fragebogen

Arbeitnehmer-Fragebogen
zum Antrag des Arbeitgebers auf Zustimmung zur Kündigung
Name, Vorname
Straße, Hausnummer,
Postleitzahl, Ort
Geburtstag,Familienstand,
Zahl der unterhaltsberechtigten
Kinder
Telefonisch zu erreichen
Unter Nummer
Grad der Behinderung (GdB)
Schwerbehinderteneigenschaft/
Gleichstellung nachgewiesen
durch
GdB
Bescheid
vom
Geschäftszeichen
feststellende Stelle
Art der Behinderung
erlernter Beruf
Beschäftigung
beim Arbeitgeber
Name und Anschrift
des Arbeitgebers
seit
zuletzt ausgeübte Tätigkeit
FRAGEN ZUM SACHVERHALT
Die Fragen dienen der Vorbereitung auf die persönliche Anhörung bei der Fürsorgestelle bzw.
auf die Kündigungsverhandlung mit allen Beteiligten.
1. Treffen die von Ihrem Arbeitgeber vorgetragenen Kündigungsgründe zu ?
ja
nein
(bitte ankreuzen)
falls nein: bitte erläutern, ggf. auf besonderem Blatt
2. Falls Ihr Arbeitsplatz fortfällt oder Sie Ihre jetzige Arbeit aus anderen Gründen nicht mehr
ausüben können:
2.1 Besteht für Sie bei Ihrem Arbeitgeber eine andere Verwendungsmöglichkeit
(unabhängig davon, ob der andere Arbeitsplatz besetzt ist) ?
2.2 Wäre durch eine behindertengerechte Ausgestaltung des alten oder eines neuen
Arbeitsplatzes eine Weiterbeschäftigung möglich (technische Hilfsmittel o.ä.) ?
2.3 Wären Sie an einer innerbetrieblichen Umschulungs- oder Anlernmaßnahme –
falls die Möglichkeit dazu besteht - interessiert ?
Bitte Rückseite beachten
3. Haben Sie wegen der vom Arbeitgeber beabsichtigten Kündigung Rücksprache mit der
Schwerbehindertenvertretung, dem Betriebsrat/Personalrat und/oder dem Beauftragten
des Arbeitgebers für Schwerbehindertenfragen nehmen können?
4. Haben Sie sonstige Fragen?
Hinweis
Die Beantwortung der Fragen über Ihre persönlichen und gesundheitlichen Verhältnisse
(einschließlich des Grades und der Art der Behinderungen) sowie Ihr Einverständnis der
Datenweitergabe sind erforderlich, damit über den Antrag Ihres Arbeitgebers auf Zustimmung
zur Kündigung entschieden werden kann. Sie sollten als Beteiligte/r am Verwaltungsverfahren
bei der Ermittlung des Sachverhaltes mitwirken (§ 21 Abs. 2 Sozialgesetzbuch – X. Buch (SGBX). Vor der Entscheidung über den Antrag ist den Beteiligten, also auch Ihrem Arbeitgeber,
Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§
24 SGB-X). Tatsachen, die das Integrationsamt/Fürsorgestelle dem Arbeitgeber nicht
offenbaren darf, können bei der Entscheidung nicht verwertet werden. Dies kann zur Folge
haben, daß dem Antrag des Arbeitgebers stattgegeben werden muß.
Im Rahmen der Bearbeitung werden Ihre Daten in einer automatisierten Datei gespeichert.
Erklärung
Ich erkläre mich damit einverstanden, daß die Daten über meine persönlichen und
gesundheitlichen Verhältnisse, die ich vorstehend angegeben habe, soweit dies für das
Verwaltungsverfahren erforderlich ist, meinem Arbeitgeber zur Kenntnis gebracht werden und in
einer automatisierten Datei gespeichert werden.
Ich nehme zur Kenntnis,
-
daß ich diese Einwilligung verweigern darf oder einzelne Angaben von der Offenbarung
ausnehmen kann,
daß im Falle einer Verweigerung die in dem vorstehenden Hinweis genannten Folgen
eintreten können.
Ort, Datum
Unterschrift
Solingen, 14. Mai 2016
Falls auf diesem Fragebogen der Platz nicht ausreicht, bitte ich die Fragen auf einem
gesonderten Blatt zu beantworten.
Dieser von Ihnen ausgefüllte Fragebogen ist für die örtliche Fürsorgestelle bestimmt.