Messbar, kontrollierbar, bezahlbar

Messbar, kontrollierbar, bezahlbar?
Die Qualität der Sozialpsychiatrie in Mecklenburg-Vorpommern
wurde ökonomisch fundiert.
Prof. Dr. Hahne Am Mittwoch, dem 7. Mai 2003, fand im Rahmen der Tage der Forschung an der Hochschule Wismar die Tagung „Sozialpsychiatrie
– messbar, kontrollierbar, bezahlbar. Impulse zur Qualitätsentwicklung in
Mecklenburg-Vorpommern“ statt. Getragen wurde diese Veranstaltung
vom Fachbereich Wirtschaft der Hochschule Wismar, dem Landesverband
Psychosozialer Hilfsvereine Mecklenburg-Vorpommern e. V. und dem
Institut für Sozialpsychiatrie an der Ernst Moritz Arndt Universität Greifswald. Der Landesverband ist als politisch und konfessionell unabhängiger
"Sozialpsychiatrischer Fachverband" des Landes Mecklenburg-Vorpommern profiliert. In ihm sind Vereine und Vereinigungen zusammengeschlossen, die im Land Mecklenburg-Vorpommern in der komplementären
und ambulanten Versorgung psychisch kranker und behinderter Menschen
tätig sind. Er setzt sich für eine gemeindepsychiatrische Versorgung psychisch kranker und behinderter sowie von Chronifizierung bedrohter Menschen und damit für deren dauerhafte soziale Integration und gleichberechtigte gesellschaftliche Teilhabe ein. Gemeindepsychiatrie heißt, dass die
Integration psychisch kranker Menschen in ihre normale soziale Umgebung
möglichst erhalten wird, dass es dazu ambulante Hilfsangebote gibt und
diese Vorrang vor stationärer Unterbringung haben.
Gerade in einer Zeit leerer Kassen und knapper Finanzmittel wird es
immer bedeutsamer, die angebotenen Leistungen mit hoher Qualität zu erbringen. Auf einem so vielfältigen Gebiet wie der Sozialpsychiatrie ist die
Festlegung, Umsetzung und Messung von Qualität eine Herausforderung
für Klienten und Experten gleichermaßen: Wirksame, fachlich qualifizierte
und wirtschaftlich effiziente Leistungserbringung ist lediglich die eine Seite
der Medaille. Hinzu kommen muss im Umgang mit psychisch gestörten
Menschen eine gute Partnerschaft aller Beteiligten, eine große Transparenz
in der Leistungserbringung und ein durch Vertrauen geprägtes rechtliches
und wirtschaftliches Umfeld.
In Mecklenburg-Vorpommern existieren seit 1998 gemeindepsychiatrische Modellprojekte zur Weiterentwicklung und Umgestaltung der Versorgung in Richtung einer personenzentrierten und lebensfeldorientierten
Psychiatrie. Die Fortführung dieser Modellprojekte und ihre Ausweitung
auf das ganze Land Mecklenburg-Vorpommern stehen aber noch aus. Voraussetzung dazu sind entsprechende Weichenstellungen auf regionaler und
überregionaler Ebene. Vor diesem Hintergrund ist gerade auch die Politik
angesprochen, an der Fortschreibung adäquater Rahmenbedingungen mitzuwirken, beispielsweise durch die Festschreibung zielorientierter Qualität
im Landespsychiatrieplan. Aus diesem Grund war Frau Dr. Marianne Linke, Sozialministerin des Landes Mecklenburg-Vorpommern, eingeladen,
über die Schwerpunkte der Psychiatrieplanung in unserem Bundesland referieren. Sie sagte kurzfristig ab und wurde von Dr. Klaus-Dietrich Fischer
Fischer und Michael Köpke vertreten, die die aktuelle Lage aus Sicht des
Ministeriums umrissen. Für die Kommunen sprach Senator Thomas Beyer,
signalisierte große Offenheit für Reformansätze bei gleichzeitiger Abwehr
aller Maßnahmen, die mit neuen zusätzlichen Kosten für Kommunen verbunden sein könnten. Qualität im Rahmen psychosozialer Hilfe erfordert
allerdings nicht automatisch zusätzlichen Finanzmittel, die eben auch nicht
vorhanden wären, sondern vorrangig eine andere Form der Mittelverteilung: Ausgerichtet an den Bedürfnissen der einzelnen Personen und nicht
geknüpft an die Interessen und Aufgabenfelder von Institutionen.
Managementorientiertes Agieren
Es gilt, die Hilfsangebote vom Klienten aus zu denken, anstatt wie bisher die Kategorien der Institutionen als Ausgangspunkt zu nehmen. Wie in
anderen Bereichen der Finanzierung öffentlicher Leistungen im Sozial- und
Gesundheitsbereich soll klientenorientiert flexibilisiert werden. Ähnlich
wie in allgemeinen Krankenhäusern sind nicht von vornherein kostenintensive Betreuungs- und Behandlungskapazitäten vorrätig zu halten - ein Ansatz, der von den Trägern ein modernes, managementorientiertes Agieren
verlangt.
Nicht umsonst war daher die Veranstaltung durch den Fachbereich
Wirtschaft organisiert. Im Studiengang "Management sozialer Dienstleistungen" geht es schwerpunktmäßig um die Ökonomie des Sozial- und Gesundheitsbereichs; und Ökonomie meint nicht nur die Bewertung der Leistungen in Geldeinheiten, sondern auch die Sicherstellung von Effizienz.
Hierzu gibt es in den Einrichtungen viel Skepsis und Unmut. Man kennt
den zunehmenden politisch-ökonomischen Druck der leeren Kassen. Budgets werden seit Jahren gedeckelt, obwohl die Kosten steigen. Gelegentlich
dienen echte und scheinbare Sachzwänge dazu, Ausgrenzung zu rechtferti-
gen, so dass knappe Kassen und rückschrittliche Ideologie sozusagen eine
unheilige Allianz eingehen.
Gegen derartige Bestrebungen, die mit Zwangsmaßnahmen einhergehen, wandte sich vehement Ruth Fricke vom Bundesverband PsychiatrieErfahrener e.V.: „Wer als Profi meint, er habe die alleinige Definitionsmacht und er müsse auf alles eine richtige Antwort haben, wird nie eine
demokratischen und gleichberechtigten Umgang mit seinen Patienten oder
Klienten pflegen können. Profis und hier insbesondere Ärzte und Therapeuten müssen den Mut haben zu sagen, dass auch Sie nur auf der Suche nach
einer richtigen Lösung sind, dass ein Rat nur eine Vorschlag ist, von dem
auch sie nicht genau wissen, ob er zur Problemlösung führt. Sie müssen
klar machen, dass man sich auf einem gemeinsamen Such- und Findeprozess befindet, dass es das einfache Rezept ‚man nehme’ und dann ist alles
wieder gut, nicht gibt.“
Äpfel und Birnen
Dieser Such- und Findeprozess lässt sich, so Prof. Hahne, qualitativ
stützen. Wichtig ist es jedoch, nicht „Äpfel und Birnen zu verwechseln“,
sprich klar definierte Qualitätsmessungen durchzuführen. Dies lässt sich bei
Dienstleistungen sozialpsychiatrischer Einrichtungen ebenso machen, wie
bei Produkten in anderen Wirtschaftsbereichen. Im Gegensatz zu diesen
steht aber weniger die Ergebnisqualität im Vordergrund, sondern die sogenannte Prozessqualität, also die Güte psychiatrischer Leistungen in ihrem
Ablauf. Ziel ist es auch nicht – da waren sich die Referenten einig – eine
„Rundumversorgung“ für Klienten anzustreben. Dies würde abgesehen von
der utopischen Bezahlbarkeit einer weiteren Entmündigung Vorschub leisten. Ziel ist es, den Gesundungsprozess möglichst mit den Betroffenen auszuhandeln und ihnen dabei möglichst wenig wegzunehmen. „Verhandeln
statt behandeln!“ ist das Motto des dahinterstehenden Konzepts. Prof. Hahne betonte außerdem, dass es eine Qualität jenseits der Qualitätsmessung
gibt, denn es wäre „vermessen“, die Zuwendung und den einfühlenden
Austausch im Kontakt zwischen Menschen exakt kontrollieren zu wollen.
Damit sprach er vielen der anwesenden Profis aus der Seele, denn die Befürchtung in der Praxis ist groß, dass im Zuge des Qualitätsmanagements
Bürokratie statt Menschlichkeit in die Einrichtung einzieht.
Keine Schere im Kopf
Im letzten Referat des Vormittags wurde „die Schere im Kopf“ thematisiert, die droht, wenn knappe Kassen das Denken bestimmen. Dr.Ingmar
Steinhart konnte aufzeigen, dass der Reflex von Kostenträgern, sämtliche
Zuwendungen zu kappen, langfristig zu höheren Kostensteigerungen führt,
als eine Kostendämpfungsstrategie, die in neue gemeindenahe Sozialpsychiatriestrukturen anfangs ausreichend investiert.
Am Nachmittag fanden drei Workshops parallel statt. In allen ging es
um die Messung, die Kontrolle und die Bezahlbarkeit von Qualität. Dabei
waren die Diskussionen immer da besonders fruchtbar, wo unterschiedliche
Professionen zusammenkamen: Sozialamtsmitarbeiter, Einrichtungsträger,
Psychologen und Qualitätsexperten. Zu letzteren zählte z.B. Petra Kaiser,
eine Referentin der großen Schleswig-Holsteinischen Einrichtung „Brücke“, die ausführlich das von ihr geleitete Benchmarking Projekt vorstellte.
Der Begriff „Benchmark“ bezeichnet in der Landvermessung einen „Höhenfestpunkt“ und wird in der Wirtschaft zur Feststellung der Wettbewerbsfähigkeit eines Anbieters oder eines Produkts verwendet. In der Praxis erfolgt dies durch datenbankgestützte Betriebsvergleiche als freiwilliges
Instrument zur Qualitätsentwicklung. Das Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Dienstleistungen durch eine gegenseitiges VoneinanderLernen. Ein weiterer Themenschwerpunkt was die Dialogfähigkeit in Institutionen. Es geht ja nicht nur – wie oben erwähnt – um den Austausch zwischen Betroffenen und Behandlern/Betreuern, sondern auch um die Einbeziehung der Angehörigen. Ob dieser sogenannte „Trialog“ immer und
überall gefragt ist, darüber bestehen in der Qualitätsdiskussion durchaus
Zweifel.
Nachhaltigkeit durch Qualität
Zusammenfassend formulierten die Workshopleiter im Abschlussplenum die Auffassung, dass der scheinbare Widerspruch einer hohen
Wirtschaftlichkeit bei gleichzeitiger hoher Qualität aufgelöst werden kann,
wenn der innere Zusammenhang zwischen beiden gesehen wird. Qualität
entsteht durch die Zusammenarbeit von Betroffenen, Angehörigen und
Fachleuten, von Haupt- und Ehrenamtlichen. Die in der Tagungsvorbereitung erwarteten Ängste vor Kontrolle bei den Mitarbeitern psychosozialer
Einrichtungen waren zumindest bei den Anwesenden nicht anzutreffen.
Dies kann als Indiz gedeutet werden, dass die Qualitätsentwicklung auch in
Mecklenburg-Vorpommern schon zu einer gewissen Routine geworden ist.
Die betriebswirtschaftliche Steuerung sozialer Dienste wird nicht mehr bekämpft, sondern als Chance anerkannt, Nachhaltigkeit durch Qualität zu
erzielen.
Wie Rüdiger Vogel, der Geschäftsführer des Landesverbandes Psychosozialer Hilfsvereine Mecklenburg-Vorpommern, bestätigte, war die
Tagung trotz des Wermuttropfens der Abwesenheit der Sozialministerin
sehr gelungen. Angesichts der erarbeiteten Ergebnisse und des mit über 200
Teilnehmern ausgezeichneten Besuchs ist wirklich zu erwarten, dass von
ihr Impulse zur weiteren Qualitätsentwicklung im Land ausgehen. Die Referenten und Teilnehmer aus der Praxis äußerten sich ebenso zufrieden wie
die Studierenden, denen die Tagung Gelegenheit bot, zukünftige Aufgaben
und Partner frühzeitig kennen zu lernen.
Sketch „Befreiung einer Geisel“ (frei nach K.Dörner) durch Mitarbeiter
des Psychiatrischen Pflegewohnheims „Schloss Matgendorf“ zur Einstimmung der Teilnehmer auf der Fachtagung.
Moderator:
Sozialarbeiter:
Klient:
Sozialarbeiter:
Klient:
Sozialarbeiter:
Klient:
Sozialarbeiter:
Klient:
Sozialarbeiter:
Klient:
Sozialarbeiter:
Klient:
Sozialarbeiter:
„Heimträger sind potenzielle Geiselnehmer.“ So etwa ein berühmtberüchtigter Ausspruch von Prof. Klaus Dörner. Dies gilt es zu
überwinden. Wir nehmen als Beobachter an einem Hilfeplangespräch teil, wie es so oder ähnlich in einem Psychiatrischen Pflegewohnheim laufen könnte:
Ich habe unser letztes Gespräch noch einmal zusammengefasst.
Nun möchte ich gern Ihr Einverständnis dazu haben. Sollte etwas
falsch sein oder fehlen, sagen Sie es bitte.
o.k.
Da wäre Punkt 1: Betreutes Wohnen.
Sie wollten gern eine eigene Wohnung haben –
…aber nicht so weit weg!
O.K., das hatten wir ja schon besprochen. Nur…, da gibt es ein
kleines Problem: Sie kommen aus einem anderen Landkreis.
Na und?
Nun, jetzt wohnen Sie im Landkreis Glückstadt, aber Ihr Heimplatz
wird vom Landkreis Hoffnungstal bezahlt, weil sie von dort kommen.
Was hat das mit meiner Wohnung zu tun?
Eigentlich gar nichts. Aber wenn Sie von uns weiter betreut werden
wollen, muss das unser Landkreis bezahlen. Und der ist pleite.
Wie ich! – (Aufstehen) Bin ich denn dann hier gefangen?
Sieht fast so aus – es sei denn, wir drehen ein ganz krummes Ding.
Aber das ist ja nur ein Problem:
Was denn noch?
Sie wollten ja auch wieder arbeiten.
Klient:
Darf ich das etwa auch nicht?
Sozialarbeiter: Ei… Ei… Eigentlich schon. Aber Sie wollten ja erst einmal bei der
Arbeit Fuß fassen und dann in eine eigene Wohnung ziehen. Beides gleichzeitig wäre zu viel für Sie.
Klient:
Ja, das stimmt.
Sozialarbeiter: Soll ich Ihnen mal sagen, was die zu mir gesagt haben?
Klient:
Die Werkstatt? – habe ich mir doch schon angeguckt – die ist gut.
Sozialarbeiter: Die Werkstatt würde Sie nehmen, aber das Sozialamt hat Schwierigkeiten, das auf die Reihe zu bringen.
Klient:
Was auf die Reihe kriegen?
Sozialarbeiter: Sie wohnen ja in einem Psychiatrischen Pflegewohnheim, Pflegestufe 1. Das ist noch nichts Schlimmes. Nur ist die Werkstatt Eingliederung. Und wenn Sie dahin gehen würden, würde die Pflegeversicherung möglicherweise Ihren Heimplatz nicht mehr bezahlen.
Klient:
Aber ich habe doch meine Pflegestufe nicht umsonst!
Sozialarbeiter: Nein, natürlich nicht. Aber ich habe es leider nicht geschafft, für Sie
weniger Heimentgelt zu bekommen, damit Sie tagsüber in die
Werkstatt gehen können.
Klient:
Jetzt verstehe ich überhaupt nichts mehr. Wollen die nicht immer
sparen?
Sozialarbeiter: Das schon, aber der Sozialhilfeträger hat wahrscheinlich Angst vor
einem Riesenknatsch mit der Pflegekasse.
Klient:
Die könnte doch auch froh sein, wenn sie für mich weniger bezahlen müsste.
Sozialarbeiter: Das habe ich auch gedacht, aber da führt momentan kein Weg rein.
Klient:
Und wohl auch keiner raus. Das verstehe ich nicht.
Sozialarbeiter: Ich versuche mal, Ihnen das zu erklären:
Also: Das hier ist unser Pflegewohnheim. Das bezahlt zum Teil die
Pflegekasse, zum Teil die Eingliederungshilfe.
Aber die Pflege muss im Vordergrund stehen. Das war bisher
auch bei Ihnen so. Jetzt geht es Ihnen zum Glück besser. Wenn Sie
nun arbeiten und später eine eigene Wohnung haben wollen, dann
steht die Pflege nicht mehr so im Vordergrund. Davor hat aber
der Sozialhilfeträger Angst. Denn das könnte bedeuten:
Psychiatrische Pflegewohnheime sind verkappte Eingliederungseinrichtungen, und dann zahlen die Pflegekassen auch für die
Anderen nicht mehr den vollen Betrag. Der Sozialhilfeträger müsste
dann viel mehr bezahlen. Das ist das Problem!
Klient:
Pflegekasse, Sozialhilfeträger… Und was ist mit mir?
(buchstabiert vom Blatt):
Personenzentrierte Hilfeplanung
(zerreißt das Papier)
Moderator:
So ganz scheint es wohl mit der Geiselbefreiung nicht geklappt zu
haben.
Möge uns die heutige Tagung Impulse geben, die Knoten zu lösen
und gemeinsam praktikable Wege für individuelle und qualitative
Hilfen zu suchen.
Summary
In the last decade a fundamental shift has occurred in psychiatry. Standard
mental treatment, which took place in hospitals, has now developed into a
reliance on outpatient services in psychiatry. This new form of mental
health care has not yet been established everywhere. However, there are a
lot of models of similar projects in outpatient psychiatric services. One of
the main problems for these psychiatric services is to obtain a high level of
quality, as they do not receive enough support by the government. Also the
institutions are not entirely re-reimbursed for their caretaking costs by the
social security system. That is the reason why economic questions interfere
with or even dominate every professional discussion on the subject. The
Conference "Social psychiatry - measurable, controllable, payable; impulses for development of quality in Mecklenburg-Vorpommern" at the University of Applied Sciences in Wismar, was therefore organized by the Department of Business and by the Regional Organization of Psychosocial
Service Groups (in German: Landesverband Psychosozialer Hilfsvereine)
in Mecklenburg-Vorpommern. A major important conclusion from this
conference surrounds the fact that there is no real contradiction between the
ambition of high quality and the economic viewpoint. It is only in the consideration of both these aspects together that the optimal treatment for mentally handicapped persons can be found.