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Notfallberichte Gastroenteritis Schnittverletzung Obstipation kind Undislozierte proximale Os Metatarsale-IV-Fraktur Fuss links Contusio capitis mit Penetrierender RQW Kinn Thoraxkontusion Leichte traumatische Hirnverletzung Vd. a. Fremdkörper Auge rechts OSG-Distorsion links Spiess subungual Grosszehe link Ossärer Aussriss Strecksehne DIG III rechts mit Subluxation des Nagels Handgelenkskontusion links vom 07.12.2011 Nitrit negativer Harnwegsinfekt 05.12.11 Kniekontusion Nephrolithiasis Muskelzerrung serratus anterior Kontusion handgelenk Unklare abdominalschmerzen Nichtdislozierte Basisfraktur Metatarsale V Fuss links Kleiner osteoligamentärer Ausriss oberhalb des Talus Chronische paranoide Schizophrenie Achillessehnenruptur links vom xx.xx.xxxx Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur mit BWS-Kontusion Schädelprellung und Kehlkopfkontusion Diagnose Gastroenteritis Therapie Analgesie. Anamnese Selbstzuweisung. Die Patientin berichtet, dass sie seit dem xx.xx.xxxx Erbrechen und Durchfall habe. Seit dem Morgen des xx.xx.xxxx klagt sie zudem über stechende Unterbauchschmerzen mit maximaler Intensität im rechten Unterbauch. St.n. 2-maliger Abortio, letztmals einen Monat vor Vorstellung. Keine abdominalen Voroperationen. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Abdomen: Weiche Bauchdecke. Druckdolenz über allen 4 Quadranten. Loslasschmerz rechts ipsilateral, links nach kontralaterale projezierend. Keine Resistenz. Keine Organomegalie. Quatschende Darngeräusche über allen 4 Quadranten. Nierenlogen bds. druckdolent. Befunde Abdomen-Sonographie vom 27.04.2009: Appendix nicht einsehbar, keine indirekten Zeichen für freie Flüssigkeit, Ovarien bds. unauffällig, Gallenblase klein, kein Murphysign Labor vom 27.04.2009: CRP 6, Hb 11.6, Lc 16.11, Q 91 Arbeitsunfähigkeit 100 % ab 27.04.2009 bis 29.04.2009 Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Buscopan; Drag 10 mg (Butylscopolamin HBr) max. 8/Tag Dafalgan; Tabl 500 mg (Paracetamol) Bei Bedarf Morge Rep. Mittag n * ja 1 1 ja 2 2 Abend Nacht 1 1 2 2 * Rep. = repetieren Procedere Bedarfsanalgesie. Bei Beschwerdeprogredienz bitten wir um die erneute Vorstellung zur erneuten sonographischen und laborchemischen Kontrolle. Diagnose Schnittverletzung dorsal des PIP-Gelenk Dig IV Hand links vom 08.12.2011m/b: - Teildurchtrennung Strecksehne 20% Oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links Therapie Wundversorgung/Sehenreadaptation in Leitungsanästhesie, Impfung, Analgesie, Antibiotikatherapie Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Herr x hat sich heute mit einer Tischfräse in den Dig. IV der linken Hand geschnitten, kleinste zusätzliche, oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links. Eintrittsbefunde Lokalstatus Dig IV: Ca. 5 cm lange SV dorsal über PIP Hand links, ungestörte pDMS mit intakter 2Punkt-Diskrimination. Intakte Streckfunktion im PIP und DIP, oberflächliche Arosion der Strecksehne. Oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links, nur Kutis abgeschoben auf 3x5mm. Arbeitsunfähigkeit 100 % ab 08.12.2011 bis 18.12.2011 Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Brufen 600mg im Verlauf reduzieren Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 Abend Nacht 1 0 * Rep. = repetieren Procedere 1. VW am 10.12.2011 beim Hausarzt erbeten. Co Amoxi 625 mg 3xtäglich für 5 Tage. Der Patient wird von der Ergotherapie aufgeboten zur Anpassung einer Knopflochschiene. Dort wird auch das weitere Procedere erklärt. Sehr geehrte Frau Kollegin Wir berichten Ihnen über oben genannten Patienten, welchen wir XX.xx.xxxx ambulant gesehen haben. Diagnosen: 1. Obstipation Anamnese Jetziges Leiden: Heute seit ca. 17.30 Uhr sehr starke Bauchschmerzen im mittleren Unterbauch. Diese sind Krampfartig von ca. 10-15min Dauer. Das Kind krümmt sich dabei zusammen und weint. Zusätzlich klagt er über Übelkeit, kein Erbrechen. Seit ca. 1 Jahr klagt X über rezidivierende Bauchschmerzen, meist jedoch nur von sehr kurzer Dauer, die keiner weiteren Behandlung bedurfte. Es erfolgte auch schon eine Vorstellung bei der HÄ, die Algifor und Magnesium nach Bedarf verordnete. Magnesium hat die Km nur einmalig gegeben. Letzte Woche tägliche Bauchschmerzepisoden. Eher harter Stuhlgang jedoch täglich. Nach Algifor-Gabe durch die Km aktuell beschwerdefrei. PA: St.n. hospitalisationsbedürftiger Obstipation im 1. Lebenjahr, Heuschnupfen, ansonsten gesund, keine Medikamenteneinnahme. FA: Km mit Heuschnupfen, alleinerziehend. Status bei Eintritt: 8 10/12 jähriger Junge in gutem AZ, Gewicht 32 kg, Temperatur 36,8°C. Kardiopulmonal unauffällig. Abdomen: weich, kein Klopf- oder Rüttelschmerz, kein Loslasschmerz, keine Druckdolenz, Stuhlwalze im linken Unterbauch. Labor: Urinstix: Spez. Gewicht 1034, ansonsten unauffällig. Therapie und Procedere: Ein PC hat viel Stuhl gefördert. Zur weiteren Behandlung empfehlen wir Macrogol 1 TL 2x/Tag, bei Durchfall Reduktion der Dosierung, Ziel: 1x/Tag weicher/breiiger Stuhlgang. Klinische Kontrolle bei der HÄ in 1 Woche. Bei Persistenz der Beschwerden ist eine Abklärung mittels Ultraschall zu diskutieren. Freundliche Grüsse Diagnose Undislozierte proximale Os Metatarsale-IV-Fraktur Fuss links Therapie Ruhigstellung im Geisha-Schuh Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient hat sich unter C2-Konsum gestern ein unklares Trauma des lateralen linken Vorfusses zugezogen. Er kann den Fuss unter Schmerzen belasten, die Beweglichkeit der Strahle IV und V ist jedoch schmerzbedingt eingeschränkt. Anamnestisch trage der Patient meistens auch Schuhe, welche ihm eher zu klein sind. Eintrittsbefunde Lokalstatus Fuss links: Dig IV: Druckdolenz über MTP-IV-Gelenk und proximales MT-IV; Dig V: inspektorisch hyperäm ohne Schwellung; palpatorisch Druckdolenz über distalem MT-V; bei Belastung MTP-Gelenk und P1 schmerzhaft; Zehenspreizung schmerzbedingt eingeschränkt; leichte Hypästhesie lateral. Befunde Röntgen Fuss links ap/schräg/lateral vom xx.xx.xxxx: Undislozierte Fraktur des proximalen Os metatarsale IV. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) bei Schmerzen, bis maximal Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 Abend Nacht 0 1 * Rep. = repetieren Procedere Analgesie und Belastung nach Massgabe der Beschwerden. Tragen das Fussgewölbe unterstützenden Geisha-Schuhs für vier Wochen, dann klinische Kontrolle beim Hausarzt erbeten. Freundliche Grüsse Diagnose Contusio capitis mit - Penetrierender RQW Kinn Therapie Exoral Wundversorgung mittels EKN mit Dafilon 5-0 Enoral Wundversorgung mittels EKN mit Vicryl 4-0 Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: Der Patient berichtet, dass er heute um ca. 4.00 Uhr im Badzimmer gestolpert ist und mit dem Kinn auf der Toilettenspülung aufgeprallt ist. Dabei zog er sich oben genannte Verletzung zu. Kein Commotiozeichen. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Mund: ca. 1.5cm grosse leicht klaffende RQW über dem Kinn mit Penetration. Enoral ca. 1cm grosse klaffende RQW. Zahnstatus intakt. Gesamter Schädel druckindolent. Tetanus: geimpft (innert 5Jahren) 0.5 ml Td-pur (ab 7 Jahre) Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung HEXTRIL Lös (Hexetidin) Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 1 0 Procedere Die Faden am Kinn können in ca. 1 Woche beim Hausarzt entfernt werden. Enoral bedarf es keiner Fadenentfernung. Tägliches Ausspülen des Mundes mit Hextril-Mundspüllösung. Regelmässige Wundkontrolle in der hausärztlichen Praxis. Beim Auftreten von Rötung, Eiter oder sogar Fieber frühzeitige Vorstellung in ärztlicher Sprechstunde. Diagnose Thoraxkontusion Therapie Analgesie Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: Der Patient berichtet, heute um ca. 20.00 Uhr ausgerutscht zu sein als er nach Hause gehen wollte. Dabei ist der mit dem Oberkörper gegen die Kante einer Treppe gestossen. Seit dann gibt er nun Schmerzen im Bereich des linken unteren Hemithorax an, insbesondere bei tiefer Inspiration. Kein Husten, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungen, normosonorer Klopfschall bds. Symmetrisch. Kein Thorax- oder Sternumkompressionsschmerz. DDo über Rippe 10-12 ventral. Abdomen weich, keine DDo über gesamten Abdomen, normoperistaltische Darmgeräusche über allen Quadranten. Befunde Röntgen: Thorax pa/seitlich vom xx.xx.xxxx : keine dislozierte Rippenfraktur, kein Erguss, kein Pneumothorax Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung DAFALGAN Filmtabl 1 g (Paracetamol) Max. 4x1/24h MEFENACID Filmtabl 500 mg (Mefenaminsäure) Max. 3x1/24h Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 nein 1 1 Abend Nacht 1 1 0 1 * Rep. = repetieren Procedere Ausreichende Analgesie, so das eine suffiziente Atmung zur Pneumonieprophylaxe möglich ist. Beim Auftreten von Atemnot sofortige Wiedervorstellung bei uns auf der Notfallstation. Leichte traumatische Hirnverletzung Therapie Symptomatisch. Anamnese Zuweisung Chirurgische Klinik Spital X vom xx.xx.xxxx: Die Patientin hat sich heute den Kopf an einer Schranktür gestossen. Daraufhin sei sie bewusstlos gewesen. Die Eltern haben das Ereignis nicht beobachtet, sondern sind erst nach dem Ereignis durch Schreie der Patientin gerufen worden. Sie war wach und ansprechbar, allerdings besteht Amnesie bis zum Eintritt ins Spital X. Die Patientin kommt zu uns in die Klinik zur stationären Commotioüberwachung für 24h, da Aufnahmekapazität für Kinder im Spital X erschöpft. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Kopf: Kontusion und Schwellung occipitoparietal links. Neurologischer Status: Hirnnerven unauffällig - Pupillen isokor, direkte/indirekte Lichtreaktion prompt und konsensuell; Lichtempfindlichkeit, Schmerzen bei Blendung; Augenmotilität unauffällig; Gehör bds. symmetrisch intakt; Sensibilität im Gesicht und Mimik intakt. Schlucken unauffällig; kein Abweichen der Zunge. Romberg-Test und Unterberger-Tretversuch negativ; FNV und KHV unauffällig. Motorik und Sensibilität über allen Extremitäten unauffällig. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) Morge Rep. Mittag n * ja 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 0 1 Procedere Wir empfehlen die audiovisuelle Reizabschirmung, das heisst intensives Lesen, Computerspielen oder Fernsehen, für einige Tage. Bei Auftreten von analgetikaresistenten Kopfschmerzen, rezidivierendem Erbrechen, Schwindel oder Wesensveränderung bitten wir um sofortige Wiedervorstellung auf der Notaufnahme. Freundliche Grüsse Diagnose Vd. a. Fremdkörper Auge rechts vom xx.xx.xxxx Therapie Neotracin-Augensalbenverband Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet am xx.xx.xxxx mit Holz gearbeitet zu haben. Seit dem xx.xx.xxxx vermehrt Jucken und Schmerzen im rechten Auge sowie ein Fremdkörpergefühl. Ein Trauma wird verneint. Er kann sich auch nicht erinnern etwas ins Auge bekommen zu haben. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Auge rechts: Epiphora, gerötete Konjunktiven, kein Fremdkörper eruierbar, auch nicht nach Ektropionieren. Nach Anfärben mit Fluorescin keine Hornhauterosion. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) Bei Bedarf bis zu Morge Rep. Mittag n * nein 2 2 Abend Nacht 2 2 * Rep. = repetieren Procedere Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Neotracin-Augensalbenverband. Wir empfehlen eine Wiedervorstellung in der augenärtzlichen Praxis am Folgetag Diagnose OSG-Distorsion links Therapie Analgesie, Voltarensalbenverband Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: X hat sich heute Nachmittag während des Fussballtrainings mit dem linken Fuss umgeknickt. Dabei war der Fuss in Suppinationsstellung. Seitdem hat er starke Schmerzen unter Belastung und der Knöchel ist zunehmend angeschwollen. Sein Fussballtrainer hat ihm einen kühlenden Salbenverband angelegt. Nun Vorstellung zur Beurteilung bei uns. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Fuss/OSG links: Schwellung ober- und unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatom, DDo im Bereich des Malleolus lateralis. DDo über dem Ligamentum fibulotalare anterius. Keine DDo über dem medialen Bandapparat. Keine DDo über der hohen Fibula. Passive Bewegung des OSG ohne Schmerzen möglich. Aktive Dorsalextension, Plantarflexion und Pronation schmerzbeding eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität intakt. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Mefenacid; Kaps 250 mg (Mefenaminsäure) Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 1 0 Procedere Belastung nach Massgaben der Beschwerde bei erlaubter Vollbelastung. Klinische Nachkontrolle beim Hausarzt in 2-3 Tagen. Bei Beschwerdepersistenz Anpassung einer Orthese des OSG links für 6 Wochen. Freundliche Grüsse Diagnose Spiess subungual Grosszehe links vom xx.xx.xxxx Therapie Fremdkörperentfernung. Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Die Patinetin ihr sei vom Parkettboden ein Spiess unter den Nagel der linken Grosszehe gelangt. Sie hat versucht diesen mit einer Pinzette zu entfernen, was erfolglos blieb. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Grosszehe links: Keine Schwellung, keine Rötung, kein Eiterausfluss. Maximal 5mm langer Spiess subungual. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) Bei Bedarf Morge Rep. Mittag n * nein 2 2 Abend Nacht 2 2 * Rep. = repetieren Procedere Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Bei Auftreten von Rötung, Schwellung Überwärmung oder gar Eiterausfluss Wiedervorstellung beim Hausarzt erbeten. Diagnose Ossärer Aussriss Strecksehne DIG III rechts mit - Subluxation des Nagels Therapie Reposition in Leitungsblock, Anlage eine Aluschiene Anamnese Zuweisung durch Mutter. X ist beim Spielen mit seinem Cousin dieser auf den DIG III der rechten Hand draufgesprungen. Bei zunehmenden Schmerzen Vorstellung bei uns. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Dig III: Endglied geschwollen, Nagel teilweise in der Nagelwalz teilweise luxiert, Nagelmatrix intakt, kein subunguales hämatom, Beugesehenen intakt, Streckung im Endglied nicht möglich. Befunde Röntgen: Dig III rechts vom xx.xx.xxxx: ossärer Aussriss Strecksehne DIG III Hand rechts Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Mefenacid; Kaps 250 mg (Mefenaminsäure) Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 1 0 Procedere Analgesie nach Massgabe der Beschwerden. Belassen der Alu-Schiene bis zur Vorstellung in der Ergotherapie für die Anpassung einer Stackschen-Schiene Diagnose Handgelenkskontusion links vom 07.12.2011 Therapie Analgetische Therapie. Ruhigstellung in der Handgelenksmanschette. Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet auf dem Grass ausgertutscht zu sein, und dabei auf die linke, palmarflektierte, adominante Hand gefallen zu sein. Seither Schmerzen über dem Handgelenk, weshalb er sich auf unserer Notfallstation vorstellt. Er arbeitet im Tierheim. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Hand/Handgelenk links: Schwellung über dem Handgelenk. Kein Hämatom. DDo über der Tabatière und palmar über dem Scaphoid. Minime DDo über dem distalen Radius. Keine DDo über der distalen Ulna. Proximaler Unterarm indolent. Axialer Stauchungsschmerz. Flexion und Extension Schmerzbedingt eingeschränkt. Übrige Finger und Hand indolent. Periphere Durchblutung und Sensibilität intakt. Befunde Röntgen: Hangelenk links ap/lat vom 07.12.2011: Kein Hinweis auf eine ossäre Läsion. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) Bei Schmerzen bis zu BRUFEN Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) Bei Schmerzen bis zu Morge Rep. Mittag n * nein 2 2 nein 1 1 Abend Nacht 2 2 0 1 * Rep. = repetieren Procedere Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Hochlagern. Kühlen. Ruhigstellung in der Handgelenksmanschette. Bei Persistenz der Beschwerden über 5 Tage Wiedervorstellung beim Hausarzt erbeten, bei anhaltender Klinik gegebenfalls erneute Überweisung auf den chirurgischen Notfall. Diagnose Nitrit negativer Harnwegsinfekt 05.12.11 - seit 05.12.2011 reistenzangepasst Antibiotische Therapie unter Ciprofloxacin - aktuell: persistente Dysurie, Flankenschmerzen links - DD beginnende Pyelonephritis links - St. n. Pyelonephritis rechts 10/2009, 04/2010 Therapie Konservativ Anamnese Selbstvorstellung auf der Notfallstation mit Dysurie und zunehmenden Flankenschmerzen links. Am xx.xx.xxxx wurde bei diagnostiziertem Harnwegsinfekt mit einer antibiotischen Therapie mit Ciprofloxacin begonnen. Die Patientin war stets afebril. Eintrittsbefunde Abdomen weich, linke Nierenloge gering klopfdolent, rechts unauffällig. Kardiopulmonal stabil. Labor vom 07.12.2011: Hb 13.6 g/dl Lc 8.41 10ˆ9/l Tc 418 10ˆ9/l Kreatinin 68 ìmol/ Kalium 3.9 mmol/L CRP 7 ng/L Urinstatus: Lc negativ Nitrit neagtiv Erys 0 - 5 /BF im Sediment Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung CIPROXIN 500 Lacktabl 500 mg (Ciprofloxacin, Ciprofloxacin hydrochlorid) DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) bei Bedarf max. 4x2/Tag Morge Rep. Mittag n * nein 1 0 nein 0 0 Abend Nacht 1 0 0 0 * Rep. = repetieren Procedere Wir empfehlen die Weiterführung der antibiotischen Therapie bis einschliesslich xx.xx.xxxx und bitten Sie um eine Verlaufskontrolle in 2 Tagen. Diagnose Kniekontusion mit oberflächlicher Schürfwunde Knie medialseits rechts vom xx.xx.xxxx Therapie Voltarengel-Verband Knie rechts am xx.xx.xxxx Anamnese Am Abend des xx.xx.xxxx ist die Patientin im Rahmen eines Stolpersturzes gegen 20:15 Uhr direkt auf ihr rechtes Knie gestürzt. Seither Schmerzen im medialen Gelenksanteil. Belastung möglich, aber schmerzhaft. Ferner oberflächliche Schürfwunden über dem rechten Knie. Tetanusschutz intakt. Selbstzuweisung zur weiteren Abklärung und Therapie. Eintrittsbefunde Knie rechts: über dem medialen Gelenksanteil oberflächliche Schürfwunde und leichtgradige Schwellung. Patella indolent und frei verschieblich. Kein Erguss. Druckdolenz über dem medialen Gelenksspalt und dem medialen Tibiaplateau. Diskreter Achsenstoss-Schmerz medial. Flexion 90°, Extensionsdefizit von 30°. Weitere Untersuchungen schmerzbedingt unmöglich. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik allseits intakt. Befunde Röntgen: Knie ap/lat. rechts vom xx.xx.xxxx: Keine Anzeichen für frische ossäre Läsionen. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) Voltaren Emulgel (Diclofenac-Natrium), Lokal Fragmin; Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin-Natrium) bis zur Vollbelastung Rep. * nein nein nein Morge Mittag n Abend Nacht 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 * Rep. = repetieren Procedere Hochlagern, Kühlen, Analgesie. Voltarengel-Verband. Stockentlastung und solange ThromboseProphylaxe mit Fragmin. Belastung im weiteren Verlaufe nach Massgabe der Beschwerden. Wir bitten um klinische Verlaufskontrolle sowie um die weitere Betreuung der Patientin durch den Hausarzt. Bei Persistenz der Symptomatik empfehlen wir im weiteren Verlaufe ein MRI. Diagnose Nephrolithiasis rechts - 6 mm Konkrement im Unterpol Therapie Konservativ Anamnese Selbstzuweisung am xx.xx.xxxx. Herr x berichtet über Schmerzen in der linken Nierengegend seit ca. 1 Woche. Seit gester zunehmend Schmerzen sowie Makrohämaturie. Keine Schmerzen und kein Brennen beim Wasserlösen, kein Fieber. Anamnestisch berichtet er über eine Episode von Urolithiasis im April 2011, die konservativ behandelt wurde. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Abdomen:Integument intakt. Rege Darmgeräusche über allen vier Quadranten. Weich, schlank, keine Défense. Keine Klopfdolenz, Druckdolenz im rechten Oberbauch. Nierenloge rechts klopfdolent, links klopfindolent. Labor: Hb 15.3 g7dl Tc 222 x10ˆ9/l Lc 9.28 x10ˆ9/l Quick 82 % Kreatinin 77 ìmol/L Natrium 138 mmol/L Kalium 3.8 mmol/L CRP > 3 mg/L Kalzium, Phorphor und Chlorid normwertig Urinstatus: Ultraschall: Nephrolithiasis rechts. Kein Hinweis auf ein ureterales Konkrement. Keine Anzeichen für Harnabflussstörung. Abdomenübersicht: Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Novalgin 500 mg max 4x 1 g täglich VOLTAREN 50 Drag 50 mg (Diclofenac natrium) Morge Rep. Mittag n * nein 0 0 nein 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 0 0 1 0 Procedere Wir bitten um Verlaufskontrolle und Urinkontrolle in zwei Wochen. Bei Steinasservation, wird dieser uns zugestellt. Sollte es zu Fieber, Schüttelforst oder einer Schmerzexazerbation kommen wird er sich direkt bei uns wieder vorstellen. Diagnose Muskelzerrung M. serratus anterior links Therapie Analgesie Anamnese Selbstzuweisung. Der Patient hat bei der Arbeit beim Bohren mit einer elektrischen Bohrmaschine plötzlich einen Schmerz in der linken Schulter verspürt (kein Trauma). Daraufhin hat er noch weiter gearbeitet. Bei Persistenz der Schmerzen Vorstellung bei uns. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Linke Schulter inspektorisch unauffällig. Druckdolenz über dem M. Pectoralis major und dem M. serratus anterio links. Keine Druckdolenz über dem Ellbogen, AC-Gelenk, Clavicula und Sternum. Keine Bewegungseinschränkung. Schürzengriff möglich. Ab-, Adduktion, Elevation-, Innenund Aussenrotation der Schulter regelrecht. Befunde Röntgen: Scuhlter vom xx.xx.xxxx: Leichtgradiger Humeruskopfhochstand. Keine Abgrenzung einer ossären Läsion - ossäre Strukturen altersentsprechend normal. Keine intra- oder periartikulären Verkalkungen. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 1 0 Procedere Analgesie nach Massgabe der Beschwerden. Bei Beschwerdepersistenz Vorstellung beim Hausarzt. Diagnose Kontusion Handgelenke bds und Hüfte rechts Therapie Analgesie Anamnese Selbstzuweisung. Der Patient wurde gestern als er mit dem Fahrrad unterwegs war von rechts seitlich von einem PKW, welcher mit ca. 20 Km/h fuhr, angefahren. Der Patient ist auf die rechte Seite gestürzt und hat sich mit beiden Händen auf dem Boden abgetützt. Es kam zu einer Kontusion der rechten Hüfte und Stauchung der Handgelenke. Die Polizei wurde beigezogen. Der Patient klagt nun ein Tag nach dem Unfall über Schmerzen in beiden Handgelenken und im rechten Gessäs. Er war immer bei Bewusstsein und hatte keine Amnesie, Übelkeit oder Erbrechen. Eintrittsbefunde GCS 15, zeitlich und örtlich orientiert. Pupillen isokor, Pupillenlichtreaktion direkt und indirekt prompt und konsensuell, Augenmotorik allseits intakt und symmetrisch. Keine DDo über Gesichtsschädel, kein Kalottenkompressionsschmerz. Freie Kieferöffnung, keine DDo über Kieferköpfchen, keine Okklusionsstörung. Keine DDo über der HWS, Beweglichkeit allseits uneingeschränkt und schmerzfrei, keine neurologischen Ausfälle in den oberen Extremitäten. Reine HT, keine Geräusche. Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln, normosonorer Klopfschall bds symmetrisch. Abdomen weich und indolent, DG unauffällig. Becken stabil. Kein Kompressionsschmerz, insbesondere nicht über den Cristae iliacae bds. oder Sakrum. Keine Klopfdolenz über BWS, LWS oder Nierenlogen bds. Hüften bds. regelrecht beweglich. Rechtes Handgelenk: leicht geschwollen, hier auch Druckdolenz. Flexion/Extension, Pronation/Supination: schmerzbedingt eingeschränkt. Kein axialler Stossschmerz. Im Bereich des Proc. styloides radii keine Druckdolenz. Linkes Hangelenk: keine Schwellung, Pronation/Supination, Flexion/Extension: regelrecht. Kein Stauchungsschmerz. Schürfverletzung Thenar. Keine Druckdolenz oder Bewegungseinschränkung in den Finger, Ellbogen, Schulter und AC-Gelenk. Schürfwunde und Druckdolenz rechts glutael. Befunde Röntgen: Handgelenk rechts vom 07.12.2011: Undislozierte Abrissfraktur des Radiusstyloids DD Fusionsstörung. Radiokarpale und radioulnarer Artikulation regelrecht. Weichteilschwellung radiokarpal dorsal. Tetanus: geimpft (länger als 5 Jahre) Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) Morge Rep. Mittag n * nein 1 1 * Rep. = repetieren Abend Nacht 1 0 Procedere Da sich klinisch keine Hinweise auf eine Handgelenksfraktur links, Hüft- oder Sakrumfraktur rechts ergeben, wurde auf eine radiologische Kontrolle verzichtet. Radiologisch zeigt sich der V.a. kleine undislozierte Abrissfraktur des Radiusstyloids, da sich klinisch kein Korrelat zeigt, gehen wir am ehesten von einer Fusionsstörung aus und verzichten auf eine Ruhigstellung. Wir empfehlen eine fixe analgetische Therapie mit Brufen für 1 Woche. Bei Beschwerdepersistenz Vorstellung beim Hausarzt zur klinischen und radiologischen Nachkontrolle in 1 Woche. Diagnose Unklare Abdominalschmerzen - Verdacht auf asymptomatischen HWI Nebendiagnosen St.n. Divertikulitis xx.xx.xxxx Familiärer Mitralklappenprolaps mit - telesystolischer mittelschwerer Mitralinsuffizienz Osteoporose - unter Bisphosphonattherapie seit xx.xx.xxxx - LWK1 Fraktur 02/2011 St.n. Catharrakt-OP St.n. Mamma-Ca rechts pT1apN0M0, St.n. Radiotherapie xx.xx.xxxx Therapie Beginn mit Bactrim Forte am xx.xx.xxxx Anamnese Hausarztzuweisung vom xx.xx.xxxx. Die Patientin stellt sich bei seit Jahren bekanntem Reizdarm mit Stuhlunregelmässigkeiten mit einer 48-stündigen Anamnese von konstanten mittigen Unterbauchschmerzen bei jeglicher Bewegung vor, wegen welchen sie heute den Hausarzt aufsuchte. Der Stuhl, welcher ansonsten 1-4x/d abgesetzt werden kann, war seit Beginn der Bauchschmerzen normofrequent und ohne Blut- oder Schleimauflagerungen. Es bestehen weder Übelkeit noch Erbrechen, anamnestisch auch kein Zusammenhang mit der Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel, die Patientin hatte gestern eine Temperatur von 37,7°, ohne Nachtschweiss oder Gewichtsverlust. Die Patientin ist appendektomiert und wurde mit dem Nachweis einer Divertikulitis das letzte Mal vor etwa sechs Jahren koloskopiert. MIktionsanamnese unauffällig. Eintrittsbefunde Lokalstatus Abdomen: inspektorisch unauffällig; rege, klingende Darmgeräusche über allen vier Quadranten; Appendektomienarbe im rechten Unterbauch; weicher Bauch mit suprapubischer Défense; Klopf- und Druckdolenz lokalisiert primär im mittleren Unterbauch; Rüttelschmerz im mittleren und Loslasschmerz beidseits im Unterbauch. Befunde Abdomen-Sonographie vom xx.xx.xxxx: Unauffälliger Befund, insbesondere kein Hinweis für Divertikulitis. U-Status vom xx.xx.xxxx: pH 6.5, Leukozyten ca. 500, Nitrit neg., Protein neg., Glukose neg., Keton 1.5, Urobilinogen 3.2, Bilirubin neg., Ec wenig Labor extern vom xx.xx.xxxx: CRP 99; Lc 9100 mit Linksverschiebung 87%; Krea 72.2; GPT 13 Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Bactrim Forte; Lacktabl (Trimethoprim, Sulfamethoxazol) für 5 Tage, bis einschliesslich am Morgen des 12.12.2011 Spasmo Urgenin Neo; Drag (Trospium HCl) Procedere Morge Rep. Mittag n * nein 1 0 nein 1 0 * Rep. = repetieren Abend Nacht 1 0 1 0 Analgesie nach Massgabe der Beschwerden und Therapie mit Bactrim Forte für fünf Tage (bis einschliesslich am xx.xx.xxxx am Morgen. Bei Beschwerdepersistenz oder –progredienz bitten wir um Vorstellung beim Hausarzt oder auf unserer Notfallaufnahme. Diagnose Nichtdislozierte Basisfraktur Metatarsale V Fuss links Kleiner osteoligamentärer Ausriss oberhalb des Talus Chronische paranoide Schizophrenie Therapie Anpassen eines OSG Softcast mit lateral erhöhten Fussrand Anamnese Hausarztzuweisung: Herr Keller zog sich gestern (xx.xx.xxxx) beim Treppensteigen eine OSGDistorsion des linken Fusses zu. Heute konnte er nicht mehr auf den Fuss auftreten, zusätzlich zeigte sich eine Schwellung im Bereich des lateralen Bandapparates deshalb Vorstellung bei uns. Eintrittsbefunde Fuss/OSG links: Keine Schwellung, keine Hämatom, DDo über dem gesamten Vorfuss, insbesondere über dem Os naviculare und Metatarsale IV und V (proximal und lateral). DDo über dem Ligamentum fibulotalare anterius. Keine DDo über dem medialen Bandapparat. Keine DDo über dem medialen und lateralen Malleolus. Leichter axialer Fersenstossschmerz. Keine DDo über der hohen Fibula. Dorsalflexion und Plantarextension schmerzbedingt leicht eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität intakt. Befunde Röntgen: OSG und Fuss vom xx.xx.xxxx: Lateraler Gabelspalt leicht verschmälert, sonst normale Gelenkspaltweite. Syndesmose regelrecht. Weichteilschwellung über dem Aussenknöchel. Kleiner OSG-Erguss und kleine Weichteilverkalkung oberhalb des Talus DD kleiner osteoligamentärer Ausriss. Lokal leichte Weichteilschwellung. Partielle Maskierung des Kager. Prominenter zweiter Strahl. Leichter Hallux valgus, keine Rigidus-Veränderungen. Etwas inhomogene fleckige Osteopenie. Ankylose DIP 5. einzelne Sesambeine. Undislozierte intraartikuläre Basisfraktur von MT 5. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Dafalgan; Tabl 500 mg (Paracetamol) Novalgin; Tabl 500 mg (Metamizol-Natrium) Voltaren; Drag 50 mg (Diclofenac-Natrium) Fragmin; Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin-Natrium) Morge Rep. Mittag n * nein 2 2 nein 2 2 nein 1 1 nein 0 0 * Rep. = repetieren Abend Nacht 2 2 1 1 2 2 0 0 Procedere Belassen des OSG Softcast mit lateral erhöhten Fussrand für 6 Wochen. Analgesie nach Bedarf. Abschwellende Massnahmen. Teilbelastung von 15kg mit Gehstöcken bzw. Rollator. Thromboembolieprophylaxe mit Fragmin 5000 I.E. bis zur Vollbelastung. Vorstellung zur radiologischen Lagekontrolle in der traumatologischen Sprechstunde in 1 Woche. Diagnose Achillessehnenruptur links vom xx.xx.xxxx Nebendiagnose Status nach Appendektomie Therapie Analgesie Anamnese Hausarztzuweisung vom xx.xx.xxxx . Der Patient habe heute während eines Tennisspiels einen Ausfallschritt gemacht und dabei einen hörbaren Knall gehört und spürbaren Schlag verspürt. Leichte Belastungen des Fusses seien danach möglich gewesen, ein Zehen- oder Hackengang hätte nicht mehr durchgeführt werden können. Eintrittsbefunde xx- jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Hirnnervenaustrittspunkte (V1, V2, V3) nicht druckschmerzhaft. Pupillen isokor, lichtreagibel. Schilddrüse schluckverschieblich. LK submandibulär leicht vergrössert tastbar, retroaurikulär, cervikal, clavikulär o.p.B. Lunge: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, Lungengrenzen atemverschieblich. Herz: rhythmisch, reine Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Abdomen: Bauchdecke weich, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Gefässstatus: Ae. radiales, Ae. popliteae, Ae. tibiales post., Ae. dorsalis pedis kräftig tastbar. Keine Oedeme. Keine Bruchpforten. Lokalstatus: Unterbruch der Achillessehne links tastbar, Plantarextension und -flexion links nicht durchführbar Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung FRAGMIN Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin natrium) DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) nach Bedarf BRUFEN Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) Rep.* Morgen Mittag Abend nein 0 0 0 nein 2 2 2 nein 1 * Rep. = repetieren 1 Nacht 0 2 1 Procedere Entlastung an Gehstöcken bis 15kg. Ruhigstellung im Vacoped. Thromboseprophylaxe mit Fragmin 5000. Analgesie nach Bedarf. Die operative Versorgung durch Dr. x wird für den xx.xx.xxxx geplant. 0 Diagnose Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur vom xx.xx.xxxx mit BWS-Kontusion Nebendiagnose M. Scheuermann Therapie Symptomatisch Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Herr x hat am 13.12.2011 bei einem akzidentellen Zusammenstoss auf einem Konzert eine Nasenkontusion durch einen weiteren Konzertbesucher erlitten. Anschliessend sei er gestürzt und mit dem Rücken vermutlich auf dem Knie eines anderen Konzertbesuchers aufeschlagen. Seitdem fühlt sich die Nase schief an. Bewussltosigkeit, Amnesie und Epistaxis werden verneint. Erst auf explizite Nachfrage werden zudem Schmerzen im oberen Rückenbereich angegeen. Eintrittsbefunde Lokalstatus: Wirbelsäule: axialer Stauchungsschmerz, Druckdolenz über den Proc spinosi der unteren BWS Nase: minime Schwellung, kein Hämatom. Druckschmerz über den knöchernem Nasenbein axial und rechtslateral. Sensibilität aller Trigeminusäste seitengleich intakt. Rhinoskopie: kein Septumhämatom Neurologische Untersuchung: Sensibilität und Motorik orientierend seitengleich intakt. Hirnnerven intakt. Pupillen isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion. Befunde Röntgen: BWS ap/lat vom xx.xx.xxxx: Kein Hinweis auf eine Fraktur. Erhaltenes Alignement. Keine Höhenminderung der Wirbelkörper. Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung Mefenacid; Filmtabl 500 mg (Mefenaminsäure) Rep.* Morgen Mittag Abend nein 1 1 0 * Rep. = repetieren Nacht 1 Procedere Wir empfehlen Analgesie und abschwellende Massnahmen für die nächsten Tage. Nach vollständiger Abschwellung Vorstellung beim Hausarzt zur klinischen Kontrolle. Bei Bedarf bzw. Verdacht auf dislozierte Fraktur kann der Patient jederzeit in die plastische Polikliniksprechstunde zugewiesen werden. Diagnose Schädelprellung und Kehlkopfkontusion nach einer Schlägerei am xx.xx.xxxx Therapie Analgetische Therapie Anamnese Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet um Mitternacht an einer Tankstelle von einem Fremden angegriffen worden zu sein und dabei Schläge gegen den Kopf, Hals und Kehlkopf bekommen zu haben. Da er nun Schmerzen beim Schlucken habe und meint der kehlkopf sei verschoben stellte er sich bei uns vor. Commotiozeichen werden verneint. Eintrittsbefunde Lokalstatus: GCS 15, zeitlich und örtlich orientiert. Pupillen isokor, Pupillenlichtreaktion direkt und indirekt prompt und konsensuell, Augenmotorik allseits intakt und symmetrisch. Keine Doppelbilder. Schädel Schürfung an der Stirn. Keine DDo über Gesichtsschädel, kein Kalottenkompressionsschmerz. Freie Kieferöffnung, keine DDo über Kieferköpfchen, keine Okklusionsstörung. Leichte druckdolenz über dem Kehlkopf, kein Hämatom, Kehlkopf und Thyroidea regelrecht schluckverschieblich. Enoral reizlose Verhältnisse ohne Hinweise auf eine Blutung. HWS: Keine DDo über HWS, keine axialer Stauchungsschmerz, Beweglichkeit allseits uneingeschränkt und schmerzfrei, keine Neurologie in den oberen Extremitäten. Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln. Kein Thoraxoder Sternumkompressionsschmerz. Übriger Bodycheck unauffällig Medikamente bei Austritt Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung NOVALGIN Tropfen 0.5 g/ml (Metamizol natrium) Bei Schmerzen bis zu Rep.* Morgen Mittag Abend nein 20 20 20 Nacht 20 * Rep. = repetieren Procedere Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Wir empfehlen eine Wiedervorstellung bei einem HalsNasen-Ohren-Spezilaisten. Bei Atemnot oder sonstigen Atembeschwerden sofortige Wiedervorstellung auf unserer Notfallstation.
