Vorschlagsformular - Universität Würzburg

Vorschlag zur Bewilligung eines Stipendiums aus dem
DR. ROMANA SCHOTT - STIPENDIENFONDS
der Universität Würzburg
Angaben zur Person der Vorgeschlagenen
1.
1.1
Name
Vorname
Geburtsname
MatrikelNr.
1.2
Postanschrift (Straße, Postleitzahl, Ort):
Telefon-Nr. (mit Vorwahl):
(privat)
E-Mail:
(in der Hochschule)
1.3
Geburtsdatum:
1.4
Familienstand: ledig
1.5
Staatsangehörigkeit:
verheiratet
dauernd getrennt lebend
Deutsche
EG-Ausländerin
Asylberechtigte
sonst. Ausländerin (Staat):
2.
2.1
Geburtsort:
geschieden
Heimatlose Ausländerin
Angaben zu Ehegatten/LP und Kindern der/des Vorgeschlagenen
Name des Ehegatten/Lebenspartner:
Anschrift (falls von 1.2 abweichend):
Ja
Nein
2.2
Ist der Ehegatte/LP berufstätig?
2.3
Namen und Geburtsdaten der Kinder: (bei mehr als 3 Kindern bitte formloses Beiblatt beifügen)
Name/Vorname
Geburtsdatum
2.
3.
3.1
Rechtsstellung zur/m
Vorgeschlagenen u. Ehegatten/LP
Vorgeschl.:
Ehegatte/LP:
Vorgeschl.:
Ehegatte/LP:
Vorgeschl.:
Ehegatte/LP:
1.
3.
in Ausbildung/
Beruf
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
entfällt
Bisheriger Studienverlauf der Vorgeschlagenen
Fachsemesterzahl des Studiengangs in
dem der Abschluss angestrebt wird:
Hochschulsemeste
r insgesamt:
davon in
Würzburg:
3.2
Zum Nachweis der bisherigen Studienleistungen ist ein akt. Ausdruck aus sb@home beizufügen
3.3
Wichtige, aber in sb@home bisher nicht verbuchte Prüfungsleistungen (z.B. Staatsprüfungen):
Beschreibung der
Leistung (Art und
Datum der Prüfung):
Vorschlag für ein Stipendium aus dem Dr. Romana Schott -Fonds – Stand: 16.9.2015
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4.
4.1
Antragsteil
Es wird vorgeschlagen, an die vorgenannte Studentin ein Stipendium aus dem Dr. Romana Schott-Fonds
zu vergeben, weil
(ausführliche Stellungnahme zur besonderen fachlichen und charakterlichen Eignung, sowie eine kurze Begründung, warum
gerade die vorgeschlagene Studentin durch ein Stipendium unterstützt werden soll;
kann ggfs. auch in Form eines gesonderten Gutachtens beigefügt werden).
4.2
Diesem Antrag sind beigefügt:
4.2.1 Nachweise zur Prüfung der Bedürftigkeit:
Einkommensteuerbescheide aller Unterhaltsverpflichteten des Vorvorjahres
Nachweise zum eigenen Einkommen der Vorgeschlagenen
Nachweise zu evtl. aktuellen Beschäftigungsverhältnissen (Arbeitsverträge)
4.2.2
Lebenslauf (tabellarisch)
4.2.3
beglaubigte Geburtsurkunde(n) des Kindes / der Kinder der Vorgeschlagenen
(im Fall der 1. Schwangerschaft: ärztliche Bescheinigung zum voraussichtlicher Geburtstermin)
5.
4.2.4
Nachweis der bisher abgelegten Studienleistungen (sb@home-Ausdruck)
4.2.5
Befürwortung Studiendekan oder Fakultätsrat oder Förderkommission
4.2.6
sonstige Unterlagen:
Angaben zur Person der/des Vorschlagenden
(Akad. Grad, Name u. Vorname)
(Ort, Datum)
(Fachbereich; Institut; Lehrstuhl oder
Forschungseinrichtung)
(Telefonnummer des Vorschlagenden)
(Unterschrift, Stempel der/s Vorschlagenden)
Vorschlag für ein Stipendium aus dem Dr. Romana Schott -Fonds – Stand: 16.9.2015
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