A2130698.rtf

CAMPUS INNENSTADT
KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIK
IM DR. VON HAUNERSCHEN KINDERSPITAL
Direktor: Prof. Dr. C. Klein
Klinikum der Universität München , Dr. von Haunersches Kinderspital
Lindwurmstr. 4, 80337 München
Herrn Prof. Berthold
An
die weiterbehandelnden Kollegen
Abteilung Hämatologie/Onkologie
Leiterin OÄ PD Dr. I. Schmid
Frau Dr. Hero
Studienleitung Neuroblastom
Universitätsklinikum/Päd. Onkologie
Telefon +49 (0)89 5160 - 2759
Telefax +49 (0)89 5160 - 4719
Kerpenerstr. 62
50924 Köln
Prof. von Schweinitz
[email protected]
Postanschrift:
Direktor der kinderchirurgischen Klinikum im Lindwurmstr. 4
Hause
80337 München
München, den 06.07.2011
Nachrichtlich:
Familie Zadavysvichko, Geroev Stalingrada Ave. 10, Ap, 57050 Kiew
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
Sehr geehrte Kollegen, sehr geehrte Kolleginnen,
wir berichten Ihnen über unseren Patienten Maksym ZADAVYSVICHKO, geboren am 07.12.2009, der
sich seit dem 06.12.2010 in unserer stationären und ambulanten Behandlung befindet.
Diagnosen
Neuroblastom IV der rechten Nebenniere, Metastasierung in KM,
Knochen (V.a. Schädelbasis und kranieller Gesichtsschädel) und Leber
(MYCN neg, 1pDel pos)
Z. n. perinataler CMV-Infektion
Laparotomie mit Tumoradrenalektomie rechts, Lymphknotendissektion (23.11.10)
Anlage doppellumiger Hickmankatheter (V. jugularis interna rechts) am
03.12.2010
Chemotherapie nach Protokoll NB2004 (N5, N6, N5, N6, N5, N6, N8) seit 12/10
Z.n. autologer Stammzellsammlung
Z.n. zweimaligem akutem Lungenödem und rezidivierenden Hypoxämien unter
Chemotherapie
Z.n. respiratorischer Insuffizienz mit sekundärer pulmonalen Hypertonie und
Rechtsherzbelastung (5/2011)
Postanschrift:
Lindwurmstraße 4 · D-80337 München
U-Bahnstation U3 / U6 Goetheplatz
Bus 58 Goetheplatz
2
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
Anamnese
Bezüglich der Anamnese verweisen wir auf die vorangegangenen Arztbriefe, zuletzt vom 29.5.2011 und
5.6.2011.
Maksym ist ein ehemaliges Zwillings-Frühgeborenes (31./32. SSW). Im Rahmen einer AbdomenUltraschalluntersuchung wegen Ikterus im Alter von 3 Monaten fiel eine Leberveränderung (ca. 1,6 x 2 cm)
in den Segmenten 6 und 7 auf. Bei positivem Test auf CMV wurde diese Veränderung zunächst als CMVassoziierte Affektion gedeutet. Es erfolgten eine medikamentöse antivirale Therapie sowie die Gabe von
Ursodeoxycholsäure. Hierunter bildete sich der Ikterus zurück, der Bilirubinwert fiel ebenfalls auf
Normwerte ab. Bei einer Kontrolluntersuchung der Lebersonographie im Alter von 10 Monaten zeigten sich
mehrere auffällige Leberherde. Außerdem wurde erstmals eine Raumforderung im Bereich der rechten
Nebennieren-Loge diagnostiziert. Maksym wurde an das Nationale Krebsinstiut der Ukraine überwiesen.
Hier wurde mittels Computertomographie der V. a. ein Neuroblastom der rechten Nebenniere gestellt. Zur
weiteren Diagnostik kamen die Eltern mit Maksym nach Deutschland. Im Klinikum Schwabing wurde die
Diagnose eines Neuroblastoms mittels MIBG-Szintigraphie und Knochenmarkspunktion bestätigt (Stadium
IV mit Metastasierung in das knöcherne Skelett und die Leber).
Am 23.11.2010 erfolgte in der kinderchirurgischen Klinik des Dr. von Haunerschen Kinderspitals die
operative Entfernung des Nebennierentumors rechts mit Lymphknotendissektion. Die postoperative Phase
verlief problemlos. Maksym wurde am 01.12.2010 in stabilem Allgemeinzustand entlassen. Am 03.12.2010
erfolgte die Anlage eines doppellumigen Hickman-Katheters ebenfalls in der kinderchirurgischen Klinik des
Dr. von Haunerschen Kinderspitals. Am 07.12.2010 wurde Maksym auf die Station Intern 3 zur
Chemotherapie gemäß NB2004- Medium risk group treatment-Protokoll aufgenommen.
Körperliche Untersuchung bei Aufnahme:
Bei Aufnahme sahen wir einen einjährigen Jungen in mäßigem Allgemein- und gutem Ernährungszustand.
Gewicht 10,9 kg (75. Perzentile), Grösse 78,5 cm (75. Perzentile). Haut: livide Hautverfärbung im inneren
Augenwinkel links, sonst rein, kein Exanthem, keine Petechien, Hautturgor normal, Schleimhäute feucht,
Peripherie warm, Rekapillarisierungszeit kleiner zwei Sekunden. Lymphknoten: bis auf einen kleinen LK
cervikal links keine tastbar vergrößerten Lymphknoten. Herz und Kreislaufsystem: Herztöne
rhythmisch, 2/6-Systolikum, peripherer Pulsstatus regelrecht, keine Stauungszeichen. Lunge: Eupnoe,
seitengleiche Belüftung, keine Obstruktion, keine Rasselgeräusche. Bauchdecken und -organe:
Abdomen distendiert, weich, kein Druckschmerz, keine tastbare Resistenz, Darmgeräusche lebhaft über
allen vier Quadranten, keine Hepatosplenomegalie. Skelettsystem und Bewegungsorgane:
Muskeltrophik und –tonus regelrecht, seitengleiche Bewegungen, keine Fehlhaltungen. Genitale: infantil
männlich, reizlos, Hoden beidseits deszendiert. HNO: Trommelfelle gräulich glänzend und reizlos, Rachen
blande, kein Enanthem. neurologischer Status: voll orientierter Patient, Pupillen isokor, Lichtreaktion
direkt und indirekt prompt und seitengleich, Muskeleigenreflexe seitengleich auslösbar, keine
Reflexzonenverbreiterung.
Blutbild bei Aufnahme am 06.12.2011:
Natrium
Kalium
Chlorid
Blutzucker
Harnstoff−N
Kreatinin
Harnsäure
Calcium
Calcium (EW−korr.)
Magnesium
Phosphat
C−reakt. Protein
Eiweiß, gesamt
Albumin
% Albumin
Bilirubin gesamt
GOT [AST] (37°)
GPT [ALT] (37°)
Alk. Phosphatase (37°
LDH (37°)
Blutbild
Leukozyten
141
4.1
106
97*
16
0.2
2.9
2.64
2.82*
0.83
6.2
0.47
6.5
4.4
67.1
0.2*
44
17
294
301
9.8
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
g/dl
%
mg/dl
U/l
U/l
U/l
U/l
G/l
135−
3.7−
95−
6−
0.2−
1.4−
2.20−
2.20−
0.65−
3.5−
<
5.4−
2.5−
55.0−
0.4−
<
<
<
<
145 mmol/l
5.8 mmol/l
110 mmol/l
18
0.6
6.7
2.70
2.70
1.20
6.6
0.50
7.0
4.5
73.0
1.3
70
49
520
570
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
g/dl
%
mg/dl
U/l
U/l
U/l
U/l
6.5− 15.0 G/l
3
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
Erythrozyten
4.35
Hämoglobin
10.1
Hämatokrit
.320
MCV
73.6
MCH
23.2
MCHC
31.6
Thrombozyten
569*
Retikulozyten
16
Diff.−BB (Mikroskop) Morph.
Segmentierte
30
Eosinophile
1
Monozyten
6
Lymphozyten
61
lymphozytäre Reizform
2
Anisozytose
+
TPZ (Quickwert)
89
INR
1.1
PTT
31
Fibrinogen (Clauss)
415*
Antithrombin (chrom.
114
Alpha−Fetoprotein (Ce
14.1
TSH basal
3.52
HCG+beta−Kette
< 0.1
Immunologie
NSE S (Elecsys,Roche)
T/l
g/dl
fl
pg
g/dl
G/l
/1000Ery
%
%
%
%
%
%
3.70− 5.30
9.6− 13.1
0.320−0.440
73.0−113.0
21.0− 36.0
26.0− 34.0
140− 475
10−
30
15−
0−
2−
18−
60
8
20
65
T/l
g/dl
fl
pg
g/dl
G/l
/1000Ery
%
%
%
%
sec
mg/dl
%
ng/ml
µU/ml
IU/l
70− 120 %
0.8− 1.2
25−
42 sec
160− 400 mg/dl
75− 130 %
< 77.0 ng/ml
1.36− 8.80 µU/ml
< 5.0 IU/l
51.2* ng/ml
0.0− 16.3 ng/ml
Labor bei Entlassung: siehe Befund im Anhang.
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Knochenmarkspunktion vom 05.11.2010 (initial, Köln): Repräsentatives KM, diskreter
Nachweis einer KM-Besiedelung durch das Neuroblastom. In der Immunzytologie eindeutiger Nachweis
GD2-positiver (neuroektodermaler) Zellen (Einzellzellen und Tumornester) im übersandten gepoolten
Knochenmark. Infiltration ca. 1%. In der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) kein Nachweis
einer Amplifikation von MYCN.
Knochenmarkspunktion vom 25.01.2011: Morphologie München: Morphologisch unauffällig an
allen vier Punktionsstellen.
Knochenmarkspunktion vom 08.03.2011: Morphologie München: Morphologisch keine
Neuroblastenzellen erkennbar. Morphologie Köln: Stark hypozelluläres KM, Megakaryozyten und
fibröse KM-Elemente vorhanden. In der Immunzytologie Nachweis GD2-positiver Zellen (Einzelzellen
und kleine Nester) im gepoolten KM von vier Punktionsstellen. Infiltration < 0,1%.
Histologischer Befund vom 23.11.2010:
Differenziertes Neuroblastom der rechten Nebenniere mit Lymphknotenmetastase, vollständig entfernt.
Befund der FISH-Analyse: die untersuchten Zellen zeigen keine Amplifikation von MYCN, Deletion im
Chromosom 1 (p36) in 82% der untersuchten Zellen.
Apparative Untersuchungen:
 MRT des Schädels vom 30.11.2011: Typische Knochenmetastasen des Viszerokraniums, der Orbitae
und der Frontobasis des bekannten Neuroblastoms. Ausgedehnte begleitende cervikale LK-Metastasen,
weniger wahrscheinlich eine unspezifische Lymphadenitis colli. Derzeit kein Hinweis für eine
Hirndruckerhöhung, frische Ischämie oder Einblutung.
 MRT des Schädels vom 25.01.2011: Keine durchgreifende Befundänderung im Verlauf bei
bekannten Knochenmetastasen des Viszerokraniums, der Orbitae und der Schädelbasis i.R. der
Grunderkrankung. Metastasensuspekte Signalalteration des HWK 7. Keine Hirndruck- oder
Einklemmungszeichen. Kein Hinweis auf frische Blutung oder frischen Territorialinfarkt.
 MRT des Schädels vom 08.03.2011: Im Verlauf Befundkonstanz der Neuroblastomatoseherde im
Viscerocranium, der Orbitae und Schädelbasis im Rahmen der Grunderkrankung. Die
Signalalterationen an HWK 7 sind weiterhin nicht sicher wertbar, und könnten nur durch eine
ergänzende MRT-Untersuchung der HWS näher evaluiert werden.
 MRT des Schädels vom 03.05.2011: Zum Vergleich lagen mehrere MRT Untersuchungen, zuletzt
vom 08.03.2011 vor. Die bekannten knöchernen Metastasen im Bereich der Keilbeinflügel, der lateralen
Orbitawand links, sowie des rechten Mastoids erscheinen idem im Vergleich zur Voruntersuchung. Die
Läsion im Bereich des Os frontale sowie der Nasenwurzel ist allenfalls minimal Größen-regredient. Die
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Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
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Metastasen im Bereich des Sinus sphenoidales, der Sella sowie des Clivus erscheinen weniger diffus und
schärfer abgrenzbar, diese reichen weiterhin bis zur Synchrondrosis sphenookzipitalis. Kein Nachweis
einer frischen Diffusionsstörung. Kein Nachweis einer stattgehabten Blutung. Mittelständiger
Interhemisphärenspalt. Keine Ödeme. Unauffällige innere und äußere Liquorräume. Nach
Kontrastmittelgabe kein Nachweis einer intrazerebralen Schrankenstörung. Keine strukturellen
Abnormitäten abgrenzbar. Im wesentlichen unveränderte Darstellung der bekannten
Knochenmetastasen. Kein Nachweis intrazerebraler Läsionen.
MRT des Abdomens vom 03.05.2011: Zum Vergleich lag eine auswärtige MRT-Untersuchungen
vom 03.11.2010 vor. Der Primärtumor kommt auf den aktuellen Aufnahmen nicht mehr zur Darstellung.
Die bekannten multiplen Lebermetastasen sind deutlich Größenregredient, und nur noch vereinzelt
nachweisbar. Desweiteren zeigt sich die bekannte diffuse Skelettmetastasierung mit Beteiligung der
Wirbelsäule, des Beckens, des proximalen Femur beidseits sowie der langen Röhrenknochen im Bereich
der Ober- und Unterarme soweit auf diesen Aufnahmen beurteilbar etwas deutlicher. Unauffällige
Abbildung der Nieren beidseits.
Der Primärtumor ist nicht abgrenzbar DD Z. n. OP. Deutliche Regredienz der Lebermetastasen sowohl
in Größe als auch Anzahl. Diffuse Skelettmetastasierung mit Beteiligung der Wirbelsäule, des Beckens
sowie der langen Röhrenknochen. Diese demarkieren sich deutlicher als in der VU.
HRCT-Thorax vom 11.05.2011: Es zeigt sich das Bild alveolärer Verdichtungen, die z. T. konfluieren,
möglicherweise vereinbar mit einer Alveolitis bzw. Bronchiolitis. Ob hier eine chemotoxische Reaktion
vorliegt oder eine infektiöse ist mit der CT allein nicht zu klären. Wir empfehlen eine Lavage und bitten
um die Übermittlung des Lavage-Befundes.
MIBG-Szintigraphie vom 18.01.2010: Ausgedehnte diffuse MIBG-positive hämatogene
Filialisierung mit Beteiligung der Leber und aller Skelettabschnitte mit Betonung der Orbitae, des
Beckens und der prox. Femora. Große Filia ebf. in Höhe ca. LWK2. Im Bereich des ehem. Primarius kein
wertbarer MIBG-Uptake mehr.
MIBG-Szintigraphie vom 09.03.2011: idem zur VU ausgedehnte, diffuse miBG-positive Filiae im
Bereich der vorbeschriebenen Skelettabschnitte (insb. Orbitae, ca. LWK 2, des Beckens und der prox.
Femora); im Vergleich zur VU gering rückläufige Speicherintensität dieser Läsionen. Kein Nachweis neu
aufgetretener Filiae.
MIBG-Szintigraphie vom 27.04.2011: · Die multiplen vorbeschriebenen Skelett- und
Lebermetastasen weisen im kurzfristigen Verlauf keine wesentliche Veränderung bzgl. der
Speicherintensität auf. Im längerfristigen Verlauf ist ebenfalls a.e. von einem Status idem auszugehen.
Da Maksym geschlafen hat, konnten wir zusätzlich zu der SPECT Abdomen Aufnahme eine SPECTAufnahme des Kopfes durchführen. In guter Korrelation zur MRT vom 08.03.2011 zeigen sich
pathologische, flaue Anreicherungen im Bereich des Os frontale, der Fossa temporalis, Sinus
sphenoidalis, Sella, Clivus, rechts Mastoid. An der Nasenwurzel und im Bereich der lateralen
Orbitawand links zeigt sich eine deutliche Anreicherung.
MIBG-Szinti
vom
09.06.2011:
Weiterhin
nachweisbare
hepatische
und
diffuse
Skelettmetastasierung mit intensiv speichernden Befunden im Bereich der linken Orbita und der LWS.
Kein sicherer Nachweis neu aufgetretener Speicherungen, die mIBG Speicherintensität in den
vorbeschriebenen Läsionen weitestgehend unverändert, somit insgesamt a.e. Status idem
Sonographie Abdomen vom 10.01.2011: die aus dem MRT bekannten Lebermetastasen sind
sonographisch wie in der Voruntersuchung nur als einzelne umschriebene Läsionen abgrenzbar.
Inhomogene, echoreiche Leber. Postoperativ auch weiterhin in der Nebennierenloge eine echoreiche
Gewebsvermehrung, wahrscheinlich einem organisiertem postoperativen Hämatom entsprechend. Im
Mittelbauch kleine echoarme Struktur, die aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht eindeutig zu
beurteilen ist. Am ehesten vereinbar mit einem Lymphknoten.
Sonographie Abdomen vom 11.03.2011: Die aus der MRT bekannten Lebermetastasen sind
weiterhin sonographisch nicht zu erfassen. Inhomogene, echoreiche Leber. Postoperativ auch in der
Nebennierenloge echoreiche Gewebsvermehrung.
Sonographie Abdomen vom 11.03.2011: Kein Aszites. Nebenmilz. Die bekannten Lebermetastasen
(MRT) sind wie in der Voruntersuchung sonographisch nicht darstellbar.
Röntgen Thorax vom 07.12.2010: unauffälliger Herz-/Lungenbefund. Hickman-Katheter
regelrecht.
Röntgen Thorax vom 18.01.2011: Aufnahme in Exspiration. Die Verdichtungen beidseits basal
werden als pseudopneumonische Verdichtung bei Expirationsaufnahme gewertet. Die Herzränder und
die Zwerchfelle sind allseits abgrenzbar. Der Hickmankatheter liegt mit der Spitze im rechten Vorhof.
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Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
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Röntgen Thorax vom 16.03.2011: Zunehmende pneumonische Infiltrate bds.
Röntgen Thorax vom 18.03.2011: Noch schmale Pleuraergüsse beidseits bei insgesamt deutlicher
Befundbesserung.
Röntgen-Thorax vom 13.04.2011: Pleuraergüsse beidseits und beginnendes Infiltrat rechts,
dringend verdächtig auf eine erneute medikamententoxische Reaktion.
Röntgen-Thorax vom 14.04.2011: Befundnormalisierung, rückläufige Pleuraergüsse.
Röntgen-Thorax vom 28.04.2011: Geringe interstitielle Zeichnungsvermehrung beidseits, am
ehesten posttherapeutischen Veränderungen entsprechend. Kein Erguss, kein Infiltrat.
Röntgen-Thorax vom 24.05.2011: Befundverschlechterung mit jetzt zunehmender teils
intestitieller, teils alveol ärer Zeichnung zentral beidseits sowie in beiden Lungenober- und
Unterfeldern. Toxische Lungenschädigung? Korrekte Lage des ZVK.
Röntgen-Thorax vom 26.05.2011: Milchglasmuster der Lunge z.B. vereinbar mit chemischtoxischer
Schädigung der Lungen, im Vergleich zur Voruntersuchung Status idem.
Röntgen-Thorax vom 27.05.2011: Milchglasmuster der Lunge z.B. vereinbar mit chemotoxischer
Wirkung bei Chemotherapie. Im Vergleich zur Voruntersuchung leicht rückläufig.
Röntgen-Thorax vom 17.06.2011: Keine typische Pneumonie. Hinweise auf allergische Alveolitis, z.
B. medikamenteninduziert? Unverändert korrekte Lage des Hickman-Katheters.
Herzecho vom 07.12.2010: Normalbefund.
EKG vom 07.12.2010: Normalbefund.
Herzecho vom 17.03.2011: Freie Flüssigkeit unter dem Zwerchfell, sonst Normalbefund.
EKG vom 17.03.2011: Normalbefund.
Herzecho vom 13.04.2011: Inkonstante TI°I, sonst Normalbefund.
EKG vom 13.04.2011: Normalbefund.
Herzecho vom 05.05.2011: Normalbefund.
EKG vom 05.05.2011: Normalbefund.
Herzecho vom 24.05.2011: Pulmonale Hypertonie mit 2/3 Systemdruck, Perikarderguß vor dem
rechten Ventrikel und Apex, ohne hämodynamische Kompromitierung.
EKG vom 24.05.2011: inkompletter RSB, sonst unauffällig.
Herzecho vom 25.05.2011: Zeichen der pulmonalen Hypertonie mit ½ Systemdruck abschätzbar.
Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und Apex, ohne hämodynamische Kompromittierung.
Minimale MI°I.
EKG vom 25.05.2011: Diskrete ST-Hebung in V5 und V6, sonst Normalbefund.
Herzecho vom 26.05.2011: sekundäre pulmonale Hypertension, fast Systemdruck,
rechtsventrikuläre Funktion noch kompensiert. Empfehlung: Dobutrex, evt. Entlastung des RV durch
Prostazyklin-Inhalation/NO/Sildenafil.
Herzecho vom 27.05.2011: RVIDD 1,6 cm idem. TI °I, dPmax nicht ganz sicher bestimmbar, max. 63
mmHg abzuleiten. Unter NO-Versuch keine relevante Veränderung der TI im Farbdoppler oder des
maximalen Gradienten.
Herzecho vom 28.05.2011: deutliche Besserung bei persistierendem pulmonalen Hypertonus.
Herzecho vom 30.05.2011: rückläufige Zeichen der pulmonalen Hypertonie mit max. 1/3
Systemdruck abschätzbar. Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und Apex. Minimale MI°I.
Herzecho vom 03.06.2011: Gute biventrikuläre Funktion, FS 36%, regelrechte Grösse von LV, RV in
der Norm, TI °I, dPmax 30mmHg , damit ca 1/3 systemischer Druck abschätzbar im Lungenkreislauf
und damit deutlich gebessert. Minimale MI °I. Regelrechter Einstrom über die MV, laminarer Fluß über
RVOT, keine PAI , regelrechter Fluß über LVOT, keine AOI. Lebervenen und IVC nicht erweitert. Kein
Pleuraerguß. Kleiner Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und dem Apex, ohne Progredienz. Kein
Hinweis auf intrakardialen Shunt. Beurteilung: stabiler Befund.
Herzecho vom 09.06.11: Gute biventrikuläre Funktion, FS 35%, regelrechte Grösse von LV, RV an
der oberen Norm, , TI ° I, . Minimale MI °I. Regelrechter Einstrom über die MV, laminarer Fluß über
RVOT, keine PAI , regelrechter Fluß über LVOT, keine AOI. Lebervenen und IVC nicht erweitert. Kein
Pleuraerguß. Bekannter kleiner Perikardsaum vor dem rechten Ventrikel und dem Apex, ohne
Progredienz. Kein Hinweis auf intrakardialen Shunt.
Herzecho vom 14.06.2011: Beurteilung: stabiler Befund. Reduktion Ilomedin möglich. Kontrolle im
Verlauf.
Herzecho vom 20.06.11: Beurteilung: stabiler Befund unter reduzierter Dosis Ilomedin.
Herzecho vom 22.06.11: Beurteilung: Kein Hinweis für pulmonale Hypertonie nach Ilomedin
Beendigung am 20.6.2011. Kontrolle in einer Woche.
6
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009

Herzecho vom 29.06.2011: Gute biventrikuläre Funktion, FS 41%, optisch regelrechte Grösse von
LV, RV. Inkonstante TI °I, kein Gradient quantifizierbar. Regelrechter Einstrom über die MV, laminarer
Fluß über RVOT, keine PAI , regelrechter Fluß über LVOT, keine AOI. Lebervenen und IVC nicht
erweitert. Kein Pleuraerguß. Kein Perikarderguß, kein Pleuraerguß. Beurteilung: Kein Hinweis für
pulmonale Hypertonie. Ausschleichen von Furosemid möglich. Kontrolle in 4-8 Wochen.
Weitere Untersuchungen
Virusserologie vom 06.12.2010:
Mumps-IgG EIA
negativ
Cytomegalie-IgG EIA
positiv 4.3 AE/ml
Cytomegalie-IgM EIA
negativ
EBV-EA-IgG EIA
negativ
Anti-EBNA-IgG EIA
negativ
EBV-VCA-IgG EIA
negativ
Masern-IgG EIA
negativ
Herpes-Simplex-IgG E
negativ
Varicella zoster-IgG EIA
negativ
Varicella zoster-IgM EIA
negativ
 Virologie vom 06.12.2010:
Material Urin
Cytomegalie-PCR
640.000 Geq/ml
Material Rachenspülwasser
Cytomegalie-PCR
1.500.000 Geq/ml
 Virusserologie vom 09.12.2010 :
Anti-HIV1/2 + Antigen EIA
negativ
Anti-HCV EIA
negativ
HBs Antigen (EIA)
negativ
Anti-HBs EIA
negativ
Anti-HBc EIA
negativ
Anti-HAV (EIA)
negativ
 Virologie vom 30.12.2010:
Plasma: Cytomegalie-PCR
negativ
 Virologie vom 10.01.2010:
Urin: CMV-PCR:
500 geq/ml,
Rachenspülwasser: CMV-PCR
negativ.
BAL vom 11.05.2011:
Kein Anhalt für Inflammationsreaktion im alveolären Kompartiment. Normalbefund. Theoretisch
vereinbar mit desquamativer interstitieller Pneumonitis. Der hohe Anteil an Eisenspeichermakrophagen ist
Ausdruck rez. Pulmonaler Hämorrhagien, z.B. bei Thrombopenie (durch Zytostatika), alternativ auch bei
pulmonalem Hypertonus und Linksinsuffizienz; ebenso bei pulmonaler VOD.
Bakteriologie Bronchoalveoläre Lavage vom 11.05.2011: Pneumocystis jiroveci-PCR negativ.
Mycobacterium tuberculosis Komplex PCR negativ. Chlamydien-/Mykoplasmen-/Ureaplasmen-PCR
negativ. Bacillus spezies positiv (am ehesten Verunreinigung durch Mundflora), belangloser
mikrobiologischer Befund.
Virologie Bronchoalveoläre Lavage vom 11.05.2011:
Herpes-Simplex-PCR
negativ
EBV-PCR
negativ
Cytomegalie-PCR
negativ
Herpesvirus 6 PCR
negativ
Adeno-PCR
negativ
Influenza-A-PCR
negativ
Influenza-B-PCR
negativ
RSV-PCR
negativ
Parainfluenza-PCR
negativ
7
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
Metapneumovirus-RNA
negativ
Blutgruppenserologie vom 23.11.2011: A, Rh positiv, direkter und indirekter Coombstest negativ.
Aerobe Blutkulturen vom 30.12.10, 10.01., 18.01., 19.01., 14.02., 03.03., 05.03., 04.04.,
23.04., 16.06.11: steril.
Verlauf:
Maksym wurde mit bekanntem Neuroblastom der rechten Nebenniere mit Metastasen in Knochen und
Leber nach operativer Entfernung des Primärtumors am 06.12.2011 auf die Intern 3 aufgenommen. Hier
erfolgte die Chemotherapie gemäß NB2004- Medium risk group treatment-Protokoll. Maksym erhielt vier
Blöcke Chemotherapie (N5, N6, N5, N6). Die ersten Blöcke Chemotherapie wurden von Maksym relativ gut
vertragen. Es traten zunächst lediglich die häufigen Nebenwirkungen wie transfusionsbedürftige Anämie,
Fieber bei Neutropenie, Mukositis und Übelkeit auf.
Nach den ersten vier Blöcken zeigte sich in der MIBG-Szintigraphie vom 09.03.2011 kein wesentlicher
Rückgang der Metastasen. Lediglich die MIBG-Aufnahme in den Tumor war geringer als vor Beginn der
Chemotherapie, was zunächst als Ansprechen bewertet wurde. Nach intensiver Abwägung und
Rücksprache mit Fr. Dr. Hero von der Neuroblastom-Studienleitung wurde beschlossen, jetzt noch nicht
auf N8 zu wechseln, da bei Säuglingen mit 1p-Deletion das Ansprechen häufig verzögert beobachtet wird.
Auch der rückläufige NSE-Wert wurde als ein Ansprechen auf die Chemotherapie interpretiert.
Es erfolgten daher ein weiterer N5- (Beginn 16.03.11) und N6-Block (Beginn 15.04.11). Zudem erfolgte eine
Stammzellapherese, um gegebenenfalls eine MIBG-Therapie und HD-Chemotherapie durchführen zu
können. In der Diagnostik nach dem letzten N6-Block zeigte sich jedoch weiterhin kein gutes Ansprechen
auf Chemotherapie. Es zeigten sich lediglich die bekannten multiplen Lebermetastasen deutlich
größenregredient und nur noch vereinzelt nachweisbar. Nach Rücksprache mit der Studienzentrale wurde
nun ein N8-Block angeschlossen.
Unter Chemotherapie (N5-Block 3/11 und N6-Block 4/11) war es jeweils innerhalb der ersten Stunden der
Therapie zu einem akuten Lungenödem mit zusätzlich hohem O2-Bedarf gekommen, nach Besserung der
Symptomatik konnten wir die Chemotherapie jedoch fortsetzen, Maksym hatte sich danach bislang stets
nach einigen Tagen erholt. Eine Bronchoskopie sowie eine Bronchoalveoläre-Lavage zur Abklärung hatten
keinen wegweisenden Befund erbracht, Infektionen viraler oder bakterieller Genese konnten jedoch
ausgeschlossen werden. In einer CT-Thorax vom 11.05.2011 zeigten sich konfluierende alveoläre
Verdichtungen, die möglicherweise vereinbar mit einer Alveolitis bzw. Bronchiolitis sind. Wiederholte
echokardiographische Untersuchungen zum Ausschluss einer kardialen Ursache waren zu diesem
Zeitpunkt immer unauffällig.
Da sich Maksym nach Beendigung der Chemotherapie wieder vollständig erholt hatte, wurde am 18.05.2011
der N8-Block begonnen. 4 Tage nach Beginn des Therapie-Blockes trat zunehmend O2-Bedarf bei
Tachydyspnoe und Tachykardie auf.
Am 24./25.05. stieg der O2-Bedarf auf 5l/min. In der Herzechographie ergab sich eine ausgeprägte
pulmonale Hypertonie mit Rechtsherzbelastung. In der Laboruntersuchung zeigte sich ein deutlich
erhöhtes BNP mit maximal 3916 pg/ml am 26.05.2011. Im Röntgen-Thorax zeigte sich eine diffuse
milchglasartige Verdichtung über der gesamten Lunge. Bei O2-Bedarf bis 10l/min und der
Rechtsherzbelastung erfolgte die Verlegung auf die pädiatrische Intensivstation. Es wurden Dobutrex-i.v.
und Methylprednisolon verabreicht. Außerdem wurde zur Therapie der pulmonalen Hypertonie
Inhalationen mit Ilomedin begonnen. Hierunter waren die pulmonale Hypertonie und die
Rechtsherzbelastung rückläufig, so dass Maksym am 29.05.2011 wieder auf die Normalstation
zurückverlegt werden konnte. Maksyms Zustand besserte sich kontinuierlich. Die Funktion des rechten
Ventrikels erholte sich ebenfalls zunehmend. Die inhalative Ilomedin-Therapie konnte am 20.06.11
ebenfalls beendet werden. Seit dem 03.07.11 erhält Maksym kein Hydrokortison mehr. Die Therapie mit
Lasix wurde allmählich reduziert. Im letzten Herzecho vom 29.06.11 zeigte sich ein unauffälliger Befund
ohne Hinweis auf pulmonale Hypertonie.
Zunächst wurde eine VOD (venoocclusive disease) der Lunge als Ursache der pulmonalen Hypertonie
vermutet, da in der BAL vermehrt Eisenspeichermakrophagen als Zeichen pulmonaler Hämorrhagien
gesehen wurden. Da sich Maksym aber unter o.g. Therapie relativ rasch erholte, scheint eine VOD eher
unwahrscheinlich. Eine Lungenbiopsie zur weiteren Abklärung wurde aufgrund des kritischen Zustands
von Maksym nicht durchgeführt. Am ehesten handelt es sich in Zusammenschau der Befunde um eine
toxische DD allergische Schädigung der Lunge durch Chemotherapie.
8
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
Zur weiteren Therapieentscheidung wurde am 09.06.11 erneut eine MIBG-Szintigraphie durchgeführt. Es
zeigte sich ein weitgehend stabiler Befund, jedoch keinen weiteren Rückgang der Metastasen.
Aufgrund der dramatischen Verschlechterung von Maksyms Herz- und Lungenfunktion unter
Chemotherapie und fehlenden Ansprechen auf die bisherige Therapie halten wir eine erneute
Chemotherapie insbesondere eine Hochdosischemotherapie für nicht mehr durchführbar.
Wir führten mit den Eltern ein ausführliches Gespräch, und schlugen folgende Therapieoptionen vor:
palliative Therapie nach dem RIST-Schema oder ggf. Antikörpertherapie.
Die Eltern wünschen in jedem Fall eine weitere intensive Therapie und sind aktuell dabei, sich um andere
Therapieoptionen zu kümmern. Wir wünschen Maksym und seinen Eltern hierfür von Herzen alles Gute
und stehen gerne für Rückfragen zur Verfügung.
Medikamente bei Entlassung am 05.07.11:
Lasix: 3 x 2 mg/d für 7 Tage, dann reduzieren auf 3 x 1 mg/d für eine Woche
Kepinol 2 x 20 mg/d immer montags und donnerstags
Wir empfehlen eine Herzechokontrolle nach Beendigung der Lasixtherapie.
Wir stehen für Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung und verbleiben
mit freundlichen, kollegialen Grüßen,
PD Dr. I. Schmid
Dr. B. Klein
Dr. A. Schirnding Almeida
Leiterin der Abteilung
pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Oberärztin
Station Intern 3
Assistenzärztin
Station Intern 3
Labor:
2011
Mat.
Richtwerte
Mi 06.07
Sa 18.06
Fr 17.06
(Therap.B.)
14:45
10:00
Mi 29.06 Mo 20.06
11:20
11:35
08:40
12:15
09:20
I208
I208
I208
I215
I215
I215
I215
137
134
136
4
3,4
Serumchemie
Natrium
mmol/l
PS
135 − 145
137
137
Kalium
mmol/l
PS
3.1 − 5.2
3,8
3,7
Chlorid
mmol/l
PS
95 − 110
Blutzucker
mg/dl
PS
60 − 90
Harnstoff−N
mg/dl
PS
6 − 18
8
9
6
Kreatinin
mg/dl
PS
0.3 − 0.8
< 0,2
< 0,2
< 0,2
Harnsäure
mg/dl
PS
1.7 − 5.5
2,8
Calcium
mmol/l
PS
2.25 − 2.75
2,52
2,46
Calcium (EW−korr.)
mmol/l
PS
2.25 − 2.75
2,85
2,79
Magnesium
mmol/l
PS
0.65 − 1.20
0,86
0,78
Phosphat
mg/dl
PS
3.1 − 6.0
4,8
4,7
Ferritin
µg/l
PS
24 − 130
C−reakt. Protein
mg/dl
PS
< 0.50
< 0,10
Eiweiß, gesamt
g/dl
PS
5.5 − 7.7
5,5
Albumin
g/dl
PS
3.5 − 5.0
3,7
3,6
3,5
% Albumin
%
PS
55.3 − 68.9
67,2
65,3
64,3
Bilirubin gesamt
mg/dl
PS
0.4 − 1.3
0,3
0,4
Bilirubin direkt
mg/dl
PS
< 0.3
GOT [AST] (37°)
U/l
PS
< 71
GOT [AST] (37°)
U/l
PS
< 60
GPT [ALT] (37°)
U/l
PS
< 29
GPT [ALT] (37°)
U/l
PS
< 49
GLDH (37°)
U/l
PS
< 6.8
105
3,9
104
79
0,36
0,6
5,5
52
51
43
68
86
7
0,2
2,26
0,2
6,34
5,4
9
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
Cholinesterase (37°)
kU/l
PS
5.00 − 10.00
Gamma−GT (37°)
U/l
PS
< 30
23
Alk. Phosphatase (37°)
U/l
PS
< 300
325
Amylase
U/l
PS
< 100
Lipase
U/l
PS
< 60
LDH (37°)
U/l
PS
< 455
256
CK−Gesamt (37°)
U/l
PS
< 260
101
CK−MB−Aktivität (37°)
U/l
PS
< 15
Troponin T (hs)
ng/ml
PS
< 0.014
Hämatologie
Blutbild
23
30
24
entf.
0,066
Mi 06.07
0,069
Mi 29.06
Mo 20.06
Sa 18.06
Fr 17.06
B
Leukozyten
G/l
B
6.5 − 15.0
4,4
6,1
3,6
3,2
4,1
Erythrozyten
T/l
B
3.70 − 5.30
3,86
3,88
3,49
3,61
3,42
Hämoglobin
g/dl
B
9.6 − 13.1
11,9
11,7
10,6
11,1
10,5
B
0.320 − 0.440
0,342
0,341
0,306
0,314
0,296
Hämatokrit
MCV
fl
B
73.0 − 113.0
88,6
87,9
87,7
87
86,5
MCH
pg
B
21.0 − 36.0
30,8
30,2
30,4
30,7
30,7
MCHC
g/dl
B
26.0 − 34.0
34,8
34,3
34,6
35,4
35,5
Thrombozyten
G/l
B
140 − 475
351
295
Diff.−BB
B
304
237
163
Gerät
Morph.
Gerät
Morph.
7
Stabkernige
%
B
<4
Segmentierte
%
B
20 − 70
44
29
40
22
Eosinophile
%
B
0−4
2
1
0
1
Basophile
%
B
0−2
1
1
0
Monozyten
%
B
5 − 15
19
14
19
20
Lymphozyten
%
B
18 − 60
35
55
41
46
lymphozytäre Reizformen
%
B
Plasmazellen
%
B
Anisozytose
B
Polychromasie
B
Thrombo−Anisozytose
B
4
+
+
+
Immunologie
NSE S (Elecsys,Roche)
ng/ml
Mi 06.07
S
0.0 − 16.3
Endokrinologie
Cortisol
µg/dl
Kat+Meta
+
Mi 29.06
Mo 20.06
Mi 29.06
Mo 20.06
folgt
Sa 18.06
Fr 17.06
Sa 18.06
Fr 17.06
28,1
Mi 06.07
PS
U
Metanephrine U
mg/l
U
Metanephrine / Crea
mg/g
U
Vanillinmandelsäure
mg/l
U
< 2.50
Vanillinmandelsäure / Crea mg/g
U
Adrenalin U
µg/l
U
< 12.0
Adrenalin / Crea
µg/g
U
Noradrenalin U
µg/l
U
Noradrenalin / Crea
µg/g
U
Homovanillinsäure Urin
mg/l
U
Homovanillins. / Crea
mg/g
U
Dopamin U
µg/l
U
Dopamin / Crea
µg/g
U
< 2100
BNP
pg/ml
P
< 29.0
pro−BNP
pg/ml
PS
< 84.0
< 70.0
< 270.0
< 22.0
194
227
260
696
10
Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009
pro−BNP
pg/ml
S
Kreatinin Urin
g/l
U
Notfall
Troponin I (TnI Ultra)
ng/ml
270
< 84.0
Mi 06.07
PS
< 0.05
Mi 29.06
Mo 20.06
Sa 18.06
Fr 17.06
0,09