Checkliste_fuer_Einweisung_mit_Feldfunktion - Diabetes
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VA-023-03-16 Checkliste – Einweisung Diabetes-Klinik Für Kinder-/Jugend-Kurse, Pumpen-Kurse bitte extra Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden, für Spezial-Gruppen bitte diese Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden (sh. www.diabetes-klinik-mergentheim.de/de/downloads.html oder Telefon 07931 594-101). Wahlleistungen Versichert bei Name, Vorname, Adresse Frau Herr (siehe Informationen zu Wahlleistungen) geb. am ja nein Alter W-CA W-EZ W-DZ W-AP Termin am Datum: Pflegestufe nein ja (welche? ) Telefon-Nr. des Patienten Typ 1-Diabetes mellitus Typ 2-Diabetes mellitus Pankreopriver Diabetes sonstige Formen Aufnahme-Indikation(en) Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes 1) akute Beschwerden welche: 2) aktuelle Laborwerte HbA1c BZ-Werte: sonstige Werte: 3) Erstdiagnose: 4) Gewichtsprobleme Größe cm / Gewicht 5) orale Medikation nein ja 12) besondere / wechselnde Belastung nein ja z. B. besondere körperliche Aktivität, Schichtarbeit nein ja nein ja kg SH / Metformin / Acarbose / Glinide / Glitazone / DPP-4 ja ja ja ja ja ja ja (wenn Fußwunde, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt) Wunde, wo? nein ja nein ja nein nein nein ja ja ja z.B. Sonde, Dialyse, Wunde, aus Pflegeheim, Krankenhaus, ... (wenn 1 x „ja“, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt) neuropathische Schmerzen Charcot-Fuß Z. n. Amputation untere Extremität SSW 11) besondere (z. B. vegan), traditionelle / kulturelle Ernährung bzw. Lebensstil: nein ja welche/r? 6) Insulin nein IE/Tag Insulinpumpe nein 7) Schlafapnoe / respirat. Insuffizienz nein CPAP/BIPAP Sauerstoff-Gerät 8) Hypoglykämie-Probleme nein Anzahl Hypos mit Fremdhilfe/letzte 12 Mon. Hypo-Wahrnehmungsstörung nein erkennt BZ < 50 mg/dl nein 9) Fußulcus akut nein Z. n. Fußulcus (abgeheilt) MRSA/MRE/VRE Infektion mit MRSA/MRE/VRE aktuell früher Risikopatient MRSA/MRE/VRE nach RKI 10) Schwangerschaft: jetzt nein nein nein ja ja ja welche? 13) Komplikationen: diabetische Nephropathie Dialyse Bauchfell(Peritoneal)dialyse diabetische Retinopathie / Cataract blind diabetische Neuropathie diabetische Sexualstörung dysregulativer Diabetes mellitus diabetische Arthropathie sonstige: 14) Verständigungsprobleme? nein nein nein nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein ja (schwerhörig / gehörlos / blind / kognitive Beeinträchtigung / nicht deutschsprachig?) wenn nicht deutschsprachig, welche Sprache? 15) Patient/-in ist eingeschrieben in DMP Diabetes ja nein Anbindung an Diabetol. Schwerpunktpraxis (DSP) ja (welcher Diabetologe/DSP, Ort?) nein amb. Behandlung in DSP ohne Erfolg 16) Patient/-in war schon stationär bei uns? nein ja (wann? ) Anmeldung für Spezial-Gruppe (erst ab 18 Jahren!) Bei besonders starker Ausprägung einer der folgenden Problembereiche kann die Behandlung in einer Spezial-Gruppe sinnvoll sein (diese sind ausschließlich für Typ-1-Diabetiker ab 18 Jahren, es kann nur eine der drei Gruppen gewählt werden, die Spezial-Gruppen finden nicht kontinuierlich, sondern nur zu einzelnen festgelegten Terminen statt, für die Anmeldung sind zwingend zusätzliche Anmeldeunterlagen notwendig): Bitte nur eine Spezial-Gruppe ankreuzen: Hypoglykämie-Wahrnehmung Hypoglykämie-Angst (findet 4x jährlich statt) (findet 1x jährlich statt) Diabetes-Akzeptanz (findet 4x jährlich statt) Für Spezial-Gruppen bitte noch zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden: Termine & Anmeldung: http://www.diabetes-klinik-mergentheim.de/de/downloads.html oder Tel. 07931/594-517. Zusätzliche Informationen für die Krankenhausbehandlung: (Befund / psychosoziale Probleme) Herrn Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas Haak Diabetes-Klinik Bad Mergentheim Postfach 12 43 97962 Bad Mergentheim Telefax: 07931 594-111
