Osteopathischer Fragebogen

Praxis für Osteopathie und Chiropraktik Agathe Kaiser, Brahmsstr. 15, 44534 Lünen, 02306-3045866
Liebe Patientin, lieber Patient,
ich heiße Sie in meiner Ganzheitlichen Praxis herzlich Willkommen.
Es liegt mir am Herzen, Sie in der Gesamtheit als Mensch mit Ihrer Lebensweise und Ihren
Gewohnheiten zu sehen und nicht ausschließlich Ihre akuten Schmerzen zu betrachten.
Dadurch vermeide ich eine reine Symptombehandlung und kann den Ursachen Ihrer
Beschwerden auf den Grund gehen.
Mit diesem Anamnesebogen begleite ich Sie durch meine Praxis.
Bitte geben Sie mir daher die relevanten Daten.
Der erste Termin umfasst die komplette Datenaufnahme, alle Vermessungen und
Untersuchungen sowie Besprechung der mitgebrachten Befunde. So kann ich Sie und Ihre
Vorgeschichte kennen lernen und den aktuellen Status prüfen.
Kurz vor der eigentlichen Behandlung werden Sie darüber aufgeklärt, dass manuell alle
Organe untersucht und behandelt werden. Für die Untersuchung und Behandlung ist es
erforderlich, dass Sie sich bis auf die Unterwäsche entkleiden. Sollten irgendwelche Fragen
während der Untersuchung und Behandlung auftreten unterbrechen Sie mich. Ebenfalls
hinsichtlich von Maßnahmen, die von Ihnen nicht ganz verstanden werden.
Unmittelbar nach der Behandlung sollten Sie für ca. 5 min. spazieren gehen um Ihren
Körper wieder in Gang zu bringen.
Nach der Behandlung tritt häufig eine Reaktionsphase auf, in der der Körper die an ihn
herangetretenen neuen Informationen verarbeiten wird. In dieser Phase, die unterschiedlich
lang anhalten kann, von 2-3 Tagen bis hin zu 2-3 Wochen, können Reaktionen in etwas
stärkerer Form auftreten, als sie Ihnen bisher bekannt sind. Muskelkater und Müdigkeit sind
sehr häufig.
Sowohl nach jeder osteopathischen und oder chiropraktischen Anwendung, wie auch nach
jeder anderen schulmedizinischen Untersuchung und Behandlung reagiert der Körper mehr
oder weniger darauf. Außerdem ist der Körper ständig allen äußeren Einflüssen des Alltags
ausgesetzt, so dass auch diese Einflüsse zu entsprechenden Veränderungen bzw. entstehen
von bestimmten Beschwerden führen können.
Am Tag der osteopathischen Behandlung und ca. 2-3 Tage danach sollten Sie Ihrem Körper
Zeit geben, die Informationen zu verarbeiten und von zusätzlichen körperlichen
Anstrengungen ( Gartenarbeit, Sport, schwere Belastung und anderen Therapien ) Abstand
halten.
In dieser Reaktionszeit ist es wichtig den Körper zu unterstützten, indem Sie sich gesund und
ausgewogen ernähren, ca. 2 Liter Wasser täglich trinken und sich täglich bewegen (spazieren
gehen)
Persönliche Daten
Vorname:__________________________ Name:________________________________
Geburtsdatum:________________________
Bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vorname/ Name des Erziehungsberechtigten bzw. Versicherten:
Vorname:__________________________ Name:________________________________
Straße: ____________________________ PLZ: ___________ Ort:__________________
Telefon:____________________________Handy:_______________________________
Geschäftl.:__________________________Email:________________________________
Krankenversicherung:________________________________________________________
Beruf:____________________________________________________________________
□ Ich treibe regelmäßig Sport: _________________________________________________
Anamnese
□ Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier
□ Meine Hauptbeschwerde/n ist/sind__________________________________________
________________________________________________________________________
□ Meine Beschwerden sind akut seit ___________ Tagen ______________Monaten
□ Meine Beschwerden sind chronisch seit ____________ Monaten ___________ Jahren
□ Meine Beschwerden sind schon □ einmal oder □ mehrmals aufgetreten
□ Ich war damit bereits in Behandlung bei:
□ Arzt:_____________________________ Physiotherapeut oä.:______________________
□ Die Behandlung war □ erfolgreich □ weniger erfolgreich □ erfolglos
__________________________________________________________________________
□ Ich nehme z.Z. folgende Medikamente ________________________________________
__________________________________________________________________________
Es gibt:
□ Röntgen □ HWS □ BWS □ LWS □ Becken □ anderes
□ MRT/ Kernspin □ HWS □ LWS/ Becken
□ CT _____________________________________________________________________
Es gab folgende Ereignisse in meinem Leben:
□ Unfall __________________________________________________________________
□ Operation/en _____________________________________________________________
Ich habe Beschwerden in folgenden Bereichen:
□ Kopfschmerzen/ Migräne
□ Halswirbelsäule/ Nacken
□ Brustwirbelsäule
□ Lendenwirbelsäule
□ Becken
□ ISG
□ rechts
□ Leiste
□ rechts
□ Hüftgelenke
□ rechts
□ Kniegelenke
□ rechts
□ Füße
□ rechts
□ Schulter
□ rechts
□ Ellbogen
□ rechts
□ Hände
□ rechts
□ Kiefergelenke (Knirschen, Knacken, Schmerz)
□ Schwindel (Dreh- Schwank- Lage Schwindel)
□ Gleichgewichtsstörungen
□ Zähne (Prothesen, Implantate, Klammer, Fehlbiss)
□ links
□ links
□ links
□ links
□ links
□ links
□ links
□ links
Ich trage Einlagen seit:_____________________________ Grund:_____________________
Ich trage einseitige Absatzerhöhung □ rechts _______ cm □ links ________________ cm
Ich habe folgende Empfindungen in □ Armen □ Beinen
□ Schmerzen, Brennen, Stiche, Taubheit, Kälte
□ Schmerzen, die ins Bein ziehen
□ Schmerzen, die auch in Ruhe auftreten, kaum zu beeinflussen
□ Schmerzen beim sitzen, aufstehen
□ Schmerzen beim Husten, Niesen, Lachen, Pressen
□ Schmerzen, die am Schlafen hindern
Außerdem trifft folgendes auf mich zu:
□ Allergien
□ Fibromyalgie
□ Haut/ Hautausschläge
□ schlechter Allgemeinzustand
□ Asthma
□ Diabetes
□ Lungenerkrankungen
□ Schilddrüsenerkrankung
□ Herzerkrankungen
□ Verstopfung/ Durchfälle / Blutungen / Sodbrennen
□ Bluthochdruck
□ Blasenerkrankungen
□ Gynäkologische Erkrankungen
□ Schwangerschaften ____Anzahl
□ Geburten, Art der Geburten ___________________
□ Venen-/ Arterienerkrankungen
□ Rheumatische Beschwerden __________________________________________________
□ Infektanfälligkeit > 3x pro Jahr
□ müde, träge, kraftlos
□ Schwindel
□ mangelnde Konzentration
□ Schlafstörungen
□ Depressionen
Zum Thema Abrechnung:
Ich möchte Sie darüber informieren, dass Sie unmittelbar zahlungspflichtiger Vertragspartner
mit mir sind.
Selbstzahler:
Erwachsene: 80 € Behandlungsdauer ca. 1 Stunde,
50 € Behandlungsdauer ca. 30 min.
Kinder/ Säuglinge: 60 € Behandlungsdauer ca. 30- 45 min.
Privatpatienten werden nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker berechnet.
Einige gesetzliche Krankenkassen beteiligen sich Anteilig an den Kosten, bitte
informieren Sie sich.
Zum Thema Terminvereinbarung:
Um längere Wartezeiten zu vermeiden, reserviere ich für Sie Termine.
Ich möchte Sie darauf hinweisen, dass Terminabsagen 24 Stunden vor Ihrem mit mir
vereinbarten Termin nicht berechnet werden. In allen anderen Fällen bin ich nach BGB/§ 252
berechtigt, die Praxisausfallkosten (Behandlungsgebühr) in Rechnung zu stellen.
Terminabsagen sind per Telefon, SMS oder E-Mail möglich.
Ich wurde/ werde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen
sowie über das Abrechnungsverfahren ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich damit
einverstanden.
Bitte unterzeichen Sie Ihre Kenntnisname, die Richtigkeit Ihrer gemachten Angaben und Ihr
Einverständnis zu obigen Angaben.
Name des Patienten: __________________________________________________________
Lünen, den __________________________________________________________________
Unterschrift des Patienten: _____________________________________________________
(bei Minderjährigen bitte der Erziehungsberechtigte oder gesetzliche Vertreter)
Vielen Dank Ihre
Agathe Kaiser