Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743
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Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular: Patientendaten Name, Vorname Seite 1 von 2 Patientenaufklärung/Dokumentation Schilddrüsenszintigraphie Dokumentation Geburtsdatum Radiopharmakon: Aktivität: Kalibrierung: PLZ Ort , Straße Injektionszeit: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie wurden zu einer Schilddrüsenszintigraphie überwiesen, um eine Erkrankung abzuklären oder auszuschließen oder um einen Therapieerfolg zu überprüfen. Eine Szintigraphie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, bei der eine leicht radioaktive Substanz intravenös verabreicht wird, deren Verteilung in den Organen anschließend gemessen wird. Bei der Schilddrüsenszintigraphie wird die Aufnahme und Verteilung in der Schilddrüse gemessen und die Lage, Größe, Form und das Speicherverhalten (Uptake) der Schilddrüse beurteilt. Ihnen wird ein Arzneimittel intravenös verabreicht, welches eine geringe Menge eines kurzlebigen radioaktiven Isotops (99mTc) enthält. Die eigentliche Aufzeichnung erfolgt 20 Minuten nach Injektion und wird mit einer Gammakamera durchgeführt. Die Dauer der Aufzeichnung beträgt ca. 5 Minuten. Anschließend wird am Computer das Bild, das von Ihrer Schilddrüse aufgezeichnet wurde, bearbeitet und befundet. Vorbereitung Sie müssen nicht nüchtern sein. Falls Sie Schilddrüsenmedikamente einnehmen, sollten diese mindestens 6 Wochen vor der Untersuchung abgesetzt werden. Hierzu ist aber eine Absprache mit Ihrem behandelnden Arzt erforderlich. Lassen Sie sich bitte in jedem Fall Ihre aktuellen Schilddrüsenhormonwerte mitteilen und bringen Sie, wenn vorhanden, einen aktuellen Ultraschallbefund mit. Falls nicht vorhanden werden die Labor- und Sonographieuntersuchungen gegebenenfalls hier ergänzend durchgeführt, was die Untersuchungszeit jedoch entsprechend verlängert. Untersuchung Die Kleidung können Sie anbehalten. Ihren Halsschmuck müssen Sie ablegen. Die Aufzeichnung erfolgt im Sitzen. Das Gerät verursacht keine lauten Geräusche. Nach der Untersuchung sollten Sie reichlich Wasser trinken und die Blase häufig entleeren. Für 2 Stunden meiden Sie bitte engen körperlichen Kontakt mit Schwangeren und Kleinkindern, gegenüber anderen Personen sind keine Vorsichtsmaßnahmen nötig. Sie können z.B. Auto fahren oder normal zu Ihrem Arbeitsplatz zurück. Bitte wenden! Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau Stand: 16.06.2006 PA_NUK_Schilddrüsenszintigraphie_v02.doc Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular: Patientenaufklärung/Dokumentation Schilddrüsenszintigraphie Seite 2 von 2 Informationen für den Arzt Waren Sie schon einmal zu einer Szintigraphie? ( ) nein ( ) ja Wann? _________________ Welche? _________________ Wo? _____________ Wurde unlängst eine Sonographie der Schilddrüse durchgeführt? ( ) nein ( ) ja Wann? _________________ Wurde schon einmal eine Radiojod-Therapie durchgeführt? ( ) nein ( ) ja Wann? _________________ Wurden Sie an der Schilddrüse operiert? ( ) nein ( ) ja Wann? _________________ Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? ( ) nein ( ) ja Welche? ________________ abgesetzt seit? ___________ Wurde im letzten halben Jahr eine jodhaltige Kontrastmitteluntersuchung (z.B. CT, Herzkatheteruntersuchung) bei Ihnen durchgeführt? ( ) nein ( ) ja Wann? ________________ Liegen aktuelle Schilddrüsenhormonwerte vor? ( ) nein ( ) ja Wann? ________________ TSH: ________ fT4: _______ T3: _______ (fT3: _______ ) Besteht eine Allergie? ( ) nein ( ) ja Welche? _______________ ♀ Könnten Sie schwanger sein? Stillen Sie? Nehmen Sie die Pille? Zeitpunkt der letzten Regelblutung: ( ) nein ( ) ja ( ) nein ( ) ja ( ) nein ( ) ja ________________ MTRA Einwilligungserklärung Ich hatte genügend Zeit mich mit den Besonderheiten der Untersuchung zu beschäftigen. Alle meine Fragen wurden mir ausreichend beantwortet. Nach gründlicher Überlegung willige ich in die Schilddrüsenszintigraphie und die damit verbundenen Interventionen ein. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Patientenaufklärung gelesen und verstanden habe. Eine Kopie dieser Aufklärung erhalte ich auf Wunsch. _______________________ Ort, Datum _________________________________ Unterschrift Patient _________________________________ Unterschrift Arzt Anmerkungen Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau Stand: 16.06.2006 PA_NUK_Schilddrüsenszintigraphie_v02.doc
