Informationsschrift

Information
zur
operativer Beinverlängerung mit dem voll implantierbaren
Distraktionsmarknagel (Fitbone®)
am
Zentrum für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie München
ZEM - Germany
Prof. Dr. Dr. med. R. Baumgart
Grundlagen – wie fing es an?
Erste Beobachtungen, dass Längenwachstum auch noch im Erwachsenenalter möglich
ist, gehen bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück und sind unter dem Begriff Kallusdistraktion bekannt geworden. Die heutige Bedeutung dieser Behandlungsmethode ist
einem Mann zu verdanken, der fernab aller modernen Medizinzentren über Jahrzehnte
seine ganze Kraft in seine wissenschaftliche und klinische Arbeit mit dieser Thematik
steckte. In Kurgan/Sibirien wirkte Gavril Ilizarov (1921–1992) an seinem Lebenswerk, der
klinischen Etablierung der Kallusdistraktion. Erst durch die Öffnung des Ostens wurden
einzelne Behandlungsverläufe bekannt, die zunächst Skepsis, dann jedoch Aufsehen
erregten. Arme und Beine von dünnen Drähten durchbohrt, in Ringen um die Extremität
verspannt, durch viele Spindeln, Gelenke und Stangen miteinander verbunden, waren
die Apparate, mit denen Ilizarov selbst extremste Fehlstellungen, wie sie bei uns heute
kaum noch vorstellbar sind, perfekt korrigierte. Kurze Beine wurden lang, krumme Extremitäten wurden gerade, und das alles ohne Fremdknochen, mit einfachsten technischen
Mitteln, ohne aufwendige hochsterile Operationstrakte.
Ähnlich wie beim kindlichen Skelett, wo das Längenwachstum in den Wachstumsfugen
lokalisiert ist, kann auch umgekehrt durch kontrollierten Zug am durchtrennten Knochen
eine Art künstliche Wachstumsfuge erzeugt werden, die biologisch die gleichen Vorgänge der Knochenneubildung erkennen lässt. Der Verlängerung sind zunächst keine Grenzen gesetzt, weder von Seiten des Knochengewebes, noch von Seiten der Weichteile.
Solange der Zug im richtigen Maße, meist mit ca. 1mm/Tag aufrechterhalten bleibt, wird
neuer Knochen angelegt und alle anderen Weichteilstrukturen wie Muskeln, Blutgefäße
und auch Nerven wachsen mit. Verlängerungen an Ober- und Unterschenkeln von jeweils 10cm und mehr sind also prinzipiell machbar. Bei unverhältnismäßiger Ausreizung
sind es allerdings die weniger dehnbaren Strukturen wie Bänder und Sehnen, die zu
©Baumgart, 07/2009
Verschiebungen und Versteifungen in den angrenzenden Gelenken führen können. Insbesondere bei großen Verlängerungsstrecken werden auch die erheblichen Nachteile
der Ringfixateure, mit denen Ilizarov seine Erfolge erzielte, für die Patienten spürbar. An
den Eintrittsstellen der Metalldrähte kommt es durch Längsverziehungen zu permanenten Weichteilirritationen, die die Behandlung schmerzhaft und unerträglich machen können. Besonders am Oberschenkel besteht ein erhebliches Infektionsrisiko, was eine wiederholte operative Neuplatzierung der Drähte erforderlich machen kann und zu unschöner Narbenbildung führt. Nach Abschluss der Verlängerung ist der neue Knochen zwar
angelegt, aber noch nicht stabil ausgebildet. Die Reifung des neuen Knochens dauert
noch mal die zwei- bis dreifache Verlängerungszeit. Bei einer Knochenverlängerung von
5cm bedeutet dies ca. 50 Tage Verlängerung und ca. 100-150 Tage Konsolidierung, also
mindestens ½ Jahr Fixateurtragezeit.
Neuere Entwicklungen von einseitig am Bein angebrachten Fixateuren aus Leichtmetall
bringen hinsichtlich des Komforts eine Verbesserung, die Nachteile der lang dauernden
externen Fixation bleiben jedoch.
In München wurde 1988 ein Forschungsprojekt mit der Zielsetzung gestartet, die außerordentlichen Vorteile der Kallusdistraktion zu nutzen, ohne die Nachteile der externen
Fixateure in Kauf nehmen zu müssen. Das Ergebnis war der weltweit erste voll implantierbare, programmierbare, elektromotorische Distraktionsmarknagel, der inzwischen zu
einem zuverlässigen Implantat weiterentwickelt wurde und jetzt in Deutschland unter dem
Namen Fitbone® an dem Zentrum für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie München zur Beinverlängerung eingesetzt wird.
Wie funktioniert der voll implantierbare Distraktionsmarknagel Fitbone®?
Konventionelle Marknägel aus Stahl oder Titan werden in der Knochenbruchbehandlung
schon über 50 Jahre an Ober- und Unterschenkel erfolgreich eingesetzt. Die Münchner
Neuentwicklung basiert ebenfalls auf einem Marknagel, dieser ist aber in seinem Inneren
mit einem vollständig eingekapselten, elektromotorischen Antrieb ausgestattet, der von
außen mit Energie versorgt wird. Die entscheidende Besonderheit liegt nun darin, dass
die Energieübertragung durch Auflage eines Senders durch die Haut erfolgt. Es ist also
keine Kabelverbindung erforderlich, die Haut ist vollkommen geschlossen. Über einen
©Baumgart, 07/2009
Mikrocomputer wird die Einschaltzeit des Antriebes ermittelt und die Energie je nach Einstellung tagsüber oder auch nachts eingekoppelt. Der eingebaute Antrieb entwickelt erhebliche Kräfte und zieht den Knochen gleichmäßig in vielen kleinen Schritten auseinander, was für eine gute Knochenneubildung besonders wichtig ist. Da die Haut vollständig
geschlossen ist, entfällt der permanente Weichteilreiz und die Gefahr einer Infektion ist
minimiert. Darüber hinaus gibt es aber noch eine Reihe weiterer Vorteile. Der Dehnungsvorgang selbst ist völlig schmerzlos und wird von dem Patienten nicht wahrgenommen.
Lediglich die Anspannung der Weichteile und der Druck auf die Gelenke können bei größeren Verlängerungsstrecken schmerzhaft werden und erfordern eine intensive Krankengymnastik. Wesentlich günstiger ist auch das kosmetische Ergebnis, da die längste
Narbe nur ca. 2cm lang ist. Darüber hinaus sind für die Knochendurchtrennung und
Schraubenplatzierungen nur Minischnitte von 5mm Länge erforderlich, die kaum Narben
hinterlassen, da sie gleich wieder verschlossen werden und nicht wie bei externen Fixateuren einem dauerhaften Reiz ausgesetzt sind. Der Patient kann normale Kleidung tragen, baden und duschen und das operierte Bein unter Zuhilfenahme von Gehstöcken mit
20kg belasten. Vielfach ist es auch möglich, noch während der Behandlung bereits wieder der normalen Tätigkeit nachzugehen und ein KFZ mit Automatikgetriebe zu führen,
sofern das linke Bein betroffen ist.
Was kann der voll implantierbare Distraktionsmarknagel Fitbone®?
Zu Beginn der Entwicklung waren nur Verlängerungen des Oberschenkels bis 60mm
möglich, was bereits einen erheblichen Fortschritt bedeutete, da gerade hier die externen
Fixateure besonders nachteilig sind. Inzwischen sind durch Weiterentwicklungen Oberschenkelverlängerungen bis 85mm und Unterschenkelverlängerungen bis 65mm durchführbar. Darüber hinausgehende Verlängerungen erfordern einen operativen Zwischenschritt. Wichtig ist, dass auch Fehlstellungen (0- und X-Bein) sowie Drehfehler mit der
gleichen Operation vollständig korrigiert werden können, was derzeit mit keinem anderen
Implantat in gleicher Weise möglich ist. Sogar langstreckige Knochendefekte am Oberschenkel, z.B. nach Unfällen oder Knochentumoren sind mit dem Fitbone-Implantat und
somit ohne Fixateur behandelbar.
Wenn sowohl Ober- als auch Unterschenkelverlängerungen durchgeführt werden sollen,
wird in der Regel jeweils ein voll implantierbarer Distraktionsmarknagel in den Ober- und
©Baumgart, 07/2009
ein weiterer Distraktionsmarknagel in den Unterschenkel platziert. Beide Implantate können über einen einzigen kleinen Hautschnitt unterhalb der Kniescheibe eingebracht werden, der parallel zu den Hautfalten später fast unsichtbar verheilt. Da die Verlängerung
sowohl am Ober- als auch am Unterschenkel jeweils mit 1mm/Tag abläuft, kann so das
gesamte Bein mit 2mm/Tag verlängert werden, was zu einer wesentlichen Verkürzung
der Gesamtbehandlungszeit führt.
Wann wird der voll implantierbare Distraktionsmarknagel Fitbone® eingesetzt?
Indikationen bestehen bei Beinverkürzungen von mehr als 2cm mit und ohne Abweichung der Achse und der Torsion. Häufig ist die Ursache nicht bekannt, das Bein ist einfach im Wachstum zurück geblieben. Andere Fehlbildungen, z.B. an den Füßen können
zusätzlich vorliegen. Beinverkürzungen sind aber auch häufig Folge einer Unfallverletzung und können auch dann mit anderen Fehlstellungen kombiniert vorliegen.
Auch bei langstreckigen Knochendefekten, sei es als Unfallfolge oder nach der Entfernung von Knochentumoren kann der voll implantierbare Distraktionsmarknagel Fitbone®
eingesetzt werden. Ohne externe Fixation lässt sich mit diesem Implantat in dem Defekt
neues, körpereigenes Knochengewebe züchten, wodurch sich für die meist jungen Patienten völlig neue Perspektiven ergeben.
Bei krankhaft bedingtem Kleinwuchs (z.B. Achondroplasie oder Silver-Russell-Syndrom)
kann ebenfalls eine medizinische Indikation zur Beinverlängerung bestehen, wenn erhebliche Funktionseinschränkungen vorliegen. Da meist beide Ober- und Unterschenkel verlängert und häufig auch begradigt werden müssen, ist der Aufwand jedoch bedeutend
größer als bei einer einseitigen Verlängerung.
Auch bei Menschen, die sich lediglich zu klein fühlen und bei denen keine krankhaften
Veränderungen bestehen, kann eine beidseitige Verlängerung der Beine vorgenommen
werden, die Kosten für die gesamte Behandlung sind aber selbst zu tragen. In jedem Fall
sollte man zunächst alle Möglichkeiten und Hilfestellungen ausschöpfen, um mit diesem
Problem fertig zu werden. Niemals sollte man vergessen, dass alle Operationen zur
Beinverlängerung eingreifende Maßnahmen sind, die trotz aller Fortschritte mit einem
Restrisiko behaftet bleiben. Eine kompetente Beratung durch einen Psychologen oder
©Baumgart, 07/2009
einen Psychiater ist deshalb in diesen Fällen immer der erste Schritt. Falls dennoch der
einzige Ausweg in der operativen Beinverlängerung gesehen wird, bietet der voll implantierbare Distraktionsmarknagel Fitbone® wesentlich mehr Behandlungssicherheit und
Komfort für den Patienten als alle anderen Implantate.
Ablauf der Behandlung
Vor jeder operativen Durchtrennung eines Knochens ist eine exakte Analyse der Beingeometrie erforderlich. Diese wird an dem Zentrum für korrigierende und rekonstruktive
Extremitätenchirurgie München von erfahrenen Spezialisten durchgeführt. Anhand von
Ganzbeinaufnahmen erfolgt ein ausführliches Beratungsgespräch, um dem Patienten
das Untersuchungsergebnis zu erklären und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Ziel ist es immer, die Beingeometrie optimal, d.h. hinsichtlich Länge,
Achse und Drehung wiederherzustellen. Dies ist besonders wichtig, da nicht alle Implantate, die klinisch Anwendung finden, in der Lage sind, tatsächlich eine vollständige Korrektur durchzuführen. Hier kommt es auch wesentlich auf die richtige Operationstechnik
an.
Nach einer schriftlichen Behandlungsempfehlung hat der Patient ausreichend Zeit sich
mit seinen Angehörigen zu beraten und dann mit unserem Sekretariat einen Operationstermin zu vereinbaren. Die Wartezeiten liegen bei 3-6 Monaten. Etwa 6 Wochen vor dem
geplanten Termin findet ein zweites ambulantes Gespräch statt, bei dem Gelegenheit
besteht, nochmals alle offenen Fragen direkt mit dem Operateur zu klären. Es wird empfohlen die Fragen aufzuschreiben. Zu diesem Gespräch sollte auch eine schriftliche Kostenübernahme der Krankenkasse vorliegen, was aber in der Regel kein Problem darstellt. Aufgrund blutsparender Operationstechniken muss nicht mit Bluttransfusionen gerechnet werden und die Spende von Eigenblut ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.
Am Vortag der Operation erfolgt die stationäre Aufnahme in unserer Partnerklinik, dem
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder im Münchner Westen. In ruhiger Lage unmittelbar am Nymphenburger Schloß erwartet Sie ein gastfreundliches Ambiente mit hervorragender Pflege. Neue Operationssäle mit modernster Ausstattung und bei Bedarf auch
eine Intensivstation stehen zur Verfügung. Besucherparkplätze sind vorhanden und bei
der Hotelsuche für die Angehörigen sind wir gerne behilflich.
©Baumgart, 07/2009
Der Eingriff findet unter Vollnarkose statt und dauert je nach Schwierigkeitsgrad der
Fehlstellungen mehrere Stunden. Die Überwachung auf der Intensivstation für die erste
Nacht ist allerdings eher die Ausnahme. Bereits am ersten Tag nach der Operation steht
der Patient mit Hilfe auf. Die ersten Schritte erfolgen gleich mit Teilbelastung unter Verwendung von Gehstöcken. Eine Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgt je
nach Wohlbefinden zwischen dem 6. und 10. Tag.
Der eigentliche Verlängerungsvorgang wird am 5. Tag nach der Operation, noch während des stationären Aufenthaltes begonnen. Der Patient wird genau in den Gebrauch
des sehr einfach zu bedienenden externen Mikrocomputers eingewiesen und kann
selbstständig zuhause die eigentliche Verlängerung durchführen. Von allen voll implantierbaren Distraktionsmarknägeln ist nur das computergesteuerte motorisierte Fitbone®System zuverlässig und reproduzierbar steuerbar. Da die richtige Verlängerungsgeschwindigkeit individuell sehr unterschiedlich sein kann und sowohl der Bewegungsumfang als auch das klinische Erscheinungsbild des Beines ärztlich beurteilt werden müssen, sind wöchentliche ambulante Kontrollen in München erforderlich. Nur so ist eine sichere Behandlung gewährleistet. In einem Röntgenbild kann der Distraktionsverlauf und
die Knochenneubildung kontrolliert werden, Besonderheiten des jeweiligen Behandlungsabschnittes werden besprochen. Wichtig ist die konsequente Krankengymnastik,
die mindestens 3-mal wöchentlich von zuhause aus unter kompetenter Anleitung, ergänzt durch eigene Übungen, erfolgen sollte, um durch Dehnung der Weichteile eine gute Funktion zu erhalten.
Bei beidseitiger Verlängerung sind verschiedene Vorgehensweisen möglich. Um Zeit zu
sparen wird meist eine überlappende Behandlung beider Seiten gewünscht. Nach der
ersten Operation an Ober- und Unterschenkel einer Seite folgt im Abstand von 4 – 6 Wochen die andere Seite. Dem Zeitgewinn und der effektiven Möglichkeit der gleichzeitigen
Krankengymnastik beider Beine bei der beidseitigen Beinverlängerung steht als Nachteil
gegenüber, dass man zumindest für einen Teil der Behandlung auf einen Rollstuhl angewiesen ist, da bis zur Knochenverfestigung kein Bein voll belastbar ist.
©Baumgart, 07/2009
Gegen Ende der Verlängerungsphase werden durch eine spezielle Röntgenaufnahme
die Beinlängen nochmals exakt vermessen, da jetzt noch verbliebene Differenzen problemlos ausgeglichen werden können.
Komplikationsmöglichkeiten
Jede Beinverlängerung im Erwachsenenalter ist mit einer operativen Durchtrennung des
Knochens und einer nachfolgenden Stabilisierung und Distraktion verbunden. In sehr
seltenen Fällen können auch Komplikationen auftreten. Risiken allgemeiner Art sind
Nachblutungen, Gefäß- Nervenverletzungen, Funktionsstörungen, Wundheilungsstörungen und Thrombosen. Bei jeder Art der Marknagelung besteht zudem das erhöhte Risiko
einer Lungenembolie. Obwohl das Risiko einer Infektion im Verlauf einer Verlängerungsbehandlung mit externem Fixateur deutlich höher ist, kann es, so wie nach jeder Operation, auch bei der Implantation eines Distraktionsmarknagels zu einer Infektion, auch des
Knochens kommen. Unter Umständen muss dann der Knochen zumindest vorübergehend von außen stabilisiert werden. Bei Patienten, bei denen nicht bereits vorher schon
einmal eine Infektion im Knochen war, sind derartiger Fälle in München bei über 600 Implantationen bisher allerdings nur zweimal eingetreten. Wichtig ist zu berücksichtigen,
dass das Komplikationsrisiko steigt, je mehr Knochen durchtrennt und verlängert werden.
Die individuelle Problematik ist ebenfalls Gegenstand des ausführlichen Gesprächs mit
dem Operateur.
Behandlungskosten
Liegen Beinlängendifferenzen oder Fehlstellungen vor, werden die Kosten in der Regel
von den Krankenkassen übernommen. Je nach Versicherung muss unter Umständen
dies im Einzelfall abgeklärt werden. Auch bei kleinwüchsigen Menschen, bei denen der
Kleinwuchs krankheitsbedingt ist, werden dien Kosten vielfach übernommen, in diesen
Fällen muss aber eine zusätzliche Beurteilung durch einen Internisten und einen Psychiater eingeholt werden. Bei Menschen, die sich zu klein fühlen, auch wenn sie einem erheblichen Leidensdruck ausgesetzt sind und diesbezüglich fachärztliche Gutachten vorlegen, ist eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht zu erwarten. Meist bleibt
nur die Möglichkeit, die Behandlungskosten selbst zu tragen und hier hat die moderne
Technik, wie auch in anderen Bereichen ihren Preis. Der Hauptanteil der Behandlungs-
©Baumgart, 07/2009
kosten entfällt auf die Implantate mit einem Stückpreis von ca. 12.000 Euro. Die Gesamtbehandlungskosten für die Verlängerung von beiden Ober- oder beiden Unterschenkeln liegen zwischen 60 und 100.000 Euro. Die Verlängerung von beiden Oberund beiden Unterschenkeln liegt zwischen 120 und 160.000 Euro. In diesen Kosten sind
alle Krankenhauskosten, die Implantate, alle ärztlichen Honorare sowohl für die Implantation, den ambulanten Distraktionsverlauf als auch für die zwingend notwendige Entfernung der Implantate nach etwa 1-2 Jahren enthalten. Die Kostenangaben dienen jedoch
nur zur Orientierung und gelten natürlich nur für einen komplikationslosen Verlauf. Nicht
erfasst sind die Mehrwertssteuer, der berufliche Ausfall und sonstige Kosten, die nicht
unmittelbar mit der Behandlung in Zusammenhang stehen.
Zusammenfassung:
Der voll implantierbare Distraktionsmarknagel Fitbone® ist eine Neuentwicklung aus
München, die dazu geführt hat, dass die operative Beinverlängerung wesentlich risikoärmer, komfortabler und kosmetisch vorteilhafter geworden ist. Diese Informationsschrift
kann nur Grundlagen vermitteln, niemals aber ein persönliches Gespräch ersetzen. Nutzen Sie die Möglichkeit einer individuellen Beratung in unserem für Deutschland einzigartigen Zentrum im Herzen von München.
© Baumgart 07/2009
©Baumgart, 07/2009