstehend aufgeführten Bereichen umfassend zu vertreten. Vertretung bei Rechtsgeschäften Der Bevollmächtigte ist berechtigt, uns bei allen Rechtsgeschäften und Rechtshandlungen umfassend zu vertreten. Er soll berechtigt sein, uns bei allen Rechtsgeschäften und Rechtshandlungen gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten, die von uns oder uns gegenüber vorgenommen werden können und bei denen Vertretung rechtlich zulässig ist. In Vermögensangelegenheiten soll die Vollmacht insbesondere das Recht umfassen, Verträge aller Art abzuschließen, aufzuheben, anzufechten oder zu kündigen; über Vermögensgegenstände jeder Art einschließlich Grundbesitz und sonstiges in öffentlichen Registern vorgetragenes Vermögen zu verfügen; Zahlungen und Wertgegenstände anzunehmen oder Zahlungen vorzunehmen Verbindlichkeiten einzugehen und Sicherheiten zu leisten, auch in einem Verbraucherdarlehensvertrag und durch Bestellung von Grundpfandrechten und Unterwerfung unter die sofortige Zwangsvollstreckung; jeden von uns gegenüber Gerichten, Behörden und öffentliche Stellen, RentenKranken- und Pflegeversicherungsträgern, Versicherungen und Kreditinstituten zu vertreten sowie Verfahrens- und Prozesshandlungen aller Art für uns vorzunehmen. Die Vollmacht tritt erst in Kraft und gilt nur solange, wie der Bevollmächtigte eine namentlich ihm ausgestellte Ausfertigung dieser Urkunde besitzt. Wir, (Vollmachtgeber), sind von den Beschränkungen des § 181 BGB allgemein befreit. (die Bevollmächtigten) sind nur insoweit befreit, als sie berechtigt sind, uns beide gleichzeitig gegenüber Dritten zu vertreten. Der Bevollmächtigte kann im Einzelfall Untervollmacht und auch bei der Untervollmacht Befreiung von den Beschränkungen des § 181 BGB erteilen, soweit er befreit ist.. Wir, (Vollmachtgeber) können unbegrenzt Schenkungen vornehmen, (die Bevollmächtigten) nur insoweit, als sie einem Pfleger oder Betreuer gestattet sind. Vollmacht in persönlichen Angelegenheiten und Gesundheitsfragen: Die Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten auch, jeden von uns in allen persönlichen Entscheidungen über das Wohlergehen zu vertreten und im Sinne der §§ 1896 ff. BGB zu betreuen, also insbesondere auch in der Zeit, in der wir ggf. betreuungsbedürftig sind. Die Ermächtigung erfasst insbesondere: die Bestimmung des Aufenthalts; die Entscheidung über eine Aufnahme in ein Alters- oder Pflegeheim, die Entscheidung über eine Unterbringung und unterbringungsähnliche Maßnahmen. Der Bevollmächtigte darf auch in freiheitsbeschränkende Maßnahmen durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente und auf andere Weise sowie in ärztliche Zwangsmaßnahmen nach den maßgeblichen Vorschriften des Betreuungsrechts einwilligen. Die Vollmacht umfasst schließlich auch die Gesundheitsfürsorge einschließlich Entscheidungen über ärztliche Heilbehandlungen, Untersuchungen des Gesundheitszustandes, andere ärztliche Eingriffe und Operationen auch bei Lebensgefahrrisiken. Dies umfasst auch die Entscheidung über die Anwendung neuer, auch noch nicht zugelassener Medikamente und Heilmittel, wenn diese von den uns behandelnden Ärzten vorgeschlagen werden und die Entscheidung darüber, ob bei schweren Beeinträchtigungen unseres Gesundheitszustands mit aussichtsloser Prognose lebenserhaltende oder lebensverlängernde Maßnahmen vorgenommen oder fortgesetzt werden sollen. Der Bevollmächtigte darf also auch für eine Untersuchung die Einwilligung versagen oder eine Einwilligung in eine Untersuchung widerrufen, obwohl diese medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr eines schweren gesundheitlichen Schadens oder Todes besteht. (§1904 Abs. 5 Satz 2 BGB). für uns Post entgegenzunehmen, zu öffnen und anzuhalten sowie über Fernmeldeverkehr zu entscheiden, das Recht zu kontrollieren, ob wir in der Einrichtung, in der wir untergebracht sind, eine angemessene ärztliche und pflegerische Betreuung erhalten, im Falle unseres Todes alle Regelungen über die Bestattung sowie die Pflege unseres Grabes zu treffen. Der Notar wies darauf hin, dass unter Umständen die Entscheidungen des Bevollmächtigten der Genehmigung des Betreuungsgerichts bedürfen. Die Erteilung von Untervollmacht in dem genannten Bereich der persönlichen Angelegenheiten und Gesundheitsfragen wird nicht gestattet. Entbindung der Ärzte von der Schweigepflicht Wir entbinden die behandelnden Ärzte gegenüber dem Bevollmächtigten von ihrer Schweigepflicht. Die Ärzte sind verpflichtet, dem Bevollmächtigten auf dessen Anforderung jede gewünschte Auskunft über unsere Erkrankung zu geben und Einsicht in die Krankenunterlagen zu gewähren. Betreuungsverfügung Sollte aus zwingenden gesetzlichen Gründen trotz der vorstehend erklärten Vorsorgevollmacht die Bestellung eines Betreuers unvermeidbar sein, so schlagen wir gemäß § 1897 Abs. 4 BGB jeden der vorstehend Bevollmächtigten zum Betreuer vor. Patientenverfügung Wir erklären hiermit, nachdem wir uns über die medizinische Situation und rechtliche Bedeutung einer solchen Erklärung ausführlich informiert haben, dass wir im Falle irreversibler Bewusstlosigkeit, wahrscheinlicher schwerer Dauerschädigung des Gehirns oder des dauernden Ausfalls lebenswichtiger Funktionen unseres Körpers oder bei ungünstiger Prognose hinsichtlich unserer Erkrankung mit einer Intensivtherapie, Reanimation, künstliche Wasser- und Nahrungszufuhr, Sauerstoffzufuhr, künstliche Beatmung, Medikation, Bluttransfusion und Dialyse nicht einverstanden sind. Für den Fall, dass durch eine solche ärztliche Maßnahme nicht mehr erreicht werden kann als eine Verlängerung des Leidens, verweigern wir hiermit ausdrücklich unsere Zustimmung zu irgendwie derartigen ärztlichen Eingriffen, zumal wenn sie mit erheblichen Schmerzen verbunden sind. Sollten Diagnose und Prognose von mindestens zwei Fachärzten -ungeachtet der Möglichkeit einer Fehldiagnose- ergeben, dass unsere Krankheit zum Tode führen und uns nach aller Voraussicht große Schmerzen bereiten wird, so wünschen wir keine weiteren diagnostischen Eingriffe und keine Verlängerung unseres Lebens mit den Mitteln der Intensivtherapie oder den oben genannten Maßnahmen. Sollten wir eine Hirnverletzung oder eine Gehirnerkrankung haben, durch die unsere normalen geistigen Funktionen schwerwiegend und irreparabel geschädigt worden sind, so bitten wir um Einstellung der Therapie, sobald durch mindestens zwei Fachärzte festgestellt wird, dass wir künftig nicht mehr in der Lage sein werden, ein menschenwürdiges Dasein zu führen. Vorstehende Erklärungen stellen keinen allgemeinen Verzicht auf die uns vertraglich zustehende ärztliche Behandlung dar. Sie beschränken sie vielmehr auf unsere Einwilligung in die ärztliche Heilbehandlung, die auf eine Linderung von Leiden und Beschwerden ausgerichtet ist für den Fall, dass ein Hinausschieben des Todes für uns nur noch eine Verlängerung des Leidens bedeuten würde und dass das Grundleiden mit ungünstiger Prognose einen nicht mehr aufhaltbaren und nicht mehr umkehrbaren Verlauf genommen hat. Wenn wir die Ärzte bitten, das Recht auf einen uns gemäßen Tod zu achten, so heißt das nicht, dass wir damit die ärztliche Hilfe und Behandlung in der Form ausreichender Medikation und Leidensminderung ablehnen. Vielmehr setzen wir unser Vertrauen in eine vom Arzt anzuordnende schmerzlindernde Medikation, auch wenn sie zur Bewusstseinsauschaltung oder wegen ihrer -vom Arzt nicht beabsichtigten- Nebenwirkungen zu einem früheren Ableben führen sollten. Wir bitten um seelsorgerlichen Beistand. Maßnahmen aktiver Sterbehilfe lehnen wir ab. Wir unterschreiben diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck unseres Selbstbestimmungsrechtes. Wir wünschen nicht, dass uns in der akuten Situation eine Änderung unseres hiermit bekundeten Willens unterstellt wird. Sollten wir unsere Meinung ändern, werden wir dafür sorgen, dass unser geänderter Wille erkennbar zum Ausdruck kommt. Dagegen wünschen wir, dass uns künstlich Flüssigkeit zugeführt wird, soweit Anzeichen von Durstgefühl bei uns sichtbar werden, um den nach ärztlichen Erkenntnissen notwendigen Flüssigkeitsspiegel im Körper aufrecht zu erhalten. Wir wünschen weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen; eine damit eventuell verbundene Lebensverkürzung nehmen wir in Kauf. Wir bitten, dieses Dokument in Kopie zu den Krankenakten zu nehmen und im Krankenblatt einen entsprechenden Vermerk anzubringen. Für den Fall, dass wir in einem Alten- oder Pflegeheim leben, verlangen wir, dass diese Erklärung vom Träger des Heims beachtet und im Falle einer notwendig werdenden Einweisung ins Krankenhaus mitgegeben wird. Organentnahme Mit jeglicher Organentnahme nach dem Tod sind wir nicht einverstanden. Wir gestatten dies nicht. Allgemeines Die Vollmacht tritt erst in Kraft und gilt nur solange, wie der Bevollmächtigte eine namentlich ihm ausgestellte Ausfertigung dieser Urkunde besitzt. Die Vollmacht und das ihr zugrundeliegende Rechtsverhältnis (Grundverhältnis) bleiben gültig, wenn wir nicht mehr leben oder wenn wir geschäftsunfähig werden sollten. Wir erteilen diese Vollmacht gerade als Vorsorge für einen solchen Fall, um die Bestellung eines Betreuers zu vermeiden. Das Grundverhältnis richtet sich nach den Auftragsvorschriften. Die Vollmacht ist in ihrem Bestand aber unabhängig von den Rechtsverhältnissen, die zwischen uns und dem Bevollmächtigten bestehen. Wir wissen, dass wir diese Vollmacht ganz oder teilweise jederzeit widerrufen können und dass dieser Widerruf unmittelbar den Bevollmächtigten gegenüber zu erklären ist. Im Falle eines Widerrufs werden wir hiervon auch das die Urschrift dieser Urkunde verwahrende Notariat schriftlich in Kenntnis setzen. Schluss Beantragt werden: je eine Ausfertigung für die Bevollmächtigten zu senden an die Vollmachtgeber, diese werden selbst aushändigen eine Ablichtung für die Vollmachtgeber Der Bevollmächtigte kann sich bis zum Eingang eines Widerrufs beim Notariat Klettgau jederzeit Ausfertigung dieser Vollmacht erteilen lassen. Der Notar hat eingehend über Risiken, die mit einer so weitgehenden Vollmacht verbunden sind, informiert. Er belehrte über die wesentlichen Bestimmungen des Betreuungsgesetzes, insbesondere über die §§ 1904 ff. BGB (ärztliche Maßnahmen, Unterbringung, Aufgabe der Mietwohnung). Den Wert der Vollmacht schätzen wir auf (Geschäftswert) €. Die Erfassung dieser Urkunde einschließlich der in ihr enthaltenen personenbezogenen Daten im Zentralen Register der Bundesnotarkammer für Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen wird gewünscht. Vom Notar vorgelesen, von den Erschienenen genehmigt und wie folgt unterschrieben
