Vortrag am 25

Fortbildung der Universitätsaugenklinik Düsseldorf am 25. Oktober 2006
Organisatorisches:
Patientenanmeldung:
Privatsprechstunden: Fr. Müller Tel: 0211- 81 17322
Anmeldung Poliklinik: Tel: 0211 – 81 17333 oder Fax 0211 – 81 16241
Direkteinweisung (z.B. Katarakt-OP, TTP):
derzeit Sr. Andrea Jansen, Station Augen III: Tel: 0211 - 81 17329
Studienzentrum:
Anmeldung über Poliklinik für Studiensprechstunde 0211 – 81 17333
Zusammenfassungen der Vorträge:
Dr. Helga Spelsberg: Nachsorge der Keratoplastik
Die Standardnachbehandlung aller Keratoplastiken besteht in perioperativer
systemischer Gabe von Prednisolon mit einer Dosis von 1mg pro kg Körpergewicht.
Wir empfehlen lokal zunächst 5 mal Steroid-Augentropfen täglich mit Reduktion um
einen Tropfen im vierwöchentlichen Rhythmus. Eine Dauertherapie mit lokalen
Steroiden ist bei Patienten mit Normalrisikokeratoplastik nicht notwendig. Vor der
Entfernung der fortlaufenden Fäden oder des letzten verbliebenen fortlaufenden
Fadens sollte die lokale Steroidtherapie mindestens zwei Monate beendet sein, um
dem Risiko einer Wundrandsprengung zu begegnen. Wirksame Alternativen zu
lokalen Steroiden gibt es derzeit nicht. Patienten mit Hochrisikokeratoplastik erhalten
zusätzlich eine systemische Immunsuppression mit Ciclosporin oder MycophenolatMofetil für mindestens sechs Monate, um das langfristige Transplantatüberleben zu
verbessern. Bei Patienten mit Herpeskeratitis ist neben der Immunsuppression eine
begleitende systemische Behandlung mit Aciclovir angezeigt.
Bei chronischen endothelialen Immunreaktionen ist eine lokale Steroidtherapie mit 5
Tropfen täglich ausreichend, die bis zum Verschwinden der Endothelpräzipitate
durchgeführt werden sollte. Die akute endotheliale Immunreaktion bedarf jedoch
einer sehr frühen, effizienten Behandlung mit systemischem Steroid (Prednisolon 1
mg pro kg Körpergewicht) sowie einer sehr intensiven steroidalen Tropftherapie,
damit das Transplantat vor dem immunogenen Versagen geschützt werden kann.
Die Augenklinik steht für derartige Notfälle jederzeit zu Verfügung (Tel. 0211-8117333 Allg. Ambulanz oder –17329 Station AU 03). Nach Abklingen der
Immunreaktion ist eine dauerhafte lokale steroidale Tropftherapie sinnvoll.
Die üblichen Kontrolltermine nach Keratoplastik sind nach 6 Wochen, nach 4
Monaten, nach 1 Jahr und 1,5 Jahren. Beim letzten Termin erfolgt bei regelrechtem
Verlauf die Entfernung der fortlaufenden Fäden bzw. des letzten verbliebenen
Fadens. Die Entfernung der ersten Fäden wird vor allem von der
Astigmatismusentwicklung abhängig gemacht.
Für die Patienten gilt ein strenges Verbot jeglicher mechanischer Irritation am
operierten Auge. Für Arbeit oder Sport sollten gegebenenfalls Schutzbrillen
empfohlen werden. Längeres Lesen sollte erst bei stabiler Augenoberfläche erlaubt
werden. Die Phase der körperlichen Schonung kann nach Operation auf einen Monat
begrenzt werden.
Simone Hübsch: Therapie von Retraktionssyndromen
Das Retraktionssyndrom (Stilling-Türk-Duane) ist für 1-4% aller Strabismusfälle
verantwortlich. Das klinische Erscheinungsbild ist charakterisiert durch
Bulbusretraktion mit Lidspaltenverengung bei versuchter Adduktion und erheblich
eingeschränkter Abduktion, die Adduktionseinschränkung ist unterschiedlich stark
ausgeprägt.
Amblyopien sind beim Retraktionssyndrom insgesamt selten, üblicherweise besteht
eine sensorische Adaptation an den Strabismus ohne Doppelbilder in Fehlstellung
des betroffenen Bulbus und mit guter Binokularfunktionen bei Parallelstand der Bulbi.
Für die Planung einer operativen Therapie ist die Einteilung nach Kaufmann et al.
aufgrund der Kopfzwangshaltung (KZH) am hilfreichsten:
Retraktionssyndrom ohne KZH, mit KZH in Adduktion oder mit KZH in Abduktion des
betroffenen Auges.
Die Rücklagerung einer oder zweier horizontaler Muskeln vermindert die Retraktion
des Bulbus, verhindert einen „up/down-shoot“ und kann auf die KZH einwirken.
Verstärkende Eingriffe sollen aufgrund ihres ungünsigen Einflusses auf die
Retraktion vermieden werden. Anhand eines Films werden die operativen Prinzipien
beim Retraktionssyndrom demonstriert.
Jan A. Reichelt: Lebensqualität bei Katarakt-Patienten
Hintergrund: Es werden prä- und postoperative Visusergebnisse mit den Resultaten
der Lebensqualitäterfassung verglichen.
Patienten und Methoden: Sechs Monate nach Katarakt-Operation am ersten Auge
wurden bei 101 Patienten erneut – wie schon präoperativ - die Lebensqualität erfragt.
Dabei wurde die allgemeine und die auf das visuelle Erleben bezogene LQ
unterschieden.
Ergebnisse: Ein halbes Jahr nach Katarakt-Operation zeigte sich ein mittlerer
Visusanstieg am ersten operierten Auge um 4 Visusstufen. Damit ging ein Anstieg
der speziellen LQ einher. Die allgemeine LQ zeigte hingegen in der gesamten
Studienpopulation keine signifikante Veränderung.
Schlußfolgerungen: Die Durchführung von Katarakt-Operationen am ersten Auge
führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität bei den operierten
Patienten, jedoch vornehmlich in Lebensbereichen, die vom visuellen Erleben
bestimmt sind. Die allgemeine Lebensqualität bleibt hiervon unbeeinflußt. Der
Einfluß neuer Verfahren wie der minimalinvasiven Cataract-Chirurgie (MICS) bleibt
abzuwarten.
Johannes Stammen: Venenastverschluß
Bei retinalem Venenastverschluß sollten die internistischen Risikofaktoren in
interdisziplinärer Zusammenarbeit reduziert bzw. therapiert werden.
Bezüglich rheologischer Maßnahmen ist nur bei (möglichst isovolämischer)
Hämodilution durch entsprechende Studien ein Therapieerfolg nachgewiesen.
Die Erfahrungen mit retinaler endovasaler Lyse beschränken sich bisher auf
Pilotstudien.
Die Photokoagulation bleibt derzeit weiterhin Therapie der Wahl bei Auftreten/zur
Verhinderung von Neovaskularisationen. Die Indikation zur Koagulation bei nicht
proliferativen Venenastverschlüssen - und bei makulärer Koagulation auch die
Technik der Koagulation - ist von Compliance des Patienten, Ischämie-Ausmaß,
Funktion des Auges, Lokalisation des Verschlußortes sowie Ausprägung des
Makulaödems abhängig zu machen.
Durch intravitreale Steroid- oder VEGF-Inhibitoren-Injektion kann die
Schrankenstörung und hierdurch das Makulaödem reduziert und ggf die
Angiogenese eingeschränkt werden. Die arteriovenöse Dissektion ist derzeit noch
nicht evidenzbasiert und ihr Stellenwert nicht abschließend geklärt.
Antonia M. Joussen: Möglichkeiten und Grenzen der Vitreoretinalen Chirurgie
Der neue Schwerpunkt der Augenklinik der Universität Düsseldorf seit August 2006
ist die Netzhaut- und Glaskörperchirurgie. Ziel des Beitrages ist es, die Möglichkeiten
und zukünftigen Entwicklungsbereiche der Vitreoretinalen Chirurgie darzustellen.
Ausgehend von der Buckelchirurgie unter Ernst Custodis (Direktor der Augenklinik
der Medizinischen Akademie Düsseldorf 1945-1967) hat die vitreoretinale Chirurgie
insbesondere durch die Entwicklung der pars Plana Vitrektomie (R. Machemer)
profitiert. Gerade bei Amotiones mittleren Schwierigkeitsgrades ist die Wahl zwischen
Buckelchirurgie und primärer Vitrektomie aber bis heute fraglich und erst die SPR
Studie, deren Ergebnisse derzeit publiziert werden, brachte hier Aufschluß: Bei
phaken Augen ist die Buckelchirurgie durch das geringere Kataraktrisiko bei sonst
gleichem Ergebnis vorzuziehen. Bei pseudophaken Augen ist die primäre
Vitrektomie, mit Zusatzbuckel, also Cerclage günstiger.
Die Entwicklung neuartiger Tamponademedien für eine temporäre Tamponade (Gas)
oder eine permanentere Tamponade (zB. Auf Silikonölbasis) ist von den
erforderlichen Eigenschaften, wie beispielsweise einer Tamponade im Bereich der
unteren Netzhaut, sowie von den chemischen Eigenschaften der Substanzen
abhängig. Hierbei ist nach unseren Untersuchungen bei semifluorinierten Alkanen
das Verhältnis zwischen Fluoranteil und Hydroxylgruppen von entscheidender
Bedeutung für die Verträglichkeit der Substanzen. Klinische Multicenterstudien (HSO
Studie (DFG Förderung)) befassen sich mit der Rolle von Glaskörperersatzstoffen,
die schwerer sind als Wasser, in der Therapie der Proliferativen Vitreoretinopathie
(PVR) im unteren Netzhautbereich.
Die Netzhautchirurgie hat heute auch beim therapierefraktären Glaukom im Rahmen
einer Retinektomie als drucksenkende Operation ihren Stellenwert. Bei einem
hypotonen Auge, das einer permanenten Silikonöltamponade bedarf, kann ein
Irislinsendiaphragma einen Kontakt zwischen Silikonöl und Hornhaut verhindern und
somit eine Silikonölkeratopathie vermeiden.
Bei proliferativen Netzhauterkrankungen ist der funktionelle Erfolg der Operationoft
durch eine ausgeprägte Ischämie eingeschränkt. Eine konsequente individuelle
Abschätzung der Prognose ist unabdingbar für die Patientenaufklärung.
Das Peeling der Lamina limitans interna mit anschließender Gastamponade und
Kopftieflagerung ist etabliert in der Therapie des Makulaforamens. Bei
persistierenden Foramina wird eine Glaskörpertamponade durch schwere
Glaskörperersatzstoffe diskutiert. ILM Peeling bei diabetischen Makulaödem wird
derzeit im Rahmen der TIME Studie untersucht.
Abschließend werden chirurgische Verfahren und ihr Stellenwert in der Therapie der
altersabhängigen Makuladegeneration diskutiert: die reine Membranextraktion, die
Transplantation von pigmentierten Zellen als Ersatz der retinalen
Pigmentepithelzellen sowie die Translokation der Makula (Rotation). Die jüngst
vorgestellte Aderhauttranslokation (Patch-OP) kann in ausgewählten Fällen eine
Verbesserung der Lesesehschärfe bewirken.
Aktuelle klinische Studien der Augenklinik Düsseldorf:
Glaskörperersatz: HSO Studie: http://www.hso-study.rwth-aachen.de
Diabetisches Makulaödem: TIME Studie: http://www.time-study.rwth-aachen.de