Kosteneinsparungen durch Intervention der Krankenhausapotheke Britta Karras, Steffi Schreiber, Dr. rer. nat. Jan Leuthold, Krankenhausapotheke, Klinikum Uckermark GmbH Einleitung: Die tägliche Arbeit von Pharmazeuten im Krankenhaus rückt immer mehr in den Blickpunkt von ökonomisch ausgerichteten Krankenhausdirektoren und Verwaltungsleitern. Neben den anerkannten Aufgaben des Einkaufes, der Arzneimittelinformation und der Arzneimittelherstellung wird der klinisch tätige Pharmazeut noch nicht in jedem Fall als Partner bei der ökonomischen Begleitung von täglichen Therapien wahrgenommen. Doch gerade aus diesem Bereich bezieht die heutige Krankenhauspharmazie in Zeiten knapper werdender finanzieller Ressourcen einen Teil ihrer Daseinsberechtigung. Die vorliegende Arbeit soll einen Teil der täglichen Routinearbeit wirtschaftlich auswerten. Vorbetrachtung Die Grundlage für die Arzneimittelbestellungen ist der IFAP Index Klinik in dem eine elektronische Hausliste (bestätigt durch die Arzneimittelkommission) hinterlegt ist, in der ca. 1100 Arzneimittel enthalten sind. Aus dieser kann auf jeder Station des Krankenhauses eine Bestelliste für die Apotheke erstellt werden. Präparate die nicht in der elektronischen Hausliste hinterlegt sind werden mit Hilfe einer Sonderanforderung unter Angabe des Patientennamens und der Dosierung erstellt. Sonderanforderungen werden in der Apotheke unter unterschiedlichen Gesichtspunkten betrachtet: Zum einen ist eine patientenbezogene Bestellung ausdrücklich erwünscht für kostenintensive Arzneimittel, da es u.U. Sonderentgelte nach den DRG-Richtlinien gibt. Die Apotheke kann so unterstützend für das medizinische Controlling tätig sein. Zum anderen beinhalten die Sonderanforderungen patientenindividuelle Arzneimittel. Diese müssen entweder beim pharmazeutischen Großhandel oder direkt bei den Firmen bestellt werden (Extrabestellungen) oder sie sind schon im Warenlager der Apotheke als nicht gelistete Lagerartikel vorhanden. Das Warenlager umfasst mit insgesamt ca. 1700 Arzneimitteln 600 über die Hausliste hinausgehende Präparate. Dies ist begründet durch die Belieferung weiterer Einrichtungen, in denen unterschiedliche Arzneimittellisten existieren. Gleichzeitig reagiert die Klinikapotheke durch Beobachtung der Bestellhäufigkeit bestimmter Präparate eigenständig auf das Vorhandensein benötigter Arzneimittel. In der Apotheke werden separat vom üblichen Warenlager Arzneimittel als Geschenke aufbewahrt. Das sind Extrabestellungen, die von den Stationen nach Entlassung des Patienten an die Apotheke zurückgeschickt wurden. Diese können bei einer erneuten Bestellung ohne erneute Berechnung wieder abgegeben werden. Am Morgen der Hauptauslieferungstage für Arzneimittel werden die Bestellungen von den bettenführenden Stationen durch Mitarbeiter der Apotheke abgeholt. An der Hausrunde beteiligen sich Apotheker und/oder Pharmazieingenieure. So können vor Ort vor allem die Sonderanforderungen auf die Möglichkeit einer Substitution und das Vorhandensein des entsprechenden Austauschpräparates überprüft und Rückfragen geklärt werden. Das Ziel ist ein übersichtlicher Vorrat an Arzneimitteln auf den Stationen und dadurch ein geringerer Lagerwert. Positiver Nebeneffekt ist die Förderung der Kommunikation zwischen den Mitarbeitern der Apotheke und der Station. Methode: Über einen Zeitraum von drei Monaten wurden konsequent alle Bewegungen im Bereich der Stationsbestellungen ausgewertet. Es flossen insbesondere die Interventionen im Bereich der Sonderanforderungen sowie von punktuell durchgeführten Arzneimittelanamnesen in die Auswertung ein. Gleichzeitig wurde auf mehrfache Bestellungen geachtet und die Abgabe jenseits der Hausliste vorrätigen Präparaten (Geschenke, Controlling, nicht gelistete Lagerartikel...) in der Apotheke sowie auf Station berücksichtigt. Es wurde konsequent die aut-idem-Substitution auf gelistete und vorhandene Präparate durchgeführt und bewertet. Darüber hinaus wurde die aut-simile-Substitution von einigen Wirkstoffklassen berücksichtigt, für welche es hausinterne Austauschvereinbarungen gibt. Bei sehr seltenen bzw. sehr kostenintensiven Therapien wurden die nicht verbrauchten Medikamente aktiv einer Rücknahme in die Apotheke zugeführt und konnten so einer weiteren Station kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Abbildung 1 zeigt den schematischen Ablauf der Interventionen. Zur finanziellen Bewertung unserer Interventionen dienten auf der einen Seite die eigenen verhandelten Einkaufspreise für alle regulär vorrätigen Arzneimittel und auf der anderen Seite die entsprechenden Einkaufspreise der Lauer-Taxe für das ursprünglich angeforderte Medikament. Im gedanklichen Modell wurde davon ausgegangen, dass ohne die vielfältigen Interventionen der Krankenhausapotheke alle Sonderanforderungen ohne Prüfung durch einen rein gewinnorientierten Versorger zu Konditionen des pharmazeutischen Großhandels beliefert worden wären. Das über die offiziell gelisteten Medikamente hinausreichende Vorrätighalten von Präparaten wurde somit gedanklich ausgeschlossen. Es wurde bewusst kein Versuch unternommen, durch eine qualitative Verbesserung der Therapie entstandene Vorteile finanziell zu bewerten. Ergebnisse: Die Klinikum Uckermark GmbH ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit derzeit 507 Planbetten. Insgesamt wurden im Zeitraum vom 01.11.2005 bis 31.01.2006 die 20 bettenführenden Stationen der 12 Kliniken betrachtet. In diesem Zeitraum wurden alle 2225 eingegangenen Sonderanforderungen bearbeitet und ausgewertet. Das entsprach durchschnittlich ca. 35 Anforderungen pro Arbeitstag. Abbildung 1 zeigt schematisch die Aufteilung der Sonderanforderung und den Ablauf der verschiedenen Interventionen mit den sich daraus ergebenen Einsparungen. Von allen Sonderanforderungen erforderten nur 26,0% einer Extrabestellung beim pharmazeutischen Großhandel bzw. 1,2% bei einer Firma. 2,6% konnten aus folgenden Gründen wieder gestrichen werden: - es lag eine Doppelverordnung vor der Patient wurde bereits entlassen das angeforderte Arzneimittel ist nicht mehr im Verkehr Anforderung war therapeutisch nicht ausreichend begründet bzw. es handelt sich um ein Arzneimittel, deren Kostenübernahme von den Krankenkassen im niedergelassenen Bereich auch abgelehnt wird (Siehe Abbildung 2) Der Großteil der Sonderanforderung (70,2%) konnte mit vorhandenen Arzneimitteln, die vor allem in der Apotheke, aber auch auf Station vorrätig waren, bedient werden: 57,3% davon unverändert mit nichtgelisteten Lagerartikeln, 6,4% mit Geschenken, 3,8% mit gelisteten Präparaten, die somit eigentlich keine Sonderanforderung waren, und 1,3% der Anforderungen wurden bewusst als Sonderanforderungen für das medizinische Controlling erstellt. Der verbleibende Anteil von 31,1% der nicht extra bestellten Sonderanforderungen wurde ausgetauscht. (siehe Abbildung 3) Dieser Austausch erfolgte zu 49,1% mit gelisteten Präparaten, zu 34,0% mit nicht gelisteten Präparaten und zu 3,3% als Geschenk. Es wurden in diesen Fällen in der Apotheke vorrätige Präparate eingesetzt. Auf den Stationen waren nach Überprüfung des vorhandenen Sortiments schon 10,7% als gelistete Präparate und 2,9% als nicht gelistete Präparate vorrätig und brauchten somit nicht mehr ausgeliefert werden. (siehe Abbildung 4) In dem betrachteten Zeitraum von 3 Monaten konnten durch die vielfältigen beschriebenen Interventionen und Prüfungen viele Anforderungen aus dem vorhandenen Sortiment beliefert werden. Die Ersparnis betrug dabei insgesamt 12.800 €. Berücksichtigt man zusätzlich den Spareffekt durch das Vorhandensein vieler Arzneimittel die nicht gelistet sind, aber zu besonderen Konditionen, bzw. auch kostenlos von den Firmen geliefert wurden, erhöht sich die Einsparung um weitere 26.165 €. Wenn möglich wurden kostenintensive Arzneimittel direkt bei den Firmen bestellt und 1 bis 2 Tage Lieferzeit in Kauf genommen. Dadurch ließen sich in dem betrachteten Zeitraum weitere 3.920 € sparen. Bei den Bestellungen beim pharmazeutischen Großhandel wurde auf Wirtschaftlichkeit geachtet im Bezug auf die Auswahl des Anbieters und Packungsgröße. Der Bestellwert konnte somit um 65 € reduziert werden. Insgesamt belaufen sich die Einsparungen auf 42.930 € in diesem betrachteten Zeitraum durch die pharmazeutische Arbeit und Möglichkeiten der Klinikapotheke des Klinikum Uckermark in Schwedt. In Abbildung 5 ist erkennbar welchen Stellenwert Sonderanforderungen im Bezug zu den Gesamtausgaben für Arzneimittel einnehmen. Fall 1: die Sonderanforderungen werden wie bestellt ausgeliefert ohne Intervention und es sind keine Arzneimittel außerhalb der Arzneimittelliste vorrätig. Anteil der Sonderanforderung an den Gesamtarzneimittelausgaben: 17,97% Fall 2: die Sonderanforderung werden auch mit den nicht gelisteten Lagerartikeln beliefert für die es Sonderkonditionen gibt. Anteil der Sonderanforderung an den Gesamtarzneimittelausgaben: 14,65% Fall 3: die Sonderanforderungen werden erst nach genauer Überprüfung beliefert, d. h. Belieferung auch mit Geschenken, Einsparung durch die Nichtbelieferung, Substitution nach aut idem und aut simile, Bestellung beim pharmazeutischen Großhandel und bei den Firmen mit wirtschaftlichen Überlegungen Anteil der Sonderanforderung an den Gesamtarzneimittelausgaben: 12,37% Sonderanforderungen 01.11.2005 bis 31.01.2006: 2225 Extrabestellung Keine Belieferung: 58 Bestellung beim pharm. Großhandel: 579 64,94 € durch Anpassung an Dosierung, Auswahl des Anbieters und notwendige Packungsgröße Firmen- Bestellung: 27 4.256,24 € da Bestellung doppelt 3.920,23 € gespart im Vergleich zu Großhandelspreisen ausgestellt oder Patient schon entlassen, Arzneimittel außer Handel, therapeutische Sinnhaftigkeit nicht ausreichend begründet oder im ambulanten Bereich keine Kostenübernahme des Arzneimittels durch die Krankenkassen...... Vorhandene Arzneimittel: 1565 Geschenk vorhanden: 100 Gewollte Sonderanforderung für das medizin. Controlling: 21 2.805,71 € Weiterleitung von zurückgegebenen Extrabestellungen, die bei ihrer ersten Bestellung schon berechnet wurden und in der Apotheke separat aufbewahrt werden ausdrücklich erwünscht um sehr hochpreisige Arzneimittel patientenbezogen zu erfassen für die Abrechnung nach den DRGRichtlinien nicht gelistete Lagerartikel: 895 Hauslistenpräparate: 60 26.164,08 € vor allem durch die für die Sonderanforderung unnötig, da Präparate in der Hausliste enthalten sind Belieferung anderer Einrichtungen vorhandene Lagerartikel, die u.U. besondere Preiskonditionen haben bzw. auch kostenlos sind und dadurch nicht extra bestellt werden müssen Substitution ( aut idem und aut simile) 485 Belieferung aus der Apotheke: 419 Präparat auf Station vorrätig: 66 Nichthausliste: 165 Hausliste: 238 Geschenk vorhanden: 16 Nichthausliste: 14 Hausliste: 52 2.299,59 € 2.144,53 € 207,19 € 302,96 € 761,46 € Abbildung 1: Schematischer Ablauf der Interventionen Fehlerbetrachtung: In diesem Projekt wurden nur die Sonderanforderungen bewertet, die von den Ärzten zur Bestellung durch ihre Unterschrift bestätigt wurden. Dabei konnten einige Faktoren nicht berücksichtigt und entsprechend bewertet werden: Patientenindividuelle Arzneimittel, die nicht in der Hausliste aufgeführt sind, werden oftmals schon im Vorfeld direkt auf Station mit Hilfe des IFAP Index Klinik auf ein vorhandenes Präparat ausgetauscht. Diese Substitutionen können in dieser Untersuchung nicht bewertet werden. Nicht alle Sonderanforderungen können direkt von der Station abgeholt und geprüft werden, da für neu aufgenommene Patienten die Arzneimittel häufig außerhalb der festgelegten Bestellzeiten bestellt werden. Die Anforderung wird beliefert ohne Prüfung auf Vorrätigkeit eines entsprechenden Präparates auf der Station. Umstellungen in der Hausliste werden nicht immer sofort von den Stationen umgesetzt, so das Sonderanforderungen unter altem Präparatenamen erstellt werden. In der Apotheke werden diese Anforderungen konsequent auf das aktuell gelistete Präparat umgestellt. Bedingt durch Versorgungsaufträge an andere Einrichtungen (Krankenhäuser, RehaKliniken usw.) umfasst das Sortiment der Apotheke des Klinikum Uckermark ca. 50% mehr Artikel als in der Hausliste aufgeführt sind. Mit Hilfe dieser Präparate können fast die Hälfte aller Sonderanforderungen beliefert werden! Dadurch entsteht nicht der Zwang, sich aus wirtschaftlichen Gründen nur auf gelistete Präparate zu beschränken und konsequent auch nach aut simile zu substituieren. Beispiele wären ACE-Hemmer oder Statine. Dadurch wird von Seiten der Apotheke wenig Druck auf die Ärzte ausgeübt, Listungsanträge in der Arzneimittelkommission zu stellen. Aussichten: Dieses Projekt beleuchtete 3 Monate lang einen Teil der pharmazeutischen Tätigkeit der Klinikapotheke und dessen Auswertung macht deutlich, das durch Interventionen der Klinikapotheke Arzneimittelkosten gesenkt werden. Durch die Einsparungen lässt sich die Arbeit des Pharmazeuten finanzieren. Zusätzlich erhöht sich durch die tägliche Leistung der Klinikapotheke innerhalb des Krankenhauses auch die Arzneimittelsicherheit. Durch die Bestellung einer Sonderanforderung mit Angabe der Dosierung und des Patientennamens ergeben sich für die Apotheke einige Möglichkeiten auf die Arzneimitteltherapie Einfluss zu nehmen. Besonders ausgeprägt ist diese pharmazeutische Leistung auf den Stationsrunden, da vor Ort ein Einblick in die Patientenakte möglich ist und Unklarheiten mit dem Arzt oder Pflegepersonal direkt geklärt werden können. Besprochen werden z.B.: Hinweise zur Dosierung Interaktionen mit anderen Arzneimitteln Austauschbarkeit Vorschläge zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Information nicht bekannter Arzneimittel eventuelle Ablehnung des Einsatzes nicht erstattungsfähiger oder fragwürdiger Arzneimittel usw. Durch die patientenbezogene Bestellung kann die Apotheke auch auf versehentliche Doppelbestellungen achten, die in der Arbeitsroutine und durch den Schichtdienst auf den Stationen immer wieder vorkommen können. Die Sonderanforderungen stellen damit eine sinnvolle Filterfunktion dar. Es wurde in diesem Projekt auch sehr deutlich, dass sich Extrabestellungen noch wirtschaftlicher einsetzen lassen, wenn nicht jedes Arzneimittel nur für einen Patienten bestellt wird und der Rest nach Entlassung des Patienten auf der Station verbleibt. Obwohl die Stationen dazu angehalten sind, Restbestände wieder zur Apotheke zurückzuführen, befinden sich auf den Stationen häufig Extrabestellungen im Stationsvorrat. Sinnvoller wäre gleich die bedarfsgerechte Abgabe von Sonderanforderungen: Die Station erhält nicht die gesamte Verpackung des bestellten Arzneimittels, sondern lediglich den Bedarf für diesen Patienten über einen definierten Zeitraum, z.B. für 5 Tage. Der Rest verbleibt in der Apotheke zur Weiterverwendung einer nächsten Bestellung. Dieses System wird auch schon an einer anderen Klinik praktiziert1. In der Klinikapotheke des Klinikum Uckermark wird an der Einführung dieses Systems gearbeitet. Durch die Einführung des AVWG ab Mai 2006 wird die pharmazeutische Beratung eine immer wichtigere Rolle in der Arzneimitteltherapie spielen. Es wird nicht mehr möglich sein, viele kostenlose Präparate vorrätig zu halten und es wird zu einer Straffung der Sortimente im Warenlager der Apotheke kommen. Zwangsläufig muss aus wirtschaftlichen Gründen an strengeren hausinternen Vereinbarungen gearbeitet werden und die aut simile Substitution wird immer mehr an Bedeutung gewinnen. Somit kann die Präsenz des Klinikapothekers im Krankenhaus in Zukunft noch mehr an Bedeutung gewinnen. Durch die Verknüpfung fachlicher und wirtschaftlicher Kompetenz kann der Pharmazeut zu einer Optimierung der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus beitragen. Bestellung beim pharm.Großhande l 26,0% vorhandene Arzneimittel 70,2% keine Belieferung 2,6% Firmenbestellung 1,2% Abbildung 2: Aufteilung der Sonderanforderungen allgemein 1 Reissner, P., Kosteneinsparung und verbessertes Lagersystem bei Sonderanforderungen, Krankenhauspharmazie 2005;11:453-5 Substitution 31,1% nicht gelistete Lagerartikel 57,3% Controlling 1,3% vorhandene Geschenke 6,4% unnötige Sonderanforderunge n 3,8% Abbildung 3: Anteile der Belieferung mit vorhandenen Arzneimitteln mit Geschenken 3,3% mit gelisteten Lagerartikeln 49,1% gelistetes Präparat auf Station vorrätig 11% mit nichtgelisteten Lagerartikeln 34,0% nichtgelistetes Präparat auf Station vorrätig 2,9% Abbildung 4: Aut idem und aut simile Substitution der angeforderten Arzneimittel 800.000,00 € 700.000,00 € 600.000,00 € 500.000,00 € 400.000,00 € 300.000,00 € 200.000,00 € 100.000,00 € 0,00 € Fall 1: Kosten ohne pharmazeutische Interventionen ohne nicht Fall 2: Kosten ohne pharmazeutische Interventionen mit nicht Fall 3: ermittelte Gesamtkosten Arzneimittelkosten ohne Sonderanforderungen 551.208,06 € 551.208,06 € 551.208,06 € Kosten für Sonderanforderungen 120.766,99 € 94.602,91 € 77.839,36 € Abbildung 5: Arzneimittelausgaben der ausgewerteten 20 Stationen im Zeitraum vom 01.11.2005 bis 31.01.2006 Britta Karras Klinikum Uckermark GmbH Auguststr. 19 16303 Schwedt/Oder Tel: 03332-53-2594 Fax.: 03332-53-3921 [email protected]