Kopf-Hals

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Logopädie, HPI Fribourg, Frühjahrssemester 2014 - Phoniatrie. (Prof. Dr. Seifert, Bern)
Lektion 13-15:
HNO-Onkologie: Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie
Rehabilitation nach HNO-Tumoren
Themenübersicht:
Therapieformen (kurativ vs. palliativ)
Strahlentherapie
Indikationen für die Strahlentherapie
Bestrahlungsplanung
Strahlentherapeutische Methoden
Strahlenarten
Wirkungsweise der Bestrahlung
Kopf-Hals-Tumoren
Oropharynx und Hypopharynkarzinome, Karzinome von Mundhöhle/Lippe
Larynxkarzinome
Rehabilitation nach Kopf-Hals-Tumoren: Siehe PPT-Präsentation
Zum Nachschlagen: Techniken der Ösophagusstimme
Therapieformen (kurativ vs. palliativ)
Kurativtherapie:
Palliativtherapie:
Aber:
auf Heilung ausgerichtet.
Auf Linderung tumorbedingter Symptome ausgerichtet:
- Schmerzreduktion,
- Stabilisierung metastatisch durchsetzter Skelettbezirke,
- Wiederherstellung von Funktionen (Bewegung, Schlucken...) etc.,
- Verbesserung der Lebensqualität,
- Reduktion neurologischer Ausfälle,
- Reduktion von Blutungen, Luftnot, Husten...
- kein Einfluss auf die Überlebensrate.
Strahlentherapie
Radiochemotherapie:
- simultan oder sequentiell
- Chemotherapie als adjuvante (zusätzliche) Methode, insbes. bei
rasch metastasierenden Tumoren
- Chemotherapie als Wirkungsverstärkung der Strahlentherapie
- Strahlensensibilisierung von Tumoren
- Tumorverkleinerung
auch Radiohyperthermie, Sauerstoffüberdruckbeatmung zur Wirkungsverstärkung.
Indikationen für die Strahlentherapie
alleinige Radiatio: wenn bei gleicher Heilungssaussicht ein besseres funktionelles oder
kosmetisches Ergebnis zu erwarten ist.
- Lymphome
- Einige Hauttumoren
- Larynx- (T1,T2), Nasopharynxkarzinome
- einige Hirntumoren...
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Bestrahlungsplanung
6 Schritte der Bestrahlung:
Bestrahlungsplanung im engeren Sinne:
- Erstellung von Patientenquer- und -längsschnitten mit Bildgebung (Ct, MRI, Sonographie)
- Markierung des Tumorvolumens (GTV), Definieren des klinischen Zielvolumens (CTV),
Planungszielvolumens (PTV), des bestrahlten Volumens einschliesslich der kritischen Organe
- Lokalisation der Bestrahlungsfelder am Therapiesimulator
- Festlegen der Dosis im Zielvolumen und der höchstzulässigen Dosis an den kritischen Organen
- Erstellen des physikalisch-technischen Bestrahlungsplans
- eigentliche Bestrahlung
- supportive Massnahmen
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Früher: Bestrahlungsfelder wurden eingezeichnet (vgl. auch Film: "Der Indianer")
Heute: Maske und Fixierung der Patienten
Strahlentherapeutische Methoden
Teletherapie: perkutane Strahlentherapie
- Röntgentherapie
- Telegammatherapie (Cobalt 60),
- Hochenergietherapie (Linearbeschleuniger)
Brachytherapie: Kurzdistanztherapie, "Spickung".
- Abstand zwischen Strahlungsquelle und Zielvolumen < 10 cm
- Strahlungsquelle umschlossen:
Kontakttherapie
Intrakavitäre Therapie (z.B. Blase, Uterus...)
Interstitielle Therapie (Quelle direkt ins Gewebe implantiert)
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Strahlenarten
Photonen- oder elektromagnetische Wellenstrahlung
- Höhenstrahlung
- Röntgenstrahlung
- UV-Strahlung
- sichtbares Licht
- Wärmestrahlung
- UKW, TV- und Radiowellen
Telegamma (Kobalt 60):
- Nutzt die Gammastrahlung, die beim Zerfall des Isotops Co 60 entsteht.
- Hochenergie-Strahlentherapie (Megavolttherapie)
- Dosismaximum in 0.5 cm Tiefe
- Strahlenquelle = Zylinder 2-4 cm Länge, Durchmesser 1-2 cm. Enthält Co 60 Kügelchen.
- einfache Technik: permanente Strahlung, zur Bestrahlung wird die Strahlungsquelle kurz geöffnet.
- Halbwertszeit 5.3 Jahre
- weitgehend störungsfrei
Strahlerkopf eines
Telekobaltgerätes:
Korpuskularstrahlung
- geladene oder ungeladene Teilchen aus
Ruhemasse
- Elektronen: Negatronen (-), Protonen (+)
- Neutronen
Linearbeschleuniger
- Basis moderner Strahlentherapie
- Beschleunigung von Elektronen
- Strahlungsquelle wird jeweils hergestellt
(Beschleunigung)
- Aufbau:
Hochfrequenzgenerator
Energieversorgungseinheit
Beschleunigungseinheit
Strahlerkopf
Bedienpult
Aufbau eines Linearbeschleunigers
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Wirkungsweise der Bestrahlung
Aufbau der Zelle:
80% Wasser, 20% Trockensubstanz.
Zytoplasma, Zellkern, Membranen, DNA-Molekül (30 000-33 000 Gene).
Zellteilung: Mitosephase, Gap1- (=G1-)-Phase, Synthese (=S-)- Phase, G2-(=Teilungs)-Phase.
G0-Phase = Ruhephase, die Zelle kommt ihrer eigentlichen Aufgabe nach.
Direkte Strahlenwirkung:
Direkte Interaktion der zugeführten Energie mit den Atomen/Molekülen (z.B. Aufnahme/Abgabe
eines Elektrons.)
Indirekte Strahlenwirkung:
(Hauptsächliche Wirkungsweise der in der Klinik angewendeten Bestrahlungsarten).
Radiochemische Vorgänge:
freie Radikale = hochreaktive Elemente.
Wasserradiolyse = Strahlung wird vom Wasser absorbiert. Bildung von Wasser-Radikalen.
Sauerstoffeffekt = O2 verhindert die DNA-Reparatur, erhöht so die Strahlenempfindlichkeit.
(Bioeffekt der Bestrahlung mit O2 zwei-dreimal höher als ohne O2.)
Biochemische Reaktionen:
Strahlenschäden an der DNA: Basenveränderungen, Strangbrüche, Veränderungen der
Zuckermoleküle…
Dadurch Störung der Synthese der DNA, fehlerhafte Replikation, Chromosomenaberrationen…
Biologische Folgen:
Kernödem in der Zelle, Lyse des Zellkerns und der ganzen Zelle.
Bereits Strahlendosen von <1Gy führen zur Störung des normalen Zellzyklus: Inaktivierung der
teilungsfähigen Zellen.
Besonders empfindlich ist der Übergang von der G1-Phase in die S-Phase und die Mitosephase.
Nur teilweise vorgeschädigte Zellen können sich wieder erholen. Zeitfaktor: Dosis 1x
konzentriert oder über einen längeren Zeitraum in kleineren Dosen (fraktioniert).
Strahlenwirkung auf bösartige Tumoren:
Nach Bestrahlung verlangsamt sich das Tumorwachstum (Im Tumor Zellen mit Wachstum 3-30%).
Bei genügend hoher Dosis sistiert es vollständig.
Regression des Tumorvolumens.
Kurative Wirkung hpts. durch direkte Inaktivierung der proliferationsfähigen Tumorzellen.
Strahlenschädigung des Bindegewebes und der Blutgefässe: Nekrosen. Aber auch Abnahme der
Strahlenempfindlichkeit (O2-Mangel im Gewebe).
Bei fraktionierter Bestrahlung (=Gesamtdosis auf mehrere Bestrahlungen verteilt):
Reoxigenierung. Toleranzdosis steigt stärker als die für die Tumorbehandlung notwendige Dosis.
(Zeitfaktor, Fraktionierungseffekt)
Folgen der Bestrahlung: Ödembildung, Gefässsklerose, Fibrose, Vernarbung, Teleangiektasien.
Frühreaktionen (akute R.) bis 90d nach Beginn der Radiatio, Spätreaktionen (chronische R.) nach
dem 90.d. Chronische Strahlenfolgen sind irreversibel.
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Kopf-Hals-Tumoren
Oropharynx und Hypopharynkarzinome, Karzinome von Mundhöhle/Lippe
Therapieregime: kombiniert chirurgisch-radiotherapeutisch
alternativ: alleinige Chirurgie oder alleinige Radiotherapie
bei lokaler Inoperabilität: Radiochemotherapie mit Cisplatin/Carboplatin und 5 Fluoruracil (5-FU)
meist mit Neckdissection
auch Brachytherapie, v.a. bei Mundhöhlen/Lippenkarzinomen
Dosis der Radiotherapie:
69-72 Gy, lokal, konventionell = 5x 1.8-2.0 Gy/Woche
60-65 Gy an beiden Halsseiten
Nebenwirkungen:
- akut:
Mundtrockenheit, Geschmacksverlust, Exanthem, Mukositis, Appetitverlust.
- chonisch:
Xerostomie, behinderte Kieferöffnung (Kieferklemme) durch Fibrose der Kaumuskulatur,
Dysphagie, Strahlenkaries, Osteoradionekrose.
(Die Funktion der Speicheldrüsen liegt nach der Bestrahlung nur noch bei 5-15 %).
Larynxkarzinome
Therapieregime: kombiniert chirurgisch-radiotherapeutisch (bei grösseren Tumoren, T3, T4)
alternativ: alleinige Chirurgie oder alleinige Radiotherapie (T1, T2)
bei lokaler Inoperabilität: Radiochemotherapie mit Cisplatin/Carboplatin und 5 Fluoruracil (5-FU)
meist mit Neck dissection
kleinere Tumoren (T1, T2) gleich guter Therapieerfolg, 80-95% 5-Jahresüberlebensrate, oft mit
besserer Funktion (Stimme).
Dosis der Radiotherapie:
kritisches Organ:
60-65 Gy bei T1, 70 Gy bei T2 lokal
60-65 Gy an beiden Halsseiten bei N1 oder N2, 50 Gy bei N0.
zervikales Rückenmark (Schädigung >55Gy).
Gute Übersicht und Einführung insbes. in die Bestrahlung beim HNO-Patienten: http://www.radioonkologie.ch/lindenhof/
NW-Strahlentherapie.ppt
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Rehabilitation nach Kopf-Hals-Tumoren: Siehe PPT-Präsentation
„Mit der Entlassung nach abgeschlossener klinischer Behandlung und einem Wiedereinbestelllen
zur routinemässigen Nachuntersuchung ist unsere Tätigkeit keinesfalls beendet.“ (Kirchhoff 1954)
Sprachliche Rehabilitation
- Atmung
- Artikulation
- Stimmgebung
Nichtsprachliche Rehabilitation:
- Früherkennung von Rezidiven
- Behandlungen der Folgen des Tumors und der Therapie
Schluckstörung (Logopädie, Physiotherapie)
Bewegungseinschränkung (Physiotherapie; auch: Lymphdrainage)
- Psychosoziale Betreuung
- Soziale Reintegration
Sport- und Bewegungstherapie in der Gruppe:
- Wiedererlangung von Handlungs- und Leistungsfähigkeit
- Vermittlung von Kompensationstechniken bei funktionellen Einschränkungen nach Operationen
- Gesundheitspädagogik
- Anleitung zur Selbsthilfe
(Schüle und Deimel 1984)
Sport und Bewegungstherapie:
Zusätzlich:
Selbsthilfegruppen:
www.kehlkopfoperiert.ch
Verbesserung der eingeschränkten Beweglichkeit
Koordination
Ausdauer
Kraft
Schnelligkeit
Soziale, pädagogische, psychologische Elemente
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Zum Nachschlagen: Techniken der Ösophagusstimme
-
Schluckmethode
o Tiefe Inspiration, Luft anhalten.
o Luft wird geschluckt.
o Luft wird nach dem Schlucken sofort wieder hervorgebracht, damit sie nicht im
Magen verschwindet.
o Nachteil:
unökonomisches Sprechen
kein fliessendes Sprechen möglich (Luft muss sofort nach dem
Schlucken wieder abgegeben werden)
Stakkato- oder Silbensprechen
-
Injektionsmethode
o Kleine Luftmengen werden durch Bewegungen des Zungengrundes in die
Speiseröhre gedrückt.
o Für die Injektion können Plosive während des Sprechens verwendet werden: /pa/;
/ta/; /ka/...
o Luftfüllung unabhängig von der Atemphase.
o Überdruck im Mund: Lippen, Wangen, Zunge erhöhen den Druck und
schieben/drücken Luft in den Ösophagus.
o Vorübung: Wangen aufblasen und Flamme auspusten, Gefühl für den „Luftball“.
o Der „Luftball“ wird über den Rachenraum in die Speiseröhre geschoben: die Zunge
schiebt ihn mit einer wellenförmigen Kolbenbewegung nach hinten.
o Der „Luftball“ soll im oberen Teil des Ösophagus bleiben und sofort zur
Tonerzeugung herausgelassen werden.
o Präoperativ: M. cricopharyngeus hat sich bislang nur reflexartig beim Schlucken
geöffnet.
o Postoperativ: Willkürliches Öffnen erforderlich.
-
Aspirations-/Inhalationsmethode
o Tiefe Inspiration = negativer Druck im intrathorakalen Ösophagusanteil.
o Vorschieben des Unterkiefers
> Entspannung des Ösophagusmundes
o Anheben des Schultergürtels
o Luft wird in des Ösophaus gesaugt (ca. 80 ml)
o Durch die abdominale Druckerhöhung und Kontraktion der Ösophagusmuskulatur
wird die Luft durch den Ösophagusmund herausgepresst.
o Vorteil: mühelose Luftfüllung der Speiseröhre, ruhiger Sprechablauf, auch längere
Passagen möglich.
o Nachteil: oberflächliche, kurze Atmung beim Sprechen.
Optimal: Kombination der Aspirations- und der Injektionsmethode.
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Vor- und Nachteile der jeweiligen Stimm-Ersatzmethoden:
Pseudoflüstern
Verständigungsmöglichkeit (Vokale und
Nasale fehlen)
Verspannungen, Grimassieren
elektronischen Sprechhilfe
Anbahnung der Ösophagusstimme
Elektronische Sprechhilfe
Computer)
möglich
Ermüdungserscheinungen
en Nebenwirkungen
zur Bedienung erforderlich
Ösophagusstimme
oft langwierig
individueller Klang)
l
Reflux, Luftschlucken: dadurch unwillkürl.
Aufstossen und Blähungen)
erschweren die Verständlichkeit
Shunt - Ventile
wenig Motivation nötig
Tracheostomas benötigt
volumen steht zur Phonation zur Verfügung
stimmliche Dauerbelastungsfähigkeit ohne
wesentliche physische Ermüdung
Einengung der
Sprechakzente (Lautstärke, Tonhöhe,
Tempo)
Verstopfung oder Undichtigkeit der
Prothese: dadurch Aspirationsgefahr
verschlossen werden
Wechseln der Prothese
- bzw.
arztgebunden
Fremdkörpergefühl