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KASUISTIK
Versterben eines Säuglings nach, craniosacraler’ HalsWirbelsäulen-Manipulation
Micha Holla, Marloes M. IJland, A.M. (Ton) van der Vliet, Michael Edwards und Carin W.M. Verlaat
Ein bis dahin gesundes 3 Monate altes Mädchen verstarb nach Hals-Wirbelsäulen-Manipulationen durch
einen sog. ,craniosacralen Therapeuten’. Im Laufe einer anhaltenden tiefen Beugung von Hals und Rücken
bekam die Patientin Stuhlinkontinenz, Atonie und einen Atemstillstand, gefolgt von Asystolie. Auf der
Grundlage der Befunde bei der körperlichen Untersuchung sowie von ergänzenden MRI-Untersuchungen
und Obduktion war der Todeseintritt wahrscheinlich die Folge eines lokalen neurovaskulären oder
mechanisch-respiratorisch induzierten Problems. Es handelt sich um die zweite Meldung über das
Versterben eines Säuglings nach forcierten Halsmanipulationen. Solange keine wissenschaftlichen
Beweise für die Effektivität und Unbedenklichkeit forcierter Manipulationen der Wirbelsäule fehlen, raten
wir für Neugeborene und Säuglinge von dieser Behandlung ab.
Manipulationen des Hals-Wirbelsäulen-Bereichs kommen weltweit als Therapie für eine sehr diverse
Symptomatik zum Einsatz. Obwohl der Nutzen einer solchen Behandlung noch nie unwiderlegbar bewiesen
wurde1, wird diese Technik auch bei Säuglingen zur Behandlung von übermäßigem Heulen, motorischer
Unruhe und einer asymmetrischen Vorzugshaltung des Kopfes eingesetzt.
In dem vorliegenden Artikel beschreiben wir das Versterben eines Säuglings im Anschluss an forcierte
Hals-Wirbelsäulen-Manipulationen. Dabei haben wir auf die Heteroanamnese der Eltern, die bei dieser
Behandlung anwesend waren, zurückgegriffen.
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen - Uniklinikum Nijmegen
Station Orthopädische Chirurgie: drs. M. Holla, orthopedischer Chirurg.
Station Kinder-Intensive Care: drs. M.M. IJland, Kinderarzt, Fellow-Kinder-Intensive Care;
drs. C.W.M. Verlaat, Intensiv-Kinderarzt.
Station . Radiologie:
drs. A.M. van der Vliet, Neuroradiologe. Station Chirurgie: dr. M. Edwards, Chirurg.
Kontaktperson: drs. M. Holla ([email protected]).
KRANKENGESCHICHTE
Patientin A war ein 3 Monate altes, gesundes Mädchen. Wegen einer geringen motorischen Unruhe ihres
Kindes kamen die Eltern mit einem sogenannten ,craniosacralen Therapeuten’ in Kontakt. Dieser begann
nach einem kurzen Einführungsgespräch mit der craniosacralen Therapie.
Dabei wurde das Mädchen vom Therapeuten mit dem Rücken auf ein Wickelkissen gelegt, woraufhin der
Therapeut Hals und Schädel palpierte. Dabei heulte die Patientin kräftig. Anschließend wurde sie auf die
rechte Seite gedreht, und die gesamte Wirbelsäule wurde wie in Abbildung 1 angegeben tief gebeugt.
Dabei berührte ihr Kinn den Brustkorb. Nachdem die Wirbelsäule auf diese Weise mehrere Minuten tief
gebeugt worden war, verlor das Kind Stuhl und entstanden mehrere laut hörbare Atemzüge. Dies wurde
von dem Therapeuten als tiefer Schlaf interpretiert, was bei der Behandlung üblich sei. Nach ungefähr 10
Minuten wurde das Mädchen auf ihren Rücken gelegt, wobei eine Blaufärbung der Lippen auffiel. Sie war
jetzt schlaff und reagierte nicht auf Berührungen.
ABBILDUNG 1 Verwendeter Handgriff bei der Manipulation von Patientin A durch einen ,craniosacralen
Therapeuten’ (Illustration: M. Holla).
Der Vater begann mit Herzmassage und Mund-zu-Mund-Beatmung. Das alarmierte Krankenwagenpersonal
traf bei Ankunft einen leblosen Säugling mit Asystolie an. Eine Stunde nach Beginn der Reanimation hatte
die Patientin wieder einen eigenen Herzrhythmus mit fühlbaren Pulsschlägen. Bei Ankunft im Krankenhaus
wurde ein intubierter, beatmeter Säugling angetroffen, mit einer Körpertemperatur von 32 °C, einem
Herzschlag von 120/min und einem Blutdruck von 60/30 mmHg. Bei körperlicher Untersuchung von Herz,
Lungen, Abdomen und Extremitäten wurden keine Abweichungen festgestellt. Ohne Sedierung betrug die
Glasgow-Coma-Scale E1M1Vtube. Es lag eine vollständige Hypotonie mit fehlenden Sehnenreflexen,
Corneareflexen, oculozephalem Reflex und Hustenreflex vor.
Bei konventioneller radiologischer Untersuchung des gesamten Rumpfs und aller Extremitäten wurden
keine Abweichungen festgestellt. Ein CT-Scan von Gehirn, Hals und Wirbelsäule zeigte keine angeborenen
Abweichungen, kürzliche Blutungen, Frakturen oder Dislokationen. Der MRI-MRA-Scan von Kopf, Hals und
Wirbelsäule zeigte Abweichungen in Pons und Mesencephalon, die zu einer Ischämie im vertebrobasilaren
Stromgebiet passen. Besonders im zervikalen Teil des Rückenmarks und im verlängerten Mark wurden
Signalabweichungen gesehen (Abbildung 2).
AUF DEN PUNKT GEBRACHT
• Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis für die Effektivität und Unbedenklichkeit von forcierten
Manipulationen der Wirbelsäule bei Kindern.
• Die forcierte Manipulation der Wirbelsäule bei einem Säugling kann zu gravierenden Komplikationen
führen.
Differenzialdiagnostisch konnten die radiologischen Bilder des zervikalen Rückenmarks zu einem direkten
Trauma oder eine generellen Asphyxie passen. Das Cerebrum war ödematös, mit nicht abweichenden
basalen Kernen, was auf eine erlittene Hypoxie hinwies. Es wurden keine Hinweise auf eine Dissektion der
Halsadern, kongenitale Anomalien, Frakturen, Bänderschäden oder Blutungen gefunden. Die
Laborbefunde zeigten eine metabole Azidose mit einem pH von 6,62 und einer erhöhten
Laktatkonzentration: 20 mmol/l (Bezugswerte: 0,5-1,7), sowie abweichende Nieren- und
Leberfunktionswerte. Eine mikrobiologische Untersuchung ergab keine Hinweise für eine bakterielle oder
virale Infektion. Das ECG zeigte keine Abweichungen, namentlich keine verlängerte QT-Zeit. Die
echographische Untersuchung zeigte keine abweichende Herzanatomie und eine gute Funktion des linken
Ventrikels. Die Fundoskopie zeigte beidseitig scharf begrenzte Pupillen, ohne Blutungen in der Retina.
In der Kinderintensivstation entwickelten sich bei dem Säugling weitere Anzeichen eines progressiven
Multiorganversagens, und 12 h nach der Manipulation fehlten weiterhin spontane Atmungsaktivität,
Gehirnstammreflexe und Sehnenreflexe. Nach einer multidisziplinaren Besprechung haben wir
beschlossen, die Behandlung einzustellen. Das Mädchen verstarb danach innerhalb weniger Minuten.
Bei der Obduktion durch das niederländische forensische Institut (,Nederlands Forensisch Instituut’)
wurden rezente Infarkte von Milz und Herz festgestellt, passend zu Sauerstoffmangel und
Multiorganversagen. Das Gehirn zeigte das Bild einer hypoxischen Enzephalopathie. Außerdem waren auf
einigen Rückenmarksniveaus subtile axonale Abweichungen sichtbar, die durch Hypoxie oder Dehnung des
Rückenmarks entstanden sein könnten. Es wurden keine Hinweise für angeborene Missbildungen,
Organabweichungen oder Infektionen gefunden.
ERÖRTERUNG
Beim Versterb dieser Patientin können die folgenden Ursachen eine Rolle gespielt haben.
NEUROLOGISCHE URSACHEN
Bei Halsmanipulationen kann das Rückenmark von der Wirbelsäule eingeklemmt werden. Da das Skelett
des Säuglings hauptsächlich knorpelig ist, kann dies ohne radiologisch sichtbare Abweichungen der
Wirbelsäule auftreten. 2 Eine vorübergehende Reizung oder Abklemmung des Myelums kann eine
neurogene Bradycardie mit Apnoe zur Folge haben. Davor wurden bei Manipulationen bei 53 % der
Säuglinge vegetative Reaktionen festgestellt, darunter Apnoes und plötzliche Gesichtsrötung 3.
erhöhtes signalintensität im medulla
oblongata
erhöhtes signalintensität im Rückenmark
c
Gehirngewebe mit erhöhtem
Signal
Hirnstamm mit erhöhtem Signal
Seitenventrikel
links
Gehirngewebe mit
nicht erhöhtem
Signal
ABB. 2 (a) Sagittaler MRI-Scan der Patientin A, mit erhöhter Signalstärke im verlängerten Mark und im
Rückenmark ; (b) transversales Bild des Schädels mit erhöhtem Signal in mehreren Gehirngebieten; (c)
Vergleichbare Befunde in einem weiter nach distal gemachten Bild
frontal
Stirnhirnlappen mit erhöhtem Signal
Schläfenlappen mit erhöhtem Signal
rechts
links
Cerebellum mit nicht erhöhtem Signal
Seitenventrikel
viertes okzipitales Ventrikel
okzipital
.
In einer anderen Studie wurde nach Manipulation des Halses bei 40 % der Säuglinge eine Herabsetzung
der Herzfrequenz festgestellt. Kinder unter 3 Monaten bekamen dabei gravierendere Bradykardien; 12 %
der Kinder bekamen eine Apnoe4.
VASKULÄRE URSACHEN
Bei Manipulationen des Haldes kann indirekt eine neurogene Schädigung durch Einklemmung oder
Beschädigung der A. vertebralis entstehen5. Durch Rückenmarksischämie können Symptome einer hohen
Querschnittslähmung entstehen6.
RESPIRATORISCHE URSACHEN
Eine forcierte gebeugte Position des Halses kann eine Obstruktion der oberen Luftwege verursachen.
Säuglinge sind wegen ihrer relativ großen Zunge, engeren Luftwege, des weicheren Knorpels und der
anterioren Larynx-Position empfindlicher für Atemwegsobstruktionen7. Außerdem kann die BrustkorbAtmung durch die gebeugte Haltung erschwert werden.
SONSTIGE URSACHEN
Ausgehend von der ergänzenden Untersuchung wurden in unserem Kasus keine Hinweise auf eine
Infektion, angeborene Abweichungen, cardiale oder gastrointestinale Abweichungen gefunden. In
Anbetracht der Beziehung zwischen der spinalen Manipulation und dem Auftreten der Symptome erschien
ein kausaler Zusammenhang glaubhaft.
SCHLUSSFOLGERUNG
Neben bekannten Risiken von Wirbelsäulen-Manipulationen bei Erwachsenen8 wurde im Jahr 2005 bereits
auf die Risiken von spinalen Manipulationen bei Säuglingen hingewiesen. Bis heute wurde bereits einmal
über den Tod eines Säuglings nach Manipulationen von Hals und Wirbelsäule berichtet 9. Dabei wurde der
Kopf des Säuglings forciert rotiert. Aus unserem Kasus geht jedoch hervor, dass auch bei einer forcierten
tiefen Beugung des Halses fatale Komplikationen auftreten können.
Solange keine wissenschaftlichen Beweise für die Effektivität und Unbedenklichkeit forcierter
Manipulationen der Wirbelsäule fehlen, raten wir für Säuglinge von dieser Behandlung ab.
Der Verlauf dieser Krankengeschichte hat die niederländische Staatsanwaltschaft zur Einleitung einer
Ermittlung veranlasst.
Diese Krankengeschichte wird mit Zustimmung der Betroffenen abgedruckt.
Interessenkonflikt: nicht gemeldet. Finanzielle Unterstützung: nicht gemeldet.
Angenommen am 26. Februar 2009
Zitieren als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A290
l>I Weitere Informationen auf www.ntvg.nl/klinischepraktijk
LITERATUR
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2 Pang D, Wilberger JE Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J Neurosurg.
1982;57:114-29.
3 Koch LE, Biedermann H, Saternus KS. High cervical stress and apnoea. Forensic Sci Int. 1998;97:1-9.
4 Koch LE, Koch H, Graumann-Brunnt S, Stolle D, Ramirez JM, Saternus KS. Heart rate changes in
response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region. Forensic Sci Int. 128:168-76.
Kuitwaard K, Flach HZ, van Kooten F. Dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie tijdens
chiropraxiebehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2464-9.
6 Brand MC. Part 1: recognizing neonatal spinal cord injury. Adv Neonatal Care. 2006;6:15-24.
7 Turner NM, van Vught AJ. Advanced paediatric life support. 2e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg;
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8 Ernst E. Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review. J R Soc Med. 2007;100:330-8.
9 Jacobi G, Riepert Th, Kieslich M, Bohl J. Über einen Todesfall wahrend der Physiotherapie nach Vojta bei
einem drei Monate alten Säugling. Klin Padiatr. 2001;213:76-8.
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