I.1. Shuntinfektion

I.1.
Shuntinfektion
I.1.1.
Infektionsraten in der Literatur
In der Literatur findet man Angaben zur Häufigkeit der Shuntinfektionen zwischen fünf und
zehn Prozent [28,32,35,36,37,38,39].
In einer retrospektiven Studie von 5179 Shuntoperationen beschreiben Walters et al. 1984 ein
Infektionsrisiko von 5 Prozent pro Eingriff am Shuntsystem [40].
Enger et al. berichten 2003 eine Infektionsrate 2,7 Prozent pro Eingriff am Shuntsystem bei
407 Eingriffen [123].
Kanev und Sheehan beschreiben 2003 eine Infektionsrate von 1,3 Prozent pro Eingriff, bei
526 Eingriffen insgesamt [126].
Bei Neugeborenen findet man jedoch regelmäßig höhere Zahlen, vor allem wenn
gramnegative Keime beteiligt sind [33,37,38,40].
I.1.2.
Eigene Infektionsraten
In dieser Analyse liegt die Shuntinfektionsrate bei 11,5 Prozent bezogen auf alle
Komplikationen und bei 7 Prozent pro Eingriff. Bei den Operateuren liegen die Zahlen
zwischen 5 und 10 Prozent pro Eingriff.
Diese Quote wirkt auf dem ersten Blick sehr hoch, jedoch sind in der Literatur wie oben
erwähnt Kinder älter als 14 Jahre in die Zahlen mit einbezogen.
Die meisten der Shuntinfektionen traten innerhalb des ersten Lebensjahres auf (69 Prozent).
77 Prozent aller Infektionen traten innerhalb der ersten 90 Tage nach dem letzten Eingriff am
Shuntsystem auf. Innerhalb des ersten halben Jahres sind es 85 Prozent. Nur ein einziger Fall
von Spätinfektion kam in dieser Studie vor. So relativieren sich die Zahlen im internationalen
Vergleich.
Diese decken sich mit den Beobachtungen von Choux et al. aus dem Jahr 1992, hier wurden
90 Prozent der Infektionen innerhalb des ersten halben Jahres nach Eingriff am Shuntsystem
diagnostiziert [32].
I.1.3.
Erregerspektrum
In 13 Fällen wurde aufgrund der klinischen Symptomatik der Patienten eine mikrobiologische
Untersuchung des Liquors durchgeführt. In allen Fällen gelang ein Keimnachweis. 54 Prozent
aller gefundenen Keime gehörten zur Familie der Staphylococcen. Hierbei gilt dem
Hospitalkeim multiresistenter Staphylococcus aureus ein besonderes Augenmerk. In vier
Fällen wurden Bakterien der Familie der Enterobacteriacae gefunden, darunter zweimal
Escherichia coli und jeweils einmal Enterobacter cloacae und Morganella morgagnii. Diese
Ergebnisse weisen auf eine Dominanz der Hautkeime hin. Der Verdacht liegt nahe dass dies
das Ergebnis unzureichender Sterilität bei der Implantation des Shuntsystems sowie
unzureichender Hygiene bei der postoperativen Pflege ist.
I.1.4.
Behandlungsempfehlungen in der Literatur
Die Behandlung von Shuntinfektionen wird in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben.
Die konservative Therapie steht chirurgischen Maßnahmen gegenüber [33,34,35,45,46,58].
In der Literatur hat die alleinige medikamentöse Behandlung die schlechteste Heilungsrate
sowie die höchste Mortalität [37,45,48]. Die chirurgische Therapie lässt mehrere
Vorgehensweisen zu, die alle effektiver als die alleinige medikamentöse Therapie sind
[35,37,40,44,48,59]. Eine deutliche abdominale Symptomatik sollte zur Entfernung des
peritonealen Anteils des Shunts führen. Nach der Entfernung des peripheren Anteils (oder
ggf. des gesamten Shunts) sollte eine externe Ableitung erfolgen. Zusätzlich sollte der Patient
intravenöse und/oder intrathekale antibiotische Infusionen erhalten [92]. Hierbei richtet sich
die Länge der Behandlung nach den vorherrschenden Erregern.
McGirt et al. beschreiben eine signifikant höhere Komplikationsrate bei alleinigem
Austausches des blockierten Teil des Shuntsystems im Gegensatz zum Komplettaustauschs
des Shunts [119]. Es sollte deshalb auch ohne Infektion ein vollständiger Systemwechsel
erfolgen.
Bevor ein neuer Shunt eingepflanzt werden kann, müssen nach Absetzen der Antibiose zwei
Kulturen, die mindestens zwei Tage auseinander liegen, für 48 Stunden bebrütet werden und
negativ ausfallen [27]. Über die Dauer der Antibiose gibt es unterschiedliche Meinungen.
Keine Studie legt bis heute die optimale Behandlungsdauer mit Antibiotika fest. Die
Minimierung des Klinikaufenthalts des Patienten steht hier der Möglichkeit der Reinfektion
entgegen [130].
Allgemein kann man das Auftreten einer Shuntinfektion einer Vielzahl an Faktoren zuordnen,
darunter der Ableitungsart des Shunts, der gewählten Operationstechnik sowie der
postoperativen Versorgung. Weiterhin spielen folgende Risikofaktoren eine Rolle: das Alter
des Kindes, der Zustand der Haut, die Ursache des Hydrocephalus, die Prophylaxe mit
Antibiotika, die Zahl und der Ort bereits erfolgter Shuntrevisionen, vor allem die Revision des
Ventrikelkatheters, die Tatsache, dass vorher am Tag im Operationssaal bereits operiert wurde
sowie die Dauer der Operation und die Anzahl der Menschen im Operationssaal, einer
begleitenden Infektion des Kindes sowie Wundheilungsstörungen [32,33,38,41,42,43,44].
Horgan und Piatt untersuchten 1997 das Rasieren des Kopfes vor der Operation hinsichtlich
einer Shuntinfektion. 3,3 Prozent der nicht-rasierten Gruppe (n=141) und 6,9 Prozent der
rasierten Gruppe (n=218) erlitten eine Shuntinfektion innerhalb eines Jahres. Sie empfehlen
deshalb, die Kinder vor dem Eingriff nicht am Kopf zu rasieren [124].
Kulkarni et al. beschreiben in einer prospektiven Studie aus dem Jahr 2003 die Risikofaktoren
einer Shuntinfektion und kommen zu folgenden Ergebnissen: erstens sollte intraoperativ
größtmögliche Sorgfalt zur Vermeidung eines Liquorlecks angewandt werden, zweitens sollte
nach alternativen Methoden zum Shunt bei Frühgeborenen geforscht werden, drittens sollte
der Chirurg den manuellen Kontakt zum Shuntsystem möglichst minimieren sowie den
Einsatz von zwei Paar Handschuhen in Erwägung ziehen [125].
Ähnlich argumentieren Kanev und Sheehan in ihren Reflections on shunt infection aus dem
Jahr 2003 [126].
Sciubba et al. beschreiben eine 2,4-fache Reduzierung der Shuntinfektionsrate bei
Anwendung eines antibiotikaimprägnierten Katheters [132].
I.1.5.
Zusammenfassung und Wertung
Zusammenfassend empfehlen wir deshalb, die Kinder vor dem Eingriff nicht am Kopf zu
rasieren [124], weiterhin sollte intraoperativ größtmögliche Sorgfalt zur Vermeidung eines
Liquorlecks angewandt werden.
Gerade die hygienischen Maßnahmen sind es, die Shuntinfektion effektiv verhindern können.
Deshalb sollte der Chirurg den manuellen Kontakt zum Shuntsystem möglichst minimieren
sowie den Einsatz von zwei Paar Handschuhen in Erwägung ziehen [125].
Neue Ansätze zur Prophylaxe von Shuntinfektionen bieten antibiotikabeschichtete sowie
antimikrobiell beschichtete Katheter. Die Preise für diese neuen Katheter sind jedoch noch
hoch. Die ersten Ansätze sind viel versprechend. Die Effektivität dieser und weiterer neuer
Technologien muss jedoch noch in weiteren Studien geprüft werden.
Klinisch sollte heute nach Algorhythmen in der Diagnostik und der Therapie vorgegangen
werden, die z.B. von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften entwickelt werden [127]. Diese Befinden sich am Anfang ihrer
Entwicklung und werden auch nicht in jedem Haus angewandt. Die Leitlinie Hydrocephalus
befindet sich in Entwicklungsstufe 1 und beschreibt die Ätiologie und Symptomatik des
Hydrocephalus. Die Diagnostik soll folgende Punkte enthalten: Pränatale Diagnostik,
klinische Untersuchung, Funduskopie, Sonographie, CT, MRT, Nachweis des Liquorflusses
mittels MRT, dopplersonographische Flußbestimmung der Hirngefäße, direkte und indirekte
Druckmessung (als pathologisch werden beim Frühgeborenen, Neugeborenen und Säugling
ständige Drucke über 10cm H2O angegeben), Liquordiagnostik, insbesondere auf
Entzündungsparameter, Blut und Eiweißgehalt.
Als wichtiges Kriterium in der Therapie gilt die Progressivität des Hydrocephalus. Die
Möglichkeit einer kausalen Therapie, wie z.B. eine Tumorentfernung, eine VentrikuloZisternostomie bei Aquäduktstenose oder eine Zystenfensterung unter Anwendung
endoskopischer Verfahren, sollte geprüft werden.
Als Therapieempfehlung wird die Operation ausgesprochen. Es sollte eine Ableitung mittels
ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunt mittels Ventilsystem erfolgen. Bei einer
Shuntinfektion im späteren Verlauf, die nach dieser Leitlinie meist von S. epidermidis
verursacht wird, sollte nach Entfernung des liegenden Ventilsystems neben der
Antibiotikabehandlung die passagere äußere Ableitung Therapie der Wahl sein [127].