ANMELDUNG MRT – CT – Röntgendiagnostik – Mammografie
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ANMELDUNG MRT – CT – Röntgendiagnostik – Mammografie – Sonografie Name Vorname Geburtsdatum Strasse PLZ/Ort Telefon Privat Krankheit Geschäft Mobile Unfall Kostenträger Sektion Datum Mitglieder-Nr. Patienten bitte direkt aufbieten Untersuchungsdatum Zeit Falls Voraufnahmen vorhanden, bitte mitbringen oder vorgängig zustellen Gewünschte Untersuchung/Region: Rx Sonografie Mammografie CT MRT Bestmögliche Untersuchungsmethode nach Fachwissen des Radiologen Klinische Angaben und Fragestellung: Schwangerschaft: ja / nein Bitte vollständig ausfüllen Bei MRT-Untersuchung: Pacemaker ja / nein Neurostimulator ja / nein Allergien ja / nein Innenohrimplantat ja / nein Metallfremdkörper ja / nein Platzangst ja / nein Insulin-/Schmerzpumpe ja / nein Metallimplantate (z.B. Clips) ja / nein Bei CT-Untersuchung: Allergien Bei Intervention/Punktionen: ja / nein Kreatininwert (nicht älter als 7 Tage) Datum: Zuweisender Arzt: Quick-/INR-Wert (nicht älter als 7 Tage) Thrombozytenzahl (nicht älter als 7 Tage) Befundkopie an: Wie wünschen Sie die Befunddokumentation? per Telefon per Fax per Post Wie wünschen Sie die Bilddokumentation? Papierausdruck Röntgenfilm CD (Windows- und Mac- kompatibel) Bitte neue Anmeldungen senden Bitte nur die Vorderseite faxen. Andere Bemerkungen Bitte wenden Leitung Institut Dr. med. Ralph Berther, FMH Radiologie und Dr. med. Georg Kacl, FMH Radiologie und Nuklearmedizin Dr. med. Halina Iliev-Urbaniec, FMH Radiologie Dr. med. Kian-Gwan Tan, FMH Radiologie Pascal Wenker, Leitender MTRA Röntgeninstitut Bellevue Zürich Mühlebachstrasse 7 CH-8008 Zürich Tel. +41 (0)43 222 60 70 Fax +41 (0)43 222 60 80 [email protected] Ortsplan Mit den öffenlichen Verkehrsmitteln • SBB bis Bahnhof Stadelhofen • Tram Nr. 11 und 15 Haltestelle Stadelhofen • Tram Nr. 2 und 4 Haltestelle Opernhaus Mit dem Auto • Invalidenparkplatz vor dem Haus • Parkplätze Mühlebachstrasse (2 Parkplätze vor dem Haus) • Parkplatz Opernhaus • Parkplatz Utoquai • Parkplatz Hohe Promenade Patienteninformation Vorbereitung zur Sonografie-Untersuchung (nur gültig wenn angekreuzt) • Am Untersuchungstag nüchtern bleiben • Mit voller Harnblase zur Untersuchung erscheinen Vorbereitung zur MRT-Untersuchung • Make up entfernen bei Untersuchung von Kopf und/oder Hals. • Zahnimplantate mit Magnetfixierung vorgängig durch Zahnarzt entfernen lassen. • Nicht selbst entfernbare Piercings müssen vorgängig durch Fachperson entfernt werden. • Bei Platzangst Begleitperson zur Untersuchung mitbringen.
