Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Alle Kassen u. Privat Erlkönigweg 8 - 65199 Wiesbaden-Dotzheim 0611-9410541, -9410217, Mobil: 0160-98219818 [email protected] , www.wettig.de An das …. Befundbericht und Fachärztliches Attest für das …. betreffend Frau …. Wiesbaden, den …. Sehr geehrte Damen und Herren, auf Wunsch der Patientin, Frau …., nehme ich Stellung zu deren Krankheitsgeschichte und fertige dieses Ärztliches Attest zur Vorlage bei Ihrem Amt in Anlage zum Verschlechterungsantrag der Patientin an. Ich überblicke unter anderem folgende externe Befund- und Arztberichte, die hier zur Auswertung kommen: Nr. Berichtsdatum Verfasser 1. …. …. 2. …. …. Ort V. a. Dysplasie mit mögl. Infiltration (PAP IV B) Vag. Hysterektomie, Salpinektomie links wg. Carcinoma in situ Quadrantenresektion der li Mamma oben innen Zwei Fibroadenome der li Mamma (suspekter SonoBefund) 3. 4. Bankverbindung: Postbank Diagnosen BLZ 545 100 67 Konto-Nr. 125 823 673 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Etliche weitere gynäkol. Befunde Arzneimittelexanthem, Phenazin-, ASS-Allergie V. a. Migräne Deutliche Schilddrüsenhypoplasie, lat. Hypothyreose Latente Hypothyreose Etliche weitere nuklearmedizinische Befunde v. Willebrandt-JürgensSyndrom (RistocetinCofaktor-Mangel) Sympt. Cholezystolithiasis, Nephrolithiasis, bek. V.Willebr.-Jürgens-Syndr.: Cholezystektomie. Coxitis bds, Lumbalgie, HWS-S., Adipositas, art. Hypertonie Polytope Arthrosen, WSveränderungen bei degen. Veränderungen, art. Hypertonie, Adipositas Mammatumor re, V. a. Fibroadenom, Faktor VIIIMangel, ED einer Hepatitis C Mehrere Dutzend Seiten Laborbefunde mit teils pathologischen Werten Leberpunktion zur Gewinnung einer Histologie: Chr. Hepatitis C (ED 2003, Serotyp 1), art. Hypertonie, Hypothyreose, VonWillebrand-JürgensSyndrom (ED 1995) Leberbiospie: chr. Hepatitis C, portale Fibrose, Septenbildung, Steatose Einleitung einer Kombitherapie bei chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin, art. Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. mehrfacher Mamma-PE, Z.n. Hysterektomie, Z. n. Cholezystektomie Verlaufskontrolle: Chr. He2 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 21. 22. 23. 24. 25. 26. patitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin, art. Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. mehrfacher MammaPE, Z.n. Hysterektomie, Z. n. Cholezystektomie Psoriasiformes Kopfekzem, unerwünschte Hautnebenwirkung durch Interferon (Y57.9, L40.9, L43.9). Verlaufskontrolle: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin, art. Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. mehrfacher MammaPE, Z.n. Hysterektomie, Z. n. Cholezystektomie Verlaufskontrolle: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin, art. Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. mehrfacher MammaPE, Z.n. Hysterektomie, Z. n. Cholezystektomie Vorstellung nach Therapieende: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin: Pos. HCVPCR: V. a. Break through. Vorstellung 4 Monate nach Therapieende: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin: Weiter pos. HCV-PCR (7,5 x 10*5) mit wieder deutl. Pathol. Transaminasen: Relapse. Erneute Therapie empfohlen. Viele weitere Laborbefunde der Hausärzte, Notfallbehandlungsscheine u.a. Frau .... befindet sich seit Jahren in ständiger und regelmäßiger hausärztlicher Behandlung. Sie leidet – neben vielen körperlichen Erkrankungen – auch unter einer langjährigen, chronischen und schweren Depression, siehe dazu weiter unten die Auswertung des PHQ-D. Ferner besteht eine chronische Hepatitis C (ED …., Serotyp 1), eine chronische und ausgeprägte art. Hypertonie, eine Hypothyreose mit nachweisbarer Hypoplasie der Schilddrüse, ein Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (ED ….), welches Substitution bei Operationen erforderlich macht, ein Z.n. nach mehrfa3 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin cher Mamma-PE, ein Z.n. Hysterektomie, ein Z. n. Cholezystektomie mit rez. Oberbauch- und Verdauungsbeschwerden, ein rez. und dann ausgeprägtes Arzneimittelexanthem, eine Phenazin- und ASS-Allergie, eine Nephrolithiasis, eine links-betonte Coxitis bds., rezidivierende Lumbalgien, ein HWS-Syndrom mit Zervikobrachialgie rechts und Zervikozephalgie und Kopfschmerzen mit dem V. a. Migräne. Nicht nur wegen der körperlichen Erkrankungen und Behinderungen, sondern auch wegen starker Herabgestimmtheit ist Frau .... in der Ausübung ihrer Alltagsverrichtungen bedeutsam eingeschränkt. Auch einer vollschichtigen beruflichen Tätigkeit kann sie allein schon deswegen nicht mehr nachgehen, sondern nur in einem zeitlich, körperlich und mental eingeschränkten Rahmen arbeiten. Zur Zeit ist sie seit dem …. krankgeschrieben, ein Ende der Arbeitsunfähigkeit ist momentan nicht absehbar. Im Folgenden gebe ich auszugsweise einige ausgewählte Befundberichte wieder, die die o.g. Diagnosen belegen, weitere Berichte und Belege finden sich als Kopien im Anhang und sind in o.g. 26-zeiliger Tabelle bereits aufgeführt. …. Sehr geehrter Herr Kollege vielen Dank für die Überweisung Ihrer Patientin .... ...., geb. .... aus …. Diagnose: v. Willebrandt-Jürgens-Syndrom …. Therapievorschlag und Zusammenfassung: Anhand der Laborwerte fanden wir einen Ristocetin-Cofaktor-Mangel, der für die beobachtete starke Blutung vor allem bei Operationen am Knochen verantwortlich sein dürfte. Vor einer erneuten OP sollte …. der Ristocetinmangel therapiert werden …. Mit freundlichen kollegialen Grüßen …. …. Sehr geehrter Herr Kollege …., besten Dank für die freundliche Überweisung Ihrer o.g.Patientin zur Untersuchung am …. Thorax in 2 Ebenen vom …. Mittelständiges, nicht verbreitertes Herz. Unauffällige Hilus,- und Lungengefäßzeichnung. Seitengleich transparente Lungen, freier Retrosternal und -cardialraum. Zwerchfellhälften glatt begrenzt, freie Randwinkel. Beurteilung; 4 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin frischen Infiltrate. Herz nicht vergrößert. Nebenbefund; Mäßige Degeneration der BWS. Funktionsszintigraphie vom …. Hinreichend harmonisch akquirierende Schilddrüsenlappen bds. bei deutlicher Hypoplasie des Organs. Uptake: 1,6 % Schilddrüsensonographie vom …. Atrophische Schilddrüsenlappen bds. mit deutlicher Vergröberung des Echomusters im Sinne der chronischen Thyreoiditis. Volumen: rechts: 3,3 ccm, links: 3,3 ccm SD-Hormone vom …. FT3 : 03. 0 Norm: 1 i 9 -5 ,0 pg/ml FT4 * 01. 3 Norm: 0 r 8 -2 ,o ng/lOOml TSH basal : 00. 5 Norm: 0 r 3 -3 ,0 pE/ml TSH Anstieg: 19. 6 Norm: 3 r 1 -1 3 ^/E/ml Beurteilung; Dringender Verdacht auf das Vorliegen einer chronischen Thyreoiditis mit deutlicher Hypoplasie des Organs und Zeichen der latenten Hypothyreose. Wir haben die Antikörper-Fraktion mitbestimmt und werden Ihnen darüber abschließend berichten. …. Sehr geehrter Herr Kollege, sehr verehrte Frau Kollegin, Besten Dank für die Überweisung Ihres/er Patienten/in Name: .... -Vorname: .... .geb.: .... wohnhaft: …. Verdachtsdiagnose: Bisherige Therapie: Kopfschmerzsyndrom. Diceron 40 und Migraeflux bei Bedarf Befund: Schon seit 10 Jahren leide sie unter Kopfschmerzen, meist diffus und im Hinterkopfbereich, ab und zu mit Erbrechen. Sie schlafe nicht gut, ansonsten keine Probleme. Bei der neurologischen Untersuchung finden sich zur Zeit weder zentrale noch periphere Ausfallserscheinungen. Augenhintergrund bds. unauffällig, Papillen scharf begrenzt. RR 155/90 mmhg. Psychisch: Leichte psychovegetative Labilität, ansonsten keine Auffälligkeiten. EEG: normaler Befund, kein Herdhinweis, keine Krampfaktivität. Diagnose: Therapievorschlag: 5 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Wiedervorstellung: arbeitsunfähig: Verd. auf Migräne. Bei Häufung der Kopfschmerzattacken Wiedervorstellung. Der nachfolgende doppelseitige Anamnesefragebogen gibt die Antworten der Patienten auf die allgemeine Krankheitsvoreschichte wieder. Der dann folgende 4-seitige PHQ-D-Fragebogen ist speziell auf das Erfassen depressiver Symptome, Angst- und Panikerkrankungen, Somatisierung ausgelegt und besitzt dafür eine hohe Sensitivität und Spezifität. Er ist medizinisch und psychologisch mehrfach validiert worden (Literatur auf Anfrage). (Es folgen 6 Seiten ausgefüllte Fragebögen, von denen hier 4 Seiten weggelassen werden müssen) Die von der Patientin ausgefüllten Seiten des PHQ-D-Fragebogens geben spezifisch folgendes Krankheitsmuster wieder: F45.0: Somatisierungsstörung F 41.0: V. a. rez. Paniksyndrome F41.1: Angsterkrankung F33.2: Schwere, rezidivierende Depressive Episode 6 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 7 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 8 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Von einer schweren Depression ( ICD 10: F32.2 ) spricht man dann, wenn mindestens zwei Hauptsymptome, mindestens vier andere häufige Symptome einer Depression bestehen und einige Symptome besonders schwer ausgeprägt sind (Meißner, Der Allgemeinarzt, 1/2006, S. 30 ff). Dies trifft für die Patientin aus folgenden Gründen zu: Es bestehen drei Hauptsymptome bei ihr: 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesse- und Freudlosigkeit 3. Antriebsstörung Es bestehen folgende andere Symptome bei ihr: 1. Konzentrationsstörungen 2. Selbstwertgefühlminderung 3. Schuldgefühl 4. Pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Selbstbeschränkung 6. Schlafstörung Von einer Depression spricht man schon, wenn o. g. Symptome mindestens für zwei Wochen bestehen. Bei Frau .... bestehen die Symptome allerdings schon seit Jahren. Mithin handelt es sich um eine schwere, chronifizierte Depression mit erheblichen behindernden Auswirkungen auf Alltag und Beruf, unabhängig davon, welche Beschäftigung ausgeübt würde: Diese Behinderungen bestehen also unabhängig vom ausgeübten Beruf. …. GEMEINNÜTZIGE ANSTALT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS …. Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, nachfolgend berichten wir Ihnen über Frau .... ...., geb. …., die sich zuletzt am …. in unserer hepatologischen Sprechstunde vorstellte. Diagnosen: 9 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin o Chronische Hepatitis C Virusinfektion, Serotyp 1, ED …. o Aktuell- Woche 24 einer Ersttherapie bestehend aus Interferon und Ribavirin Von Willebrand-Jürgens-Syndrom, ED 1995 o Arterielle Hypertonie o Hypothyreose o Z. n. mehrfacher Mamma-PE (benigne) o Z. n. Hysterektomie o Z. n. Cholezystektomie Laborbefunde: Siehe Anlage. Epikrise: Frau .... stellte sich aktuell zur Verlaufskontrolle nach …. Wochen einer Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon sowie Ribavirin in unserer hepatologischen Sprechstunde vor. Die Patientin berichtete, das Sie seit ca. einem Monat immer wieder Pruritus im Bereich der Arme und Beine verspüre. Seit einer Woche leide sie unter Reizhusten. Laborchemisch lagen aktuell sämtliche Leberwerte, die Schilddrüsenwerte sowie das Blutbild im Normbereich. HCV-RNA war nicht nachweisbar gewesen. Somit kann bislang erfreulicherweise von einem guten Erfolg der antiviralen Therapie ausgegangen werden. Diese sollte unverändert fortgesetzt werden. Bezüglich der Hautsymptomatik hatte sich die Patientin bereits dermatologisch vorgestellt, seither benutzt sie eine Fettsalbe. Bezüglich des Hustens haben wir mit Frau .... vereinbart, dass sie sich sofern die Beschwerden persistieren sollten, entweder bei uns oder bei Ihnen vorstellt. Ihr freundliches Einverständnis vorausgesetzt, haben wir einen regulären Vorstellungstermin in unserer Ambulanz in …. Monaten vereinbart. Für Rückfragen stehen wir selbstverständlich jederzeit gerne zur Verfügung. Aktuelle Medikation: PEG-lntron 120 JJ.Q 3-0-3 L-Thyroxin 0-0 s.c. 1 x wöchentlich Copegus 100jug 1-0-0 Eprosartan 200 mg 1- Wir danken Ihnen für die Zuweisung der Patientin und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Univ.-Prof. Dr. …. der Klinik ….Oberarzt der Klinik ….Assistenzarzt der Klinik Nach diesem – erfreulichen – Befund „Laborchemisch lagen aktuell sämtliche Leberwerte, die Schilddrüsenwerte sowie das Blutbild im Normbereich. HCV-RNA war nicht nachweisbar gewesen. Somit kann bislang erfreulicherweise von einem guten Erfolg der antiviralen Therapie ausgegangen werden. Diese sollte unverändert fortgesetzt werden“ ergab sich in Folge aber leider eine ungünstige Entwicklulng der 10 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Therapie der chr. Hepatitis, denn die antivirale Kombitherapie schlug nicht an. Es kam zu einem einem break-through (….) und zu einem relapse (….). Von der Notwendigkeit einer weiteren universitären, antiviralen Therapie der chr. Hepatitis ist somit auszugehen, eine Heilung leider ungewiss. Überblick über die Entwicklung nach o. g. Arztbrief der Uniklinik: Psoriasiformes Kopfekzem, unerwünschte Hautnebenwirkung durch Interferon (Y57.9, L40.9, L43.9). Verlaufskontrolle: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin, art. Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. mehrfacher Mamma-PE, Z.n. Hysterektomie, Z. n. Cholezystektomie Verlaufskontrolle: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin, art. Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. mehrfacher Mamma-PE, Z.n. Hysterektomie, Z. n. Cholezystektomie Vorstellung nach Therapieende: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin: Pos. HCVPCR: V. a. Break through. Vorstellung 4 Monate nach Therapieende: Chr. Hepatitis C, Therapie mit Interferon und Ribavirin: Weiter pos. HCV-PCR (7,5 x 10*5) mit wieder deutl. Pathol. Transaminasen: Relapse. Erneute Therapie empfohlen. 11 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Der nachfolgende Befund der BfA-Reha-Klinik gibt u.a. folgende Diagnosen wieder: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Links-betonte Coxitis bds. Rezidivierende Lumbalgien HWS-Syndrom mit Zervikobrachialgie rechts und Zervikozephalgie Adipositas Arterielle Hypertonie Akuter Harnwegsinfekt Klaustrophobie Blutgerinnungsstörung (von Willebrand-Jürgens-Syndrom) BUNDESVERSICHERUNGSANSTALT FÜR ANGESTELLTE Durchschrift für den behandelnden Arzt Blatt 2:1 Patient (Name, Vorname) ...., .... Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht entsprechend der im Leitfaden vorgegebenen Gliederung unter Verwendung der Teilziffern; Ri 1. Allgemeine und klinische Anamnese: FA.: Der Vater litt an …. und starb mit …. Jahren an einem ….. Die Mutter starb mit …. Jahren an ….. Die Patientin hat …. Schwestern, die älteste Schwester leidet an ….. EA.: Hysterektomie, kein Karzinom. Mamma-Op. ….. Cholezystektomie Dezember ….. Bekannte Hypothyreose. Bekanntes von Willebrand-Jürgens-Syndrom. Diagnose einer Coxitis bds. vor …. Wochen. …. …. Risikofaktoren: Kein Nikotin, kein Alkohol. Bewegungsmangel, arterielle Hypertonie. Bisher keine Reha-Maßnahme. 2. Jetzige Beschwerden und funktioneile Einschränkungen: Starke Schmerzen in beiden Hüften, links > rechts. Patientin konnte zeitweise nicht mehr Gehen. Die Beschwerden bestanden auch in Ruhe. Besserung seit Cortisontherapie. Kieferentzündung unklarer Ursache. Vor 2 Monaten wurden alle Zähne des Unterkiefers extrahiert. Sie kann noch nicht kauen, sondern muß weiche Nahrung zu sich nehmen. Gelegentliche Schmerzen in der LWS, die bei Belastung, insbesondere Bücken, Heben und Tragen zunehmen. In Ruhe seltener Beschwerden. Gelegentliche Schmerzen in den Händen, Ellenbogen und Schulter der rechten Körperseite. Zeitweise waren die Schmerzen so stark, daß sie kein Trinkglas halten konnte. Vor einigen Monaten starke Schmerzen im rechten Sprunggelenk, so daß Autofahren unmöglich wurde. Seit Cortisontherapie Besserung der Beschwerden. Anamnestisch keine Schwellung der Fingergelenke. Ständige Kopfschmerzen, okzipital und im Bereich der Augen. Wenn die Patientin keine Schmerzmittel nimmt, kommt es zu Übelkeit und Erbrechen. Die Patientin fühlt sich stark erschöpft, ist tagsüber müde, gereizt und nervös. Sie ist häufig traurig und weint oft. 12 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 3. Gegenwärtige Therapie/Behandelnde Ärzte: Medikation: L-Thyroxin 75: 1-0-0 Teveten 400:1 -0-0 HCT 25: 1/2-0-0 Prednisolon 10:1-0-0 Celebrex200:1-0-0. Behandelnder Arzt: …. 4. Allgemeine Sozialanamnese: …. 5. Arbeits- und Berufsanamnese: …. 6. Aufnahmebefund: Adipöse Patientin, Haut und Schleimhäute gut durchblutet, Rachenring reizlos, keine Zyanose. Über der Lunge vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche, sonorer Klopfschall. Herz auskultatorisch unauffällig. Weiches adipöses Abdomen, ohne Druckschmerz, die Leber ist 3 Querfinger unterhalb des Rippenbogens tastbar. Nierenlager klopfschmerzfrei. Periphere Ödeme an Unterschenkeln und Füßen. Neurologische Untersuchung: Isocore Pupillen, seitengleiche Lichtreaktion und NAP frei. Keine sensorischen oder motorischen Ausfälle, Zehen- und Hackengang möglich. Muskeleigenreflexe seitengleich auslösbar, Lasegue bds. negativ. Bewegungsapparat: Schultertiefstand links ohne erkennbare Skoliose. An der HWS ist die Rotations- und Seitneigung nicht eingeschränkt. Kein Druckschmerz über der Wirbelsäule. Erhebliche Verhärtung und Verspannung der Schultergürtelmuskulatur, insbesondere des Muskulus trapezius. Die Schultern sind in allen Achsen problemlos und schmerzfrei beweglich. Ellenbogen, Handgelenke und Fingergelenke unauffällig, insbesondere keine Zeichen der Synovialithis. FBA: 0 cm, Ott: 30/30 cm, Schober: 10/16 cm. Hyperlordose der LWS. Die Hüften sind in Rektion und Extension, Außenrotation und Innenrotation nicht bewegungseingeschränkt und nicht schmerzhaft. Kein Stauchungsschmerz. Geringgradig tanzende Patellae bds., keine Krepitation in den Kniegelenken, keine Schmerzen, keine Instabilitätszeichen. Sprunggelenke und Zehengelenke unauffällig. Vorbefunde: MRT der Hüftgelenke vom ….: Zeichen einer Coxitis bds. links-betont mit gefangenem Erguss im Bereich der Fovea. Röntgen der LWS in 2 Ebenen vom ….: Initiale Deckplattenimpressionen in den Segmenten Th11/12 und L3/L4 als Ausdruck degenerativer Umbauvorgänge. Röntgen Beckenübersicht vom ….: Hüftgelenksdysplasie links. Osteo-CT vom ….: Normaler Mineralsalzgehalt. Keine Osteoporose. Ergänzende Diagnostik: Serumwerte vom ….): Cholesterin …. mg/dl (181), GPT …. U/l (25), G-GT …. U/l /(….), BSG …. (….). Die übrigen Blutfette, Retentionswerte, übrige Leberwerte, Glukose Elektrolyte, Gerinnung und Blutbild lagen im Normbereich. Schilddrüsenwerte: fT4, fT3 und TSH im Normbereich. 13 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Urinstatus vom ….: unauffällig, Urinstatus ….: massenhaft Leukos, mehrere Erys, milchig-trübes Sediment. Bakteriurie ++, 104 Keime/ml. Urinstatus vom ….: unauffällig. Ruhe-EKG: Indifferenztyp, Sinusrhythmus, Frequenz …./min. Doppelgipfeliges, verbreitertes P ISinistrokardiale. Sonographie beider Hüftgelenke: Urteil: sonographisch kein Erguss im Bereich der Hüftgelenke bds. Abdominal-Sonographie vom ….: Fragestellung: Flankenschmerz rechts, Urolithiasis? Befund: Die linke Niere erscheint gebuckelt über Z. n. Pyelonephritis. Ansonsten kein Hinweis für Aufstau oder Konkremente. Unauffälliger Nierenbefund. Schlafdiagnostik mit MESAM4: Ausschluss einer therapiepflichtigen Schlafatmungsstörung. 7. Rehabilitationsdiagnosen und Rehabilitationsziele: Links-betonte Coxitis bds. Rezidivierende Lumbalgien HWS-Syndrom mit Zervikobrachialgie rechts und Zervikozephalgie Adipositas Arterielle Hypertonie Akuter Harnwegsinfekt Klaustrophobie Blutgerinnungsstörung (von Willebrand-Jürgens-Syndrom) Rehabilitationsziele: Beseitigung oder Linderung der Schmerzen in den Hüften, in der LWS, ir den Schultern und der Kopfschmerzen. Muskulärer Aufbau zur Schmerzprophylaxe. Stärkung de körperlichen Leistungsfähigkeit und Ausdauer. Beseitigung der Schlafstörungen. Seelischnervliche Erholung. Gewichtsabnahme. Behandlung der Bluthochdrucks. 8. Rehabilitationsverlauf: Wir verordneten der Patientin regelmäßiges Muskelaufbautraining zur Kräftigung des muskulären Halteapparates, der Beseitigung von Dysbalancen und Steigerung der Gelenksbeweglichkeit. Regelmäßige Wassergymnastik und tägliches Rückenschwimmen. An physikalischei Maßnahmen kamen Moorpackungen für den Bereich der LWS, Infrarot, Massagen un< Interferenzstrom im Bereich der Schultern zur Anwendung, Die Patientin erlernte da rückengerechte Verhalten im Alltag und nahm an einer Gewichtsreduktionsschulung teil. Sie erlernte die Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen und Wege aus der Schlaflosigkeit. Sie hielt eine Reduktionskost von …. kcal ein. Mittels MESAM konnte eine obstruktive Schlaf-Apnoe-Störung ausgeschlossen werden. Die bestehende Insomnie besserte sich prompt unter einer AkupunkturBehandlung. Initial kam es zu einer Verschlechterung der Schmerzen in den Hüftgelenken. Die Corticoid-Dosis wurde kurzfristig auf 20 mg täglich angehoben und dann sukzessiv reduziert bis zuletzt auf 5 mg. In der sonorgraphischen Kontrolle zeigte sich kein Hüftgelenkserguss. Die Schmerzen wäre unter der erhöhten Corticoid-Dosis rasch rückläufig. Aufgrund eines Flankenschmerzes wurde eine Abdominal-Sonographie durchgeführt, die keinen Hinweis für einen Aufstau oder Nierensteine ergab. Der Urinstatus war pa14 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin thologisch, nach einer Behandlung mit Ciprofloxacin in einer Dosis von 500 mg täglich über 5 Tage bildeten sich die dysurischen Beschwerden zurück und der Urinstatus normalisierte sich. RHEUMA-HEILBAD AG …. …. Frau .... geb. ...., wh. …. Sehr geehrter Herr Kollege …., wir berichten Ihnen über o.g. Patientin, welche sich am …. in unserer rheumatologischen Sprechstunde vorstellte. Diagnose: • Ausschluß entzündlich rheumatische Systemerkrankung bei geringen polytopen Arthrosen. Anamnese: Frau .... wurde vom …. bei uns stationär behandelt zum Ausschluß einer entzündlich rheumatischen Systemerkrankung nachdem im April …. bei dysplastischem li. Hüftgelenk im Bereich bd. Hüftgelenke dezente Ergußkomponenten nachgewiesen wurden, klinisch und nativ -radiologisch kein Hinweis auf Coxitis. Jetzt klagt Frau .... wieder über Schmerzen im Bereich der Hände, der Schultern, der Ellenbogen und der Kniegelenke insbesondere nachts, bei der heutigen Vorstellung sei die Symptomatik schon deutlich abgeklungen. Der klinische Befund ergibt einen unauffälligen Befund im Bereich des Bewegungsapparates, insbesondere im Bereich der Hüft und Kniegelenke keine Funktionseinschränkungen, keine Schwellungen , keine Bewegungsschmerzen nachweisbar. Im Bereich der Hände diskret ausgeprägte beginnende Fingerendgelenkarthrose. Somit handelt es sich um ein Arthralgiesyndrom wahrscheinlich bei beginnender Arthrose. Versuchsweise kann eine Therapie mit Dona 200 (Glukosamin) durchgeführt werden, möglicherweise kann durch die Beeinflussung des Knorpelstoffwechsels eine Verbesserung der geklagten Beschwerden bewirken. Bei therapeutischer oder diagnostischer Relevanz der hier erhobenen Basis» und Speziallaborpa-rameterwird gesondert berichtet. Mit freundlichen kollegialen Grüßen …. Chefarzt RHEUMA-HEILBAD AG …. Facharzt für Innere Medizin, …. di.: …. Sehr geehrte Kollegen, wir berichten Ihnen über …. ...., * …., …., die sich vom …. in unserer stat. Behandlung befand. 15 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin DIAGNOSEN Derzeit kein eindeutiger Anhalt für entzündlich-rheumatische Systemerkrankung. Polytope Arthrosen. Wirbelsäulenveränderungen bei degenerativen Veränderungen, Arterielle Hypertonie. Adipositas, / ANAMNESE Aktuell klagte die Patientin insbesondere über Schmerzen im Bereich der Hüftgelenke beidseits, linksbetont, als auch des rechten Kniegelenkes sowie des III. -V. Fingers links sowie des . Fingers rechts, wobei auch im Bereich des rechten Kniegelenkes teilweise Schwellungen vorhanden seien. Begonnen hätten die Schmerzen im Bereich der Hüftgelenke beidseits im September …., dabei bestanden auch insbesondere Schmerzen im LWS-Bereich als auch des rechten Ellenbogens. Nach Spritzen vom Hausarzt hätte sich eine leichte Besserung gezeigt. Eine wesentliche Morgensteifigkeit wird von der Patientin nicht berichtet, allenfalls minimale Größenabnahme von ca. 1,0 cm. Kein Nikotin- oder signifikanter Alkoholgenuß. Die Pat. berichtet ü6er vermehrtes Schwitzen, streckenweise schon bei leichter körperlicher Belastung. Nachtschlaf reduziert bei Schmerzen und Unruhe. Außerhalb wurde im Februar/März …. eine Hüftgelenksdysplasie links als auch eine Coxitis beidseits linksbetont mit Ergussbildung festgestellt. |n der Familie keine rheumatischen Erkrankungen bekannt. Eine in den letzten Monaten stattgefundene Steroidtherapie hätte keine wesentliche Besserung de beklagten Beschwerden erbracht. Die sonstige Voranamnese dürfen wir als bekannt voraussetzen. ALLGEMEIN-INTERNISTISCHER-. STAMMSKELETT- U. EXTREMITÄTENBEFÜND Siehe bitte Befundkopien in der Anlage! LABORBEFUNDE Basislabor: BSG initial …., bei Kontrolle …. mm n. W./l. Stunde. CRP unauffällig mit …. mg/dl. Blutbild und Diff.-Blutbild sowie Eiweiss-Elektrophorese unauffällig. Weitere erhobene Laborparameter siehe bitte Befundkopien in der Anlage! DIAGNOSTIK Ruhe-EKG: Indifferenztyp. Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 75 Schläge/min. R-Progression Vi - V3. SONOGRAPHIEBEFUNDE Arthrosonographie beider Hüftgelenke: ßeidseits unauffälliger Befund, insbesondere keine Ergussbildung. Arthrosonographie rechtes Kniegelenk: Unauffälliger Befund. RÖNTGENDIAGNOSTIK Beide Hände in 2 Ebenen, ….: Reguläre Mineralisation. Kein Nachweis synovialer Weichteilschwellungen oder arthritischer Knochendestruktionen. Leichte HEBERDEN-Arthrose und leichte Arthrosen einzelner MCP. Beide Vorfüße in 2 Ebenen, ….: Leichte Grpßzehengrundgelenksarthro-sen. Reguläre Mineralisation, kein Nachweis synovialer Weichteilschwellungen oder arthritischer Knochendestruktionen. ZUSAMMENFASSENDE BEURTEILUNG 16 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Aufgrund der vorliegenden Befunde zeigt sich bei Frau .... derzeit kein eindeutiger Hinweis auf das Bestehen einer entzündlich-rheumatischen Systemerkrankung. Vielmehr handelt es sich bei der Pat. um polytope Arthrosen als auch um ein Wirbelsäulensyndrom bei Fehlstatik und degenerativen Veränderungen, Neben einer adäquaten analgetischen Medikation behandelten wir hier mittels balneophysikalischer Maßnahmen, Stromfherapie sowie Krankengymnastik. Insgesamt gesehen kam es in dem kurzen Verlauf der stationären Behandlung allenfalls zu einer leichten Besserung der bei Aufnahme geklagten Beschwerden. Wir empfehlen das eigenständige Anwenden der hier erlernten krankengymnastischen Übungen als auch weiter bei Bedarf balneophysikalische Maßnahmen und Gewichtsreduktion. THERAPIEEMPFEHLUNGEN BEI ENTLASSUNG • …. Mit freundlichen kollegialen Grüßen …. Internist Stationsarzt Frau .... gibt am …. ihre Beschwerden in eigenen Worten wie folgt wieder: Beschwerden nach der Unterleiboperation: …. Beschwerden durch Migräne/Kopfschmerzen/HWS-Syndrom, Coxitis, Kreuzschmerz: …. Beschwerden wegen Unterfunktion der Schilddrüse, Bluthochdruck: …. Beschwerden wegen der Brust-OP: …. Beschwerden wegen ASS-Allergie: …. Beschwerden wegen Faktor VIII-Mangel: …. Beschwerden wegen Einnahme verschiedener Medikamente: 17 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin …. Beschwerden wegen Hepatitis: …. Beschwerden wegen Gallenblasenentfernung: …. Beschwerden wegen Arthrose: …. Zusatzinfo: Ich bin seit dem …. krankgeschrieben und bekomme jetzt Krankengeld von meiner Krankenkasse. Die Arbeitsunfähigkeit kann sich noch auf unabsehbare Zeit verlängern. Als Schmerzmittel wurde mir vor ca. drei Wochen …. verschrieben, da es aber schwache Wirkung zeigte empfiehl mir mein Arzt gleich …. Einige kurze Erläuterungen zum Willebrand-Jürgens-Syndrom, um zu verdeutlichen, wo hier Behinderungen für Frau .... liegen: Das Willebrand-Jürgens-Syndrom ist das häufigste angeborene plasmatische Blutungsleiden; selten kommt es auch erworben vor. Ursache ist ein quantitativer oder qualitativer Defekt des Willebrand-Faktors. Der Willebrand-Faktor hat folgende Eigenschaften: Schutz des Gerinnungsfaktors VIII vor vorzeitigem proteolytischen Abbau Vermittlung der Adhäsion zwischen aktivierten Thrombozyten und Subendothel. Zur Erfassung der genannten Eigenschaften des Willebrand-Faktors werden bestimmt: der Ristocetin-Cofaktor (thrombozytenagglutinierende Eigenschaft) das Willebrand-Antigen (Erfassung der Stoffmengenkonzentration). Das Willebrand-Jürgens-Syndrom kommt meist in milden und mittelschweren Formen vor, die sich z. B. als rezidivierendes Nasen- oder Zahnfleischbluten bzw. Hypermenorrhoen äußern können. Seltene schwere Formen äußern sich z. B. als Gelenkblutungen. Der Erbgang ist meist autosomal dominant, ggfs. auch rezessiv. Der klinische Schweregrad innerhalb einer Familie kann variieren. Verdacht auf ein Willebrand-Jürgens-Syndrom sollte entstehen bei verlängerten Blutungszeiten, d.h. wenn offenbar aufgrund eines verminderten RistocetinCofaktors die primäre Blutstillung durch herabgesetzte Adhäsion bzw. Aggregation der Plättchen an das Subendothel gestört ist oder wenn durch vermehrten proteolytischen Abbau des Gerinnungsfaktors VIII aufgrund verminderter Willebrand-FaktorKonzentration die PPT verlängert ist. 18 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Symptome Das von-Willebrand-Syndrom führt zu einer erhöhten Blutungsneigung, wobei Schleimhautblutungen im Vordergrund stehen. Am häufigsten sind Nasenbluten und oberflächliche Hämatome (blaue Flecken) sowie eine verlängerte und verstärkte Menstruationsblutung bei der Frau. Auch schwere, unstillbare Blutungen nach einer Geburt können auftreten und sind auch heute immer noch ein Grund für eine Gebärmutterentfernung, wenn ein ursächliches VW-Syndrom nicht diagnostiziert worden ist. Blutungen im Magen-Darm-Trakt und im Nierensystem können ebenfalls vorkommen. Ein von-Willebrand-Syndrom wird meist durch Blutungskomplikationen nach einer Mandelentfernung oder Zahnextraktion erstmals auffällig. Muskelblutungen oder Gelenkblutungen wie bei der Hämophilie sind selten. Nur bei der schweren Form (Typ 3, siehe weiter unten), von der in Deutschland etwa 250 Patienten betroffen sind, kommt es wegen des begleitenden Mangels an Faktor VIII auch zu den Hämophilie-typischen Symptomen. Therapie Patienten die nicht entsprechend auf DDAVP reagieren müssen bei Blutungen und vor operativen Eingriffen mit Blutungsgefahr mit einem FVIII/VWF-Konzentrat behandelt werden. Minirin kann nur bei den Patienten wirken, die in ihren Körperspeichern noch ausreichend funktionstüchtigen VWF besitzen. Deshalb ist Minirin beim Typ 3 und der schweren Form des Typs 2N nicht und beim Typ 2B nur bedingt wirksam. Vorsicht ist gerade bei den Patienten mit Typ 2B angeraten, weil diese durch vermehrte Freisetzung des VWF einen Thrombozytenabbau erleiden können. Generell gilt, dass die Wirkung von Minirin, gerade bei den Patienten mit Typ 2, in einem Testversuch nachgewiesen werden sollte. Eine wiederholte Gabe von Minirin kann nach 12-24 Stunden erfolgen. Die Wirksamkeit lässt jedoch mit jeder weiteren Gabe nach, da die Körperspeicher dadurch zunehmend entleert werden. Kurze Erläuterungen zur Hepatitis C, um zu verdeutlichen, wo hier Behinderungen für Frau .... liegen: Erreger: Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wurde im Jahre 1988 mit Hilfe gentechnischer Methoden (Nachweis des Erbmaterials) erstmals identifiziert (vorher Hepatitis non-A non-B). Es ist ein 45 nm großes behülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus und gehört zu den Hepaciviren aus der Familie der Flaviviren. Es hat sechs Genotypen und 30 Subtypen. So findet man beispielsweise in Europa und in den USA vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 und in Afrika Typ 4. Der Mensch ist einziger Wirt des HCV. Verbreitung: Zur epidemiologischen Situation der Hepatitis C werden jedes Jahr durch das Robert-Koch-Institut Zahlen veröffentlicht. Diese belaufen sich für das Jahr 2002 auf 6.600 gemeldete Erstdiagnosen in Deutschland. Davon wurden etwas mehr als 50% labordiagnostisch festgestellt und waren ohne typisches klinisches Krankheitsbild. Hierbei muss aber darauf hingewiesen werden, dass die Unterscheidung zwischen akuten und schon länger bestehenden HCV-Infektionen nicht möglich ist. 19 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Zitat: „Im Jahr 2003 wurden dem RKI insgesamt 6.961 Fälle einer Hepatitis-CInfektion übermittelt.“ Diagnostik: Die Diagnose erfolgt durch Nachweis virusspezifischer Antikörper gegen Struktur-und Nichtstrukturproteine mittels Enzymimmunoassays und Immunoblots sowie durch Nachweis von Teilen des Virusgenoms (HCV-RNA) mittels PolymeraseKettenreaktion (RT-PCR) zusammen mit dem Nachweis auffällig erhöhter Leberwerte, die nicht durch verstärkten Alkoholkonsum bedingt sind. Lediglich eine Leberbiopsie vermag zuverlässige Aussagen über das Stadium der Krankheit (Stadium der Gewebsschädigung) treffen. Anders als bei anderen Hepatiten sind die Transaminase-Werte des Blutes (GGT, GOT, GPT) häufig von der Schwere bzw. dem Stadium der Erkrankung entkoppelt. Verlauf: Die Hepatitis C ist eine der Infektionskrankheiten, die in der Akutphase aufgrund des meist symptomlosen oder symptomarmen Verlaufs oftmals nicht diagnostiziert werden können. Die Erkrankung wird nach einer Inkubationszeit von 20 bis 60 Tagen in vielen Fällen vom Betroffenen gar nicht oder lediglich als vermeintlich grippaler Infekt wahrgenommen. Die Akutphase geht jedoch in mehr als 50 % der Fälle meist aufgrund eines von vorne herein geschwächten Immunsystems in eine chronische Verlaufsform über. Hier ist es dem körpereigenen Gewebehormon Interferon nicht gelungen, das Virus auszuschalten oder zu inaktivieren. Bleibt die Infektion dann unbehandelt, so führt sie bei ca. 1/4 der Patienten im Langzeitverlauf nach etwa 20 Jahren zur Leberzirrhose. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für ein Leberzellkarzinom. Therapie: Die Standardbehandlung besteht inzwischen (Stand 2004) aus einer kombinierten Therapie mit pegyliertem Interferon Alpha (PEG Interferon alpha) und dem Virostatikum Ribavirin über eine Dauer von 24 bis 48 Wochen. Abhängig von dem beim Patienten vorliegenden Genotyp des Virus besteht mit dieser Therapie eine Chance von etwa 50 bis 80% das Virus dauerhaft zu eliminieren. Allerdings ist bei dieser Behandlung mit zahlreichen Nebenwirkungen zu rechnen. Insbesondere RIBAVIRIN kann durchaus heftige psychische Nebenwirkungen verursachen. Hierbei sind insbesondere Aggressivität, Depressionen und Angstzustände zu vermerken. Weitere wichtige Faktoren für einen Therapieerfolg sind Alter, Virusmenge, Dauer der Erkrankung, Körpergewicht und Schädigungsgrad der Leber. Kurze Erläuterungen zur Depression, um zu verdeutlichen, wo hier Behinderungen für Frau .... liegen: Eine Depression (v. lat. depressio „Niederdrücken“), in der Psychologie und der Medizin meist als depressive Episode bezeichnet, ist eine psychische Störung, die durch die Hauptsymptome gedrückte Stimmung, gehemmter Antrieb, Interessenlosigkeit und Freudlosigkeit, ein gestörtes Selbstwertgefühl und eine Abschwächung der Fremdwertgefühle (Verlust von Interesse/Zuneigung für früher wichtige Tätigkeiten oder Bezugspersonen, Schwund der emotionalen Resonanzfähigkeit, wobei sich der Patient seiner fehlenden Fremdwertgefühle 20 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin schmerzhaft bewusst wird – von Betroffenen als Gefühl der Gefühllosigkeit bezeichnet) gekennzeichnet ist. Symptome Neben den bereits genannten Hauptsymptomen können unter anderem das Gefühl der Minderwertigkeit, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle, Müdigkeit, verringerte Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit, sinnloses Gedankenkreisen, langsameres Denken, Reizbarkeit, Ängstlichkeit, vermindertes Gefühlsleben bis hin zur Unfähigkeit des Zeigens einer Gefühlsreaktion und verringertes sexuelles Interesse auftreten. Häufig tritt bei einer akuten Depression auch eine völlige Unmotiviertheit auf. Die Betroffenen werden passiv und sind zum Teil nicht in der Lage, einfachste Tätigkeiten wie Einkaufen und Abwaschen zu verrichten. Bereits das morgendliche Aufstehen kann dann Probleme bereiten ("Morgenloch"). Negative Gedanken und Eindrücke werden häufig überbewertet und positive Aspekte nicht wahrgenommen beziehungsweise für zufällig gehalten. Depressionen äußern sich oft auch in körperlichen Symptomen (Vitalstörungen) wie zum Beispiel Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, Verspannungen, Schmerzempfindungen im ganzen Körper, Kopfschmerzen und verlangsamten Bewegungen. Auch kann eine verstärkte Infektionsanfälligkeit beobachtet werden. Die Schlafstörungen äußern sich dabei meist in großer Tagesmüdigkeit, Durch- und Einschlafstörungen sowie frühmorgendlichem Aufwachen und Wachbleiben mit Kreisdenken. Je nach Schwere der Depression kann diese mit latenter oder akuter Suizidalität verbunden sein. Es wird vermutet, dass der größte Teil der jährlich zirka 12.000 Suizide in Deutschland auf Depressionen zurückzuführen ist. Demnach würden mehr Menschen in Deutschland an den Folgen einer klinischen Depression sterben als an Verkehrsunfällen. Mögliche Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW) (Nebenwirkungen): Die beiligenden Fachinformationen zu den eingenommenen Medikamenten passenzu den Schilderungen der Patientin: „U. a.: Beschwerden wegen Einnahme verschiedener Medikamente: Ich nehme täglich folgende Medikamente: L-Tyroxin 100, Micardis 80, Torem 10, Vergentan, Amitriptylin, Arcoxia, Inferax, Durogesig 25- zwei Pflaster gleichzeitig. Dabei fühle ich starke Nebenwirkungen und habe Beschwerden, die ich aber den einzelnen Medikamenten nicht zuordnen kann. Ich zähle sie einfach auf: Schwindel, Müdigkeit, Muskelkrämpfe, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfungen, manchmal Durchfall u. a.“ Medikament Fachinformation Potenzielle UAW Teveten Anbei Symptome der Patientin Zusammenhang denkbar ? Bauchschmerzen, virale Bauchschmerzen, virale Ja Infekte, KopfschmerInfekte, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdig- zen, Schwindel, Müdigkeit, Depression, Askeit, Depression thenie 21 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Nexium Anbei Depression, SchlafloJa sigkeit Entzündungssymptome, Ja Angst, Schwindel, abdominale Schmerzen, Arthralgien, Rückenschmerzen Anbei Anbei Anbei - Depression, Schlaflosigkeit Entzündungssymptome, Angst, Schwindel, abdominale Schmerzen, Arthralgien, Rückenschmerzen, Brustschmerzen Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Benommenheit Virusinfektionen, Depression, Schlaflosigkeit, Angst, Kopfschmerzen, Übelkeit, Myalgie, Arthralgie, Ermüdung Virusinfektionen, Depression, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Myalgie, Arthralgie, Müdigkeit Kopfschmerzen, Schwindel, Somnolenz, Depression, Angstzustände, Nervosität, Insomnie, Hypertonie, Übelkeit, Erbrechen, Exanthem Nur sehr selten NW Nur sehr selten NW Nur sehr selten NW Nur sehr selten NW Micardis Anbei Tramadol Anbei PegIntron Anbei Copegus Anbei Durogesic Anbei L-Thyroxin Perenterol Jarsin Centrum 50+ Tavegil Gel Jodid 100 Jellin Basissalbe Apis D6 DHU Glb. Anbei Anbei Anbei - Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Benommenheit Virusinfektionen, Depression, Schlaflosigkeit, Angst, Kopfschmerzen, Übelkeit, Myalgie, Arthralgie, Ermüdung Virusinfektionen, Depression, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Myalgie, Arthralgie, Müdigkeit Kopfschmerzen, Schwindel, Somnolenz, Depression, Angstzustände, Nervosität, Insomnie, Hypertonie, Übelkeit, Ja - - Nur sehr selten NW Nur sehr selten NW Nur sehr selten NW - - Nur sehr selten NW - Ja Ja Ja Würde die Patientin ihre Medikamente nicht nehmen, würden die Erkrankungen gefährlich fortschreiten. Nimmt sie aber die Medikamente, muss sie leider auch einige UAW hinnehmen. Auch dies erhöht m. E. den Grad ihrer Einschränkungen und Behinderungen. Zusammenfassung: 22 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Durch o.g. Befunde, Arztbriefe und Krankenhausentlassungberichte sind folgende Diagnosen und Behinderungen belegt: 1. Chronische und schwere Depression, Schlafstörungen 2. Chronische Hepatitis C (ED 2003, Serotyp 1) 3. Chronische und ausgeprägte art. Hypertonie 4. Hypothyreose mit nachweisbarer Hypoplasie der Schilddrüse 5. Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (ED 1995), welches spezifische Substitution bei Operationen erforderlich macht 6. Z.n. nach mehrfacher Mamma-PE 7. Z.n. Hysterektomie 8. Z. n. Cholezystektomie mit rez. Oberbauch- und Verdauungsbeschwerden 9. Rez. und dann ausgeprägtes Arzneimittelexanthem 10. Phenazin- und ASS-Allergie 11. Nephrolithiasis 12. Kopfschmerzen mit V. a. Migräne 13. Links-betonte Coxitis bds 14. Rezidivierende Lumbalgien 15. HWS-Syndrom mit Zervikobrachialgie rechts und Zervikozephalgie 16. Multiple Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW) Ich bin der Meinung, daß der Bescheid vom …. die Behinderungen von Frau .... nicht mehr in angemessener Weise berücksichtigt, weil in der Zwischenzeit neue Leiden und Behinderungen hinzukamen und damals bereits bestehende Leiden und Behinderungen weiter chronifizierten und sich weiter verschlimmerten. Insbesondere sind dies: 1. Chronische und schwere Depression mit erheblichen Auswirkungen auf den Beruf und den Alltag der Pat. mit dadurch resultierender starker Behinderung. 2. Chronische Hepatitis C (ED 2003, Serotyp 1) mit erheblichen Auswirkungen auf den Beruf und den Alltag der Pat. mit dadurch resultierender starker Behinderung. Die Pat. selbst beschreibt ihre Behinderungen dadurch so: „Sehr starke Gelenkschmerzen und ständige Müdigkeit ….“ 23 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 3. Chronische und ausgeprägte art. Hypertonie, mit erheblichen Auswirkungen auf den Beruf und den Alltag der Pat. mit dadurch resultierender starker Behinderung weil deren Blutdruckmesswerte höher liegen und wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW). 4. Hypothyreose mit nachweisbarer Hypoplasie der Schilddrüse. Die Pat. selbst beschreibt ihre Behinderungen durch Hypertonie und Hypothyreose so: „Andauernde Müdigkeit und Antriebsmangel führt bei mir zum Desinteresse an …. 5. Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (ED 1995) mit erheblichen Auswirkungen auf den Beruf und den Alltag der Pat. mit dadurch resultierender starker Behinderung, welches spezifische Substituti-on bei Operationen erforderlich macht. Die Pat. selbst beschreibt ihre Behinderungen dadurch so: „Bei jeder kleiner Verletzung ….“ 6. Z.n. Hysterektomie. Die Pat. selbst beschreibt ihre Behinderungen dadurch so: „Nach der Gebärmutterentfernung sind dauernde Beschwerden wie ….“ 7. Z. n. Cholezystektomie mit rez. Oberbauch- und Verdauungsbeschwerden. 8. Rez. und dann ausgeprägtes Arzneimittelexanthem, Phenazin- und ASS-Allergie. Die Pat. selbst beschreibt ihre Behinderungen dadurch so: „Häufige Hautausschläge mit sehr starkem Juckreiz macht jegliche Arbeit im Haus oder im Beruf in dieser Phase fast unmöglich….“ 9. Nephrolithiasis 10. Kopfschmerzen mit V. a. Migräne, links-betonte Coxitis bds., rezidivierende Lumbalgien, HWS-Syndrom mit Zervikobrachialgie rechts und Zervikozephalgie, alle mit erheblichen Auswirkungen auf den Beruf und den Alltag der Pat. mit dadurch resultierender starker Behinderung: „Viele Tätigkeiten im Haushalt kann ich nur beschränkt oder gar nicht ausüben. Das Putzen ist aus den o.g. Gründen nicht möglich. Beim Einkaufen kann ich keine Einkaufstasche tragen (4-5 kg….“ 11. Z. n. Brust-OP macht immer noch Beschwerden: „Es sind zwei hässlichen Narben geblieben die ….“ 12. UAW: Die beiligenden Fachinformationen zu den eingenommenen Medikamenten passenzu den Schilderungen der Patientin: „Beschwerden wegen Einnahme verschiedener Medikamente: Ich nehme täglich folgende Medikamente: L-Tyroxin 100, Micardis 80, Torem 10, Vergentan, Amitriptylin, Arcoxia, Inferax, Durogesig 25- zwei Pflaster gleichzeitig. Dabei fühle ich starke Nebenwirkungen und habe Beschwerden, die ….“ Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin 24 Dr. med. Dieter Wettig Facharzt für Allgemeinmedizin Anlagen: Alle Befunde, Arztbriefe, Laborwerte, Krankenhausentlassungsbriefe in Kopie in Anlage. Anhang: Zum verwendeten Fragebogen PHQ-D und dessen Auswertung: In diesem Manual sind Informationen aus dem Manual "Prime MD Today" und dem "Research Quick Guide to Patient Health Questionnaire (PHQ) and Brief PHQ".43 enthalten. Die Validierung des "Gesundheitsfragebogens für Patienten (PHQ)" wurde durch eine Forschungsförderung der Firma Pfizer GmbH, Karlsruhe, finanziell unterstützt. Literatur 1. Ormel J, VonKorff M, Üstün TB, Pini S, Körten A, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. jMAM1994;272:1741-8. 2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-lll-R psychiatric disorders in the United States. Results from the Nat. Comorbidity Survey. Arch Gen Psych. 1994;51:8-19. 3. Olfson M, Fireman B, Weissman MM, Leon AC, Sheehan DV, Kathol RG et al. Mental disorders and disability among patients in a primary care group practice. Am J Psychiatry 1997;154:1734-40. 4. Philbrick JT, Connelly JE, Wofford AB. The prevalence of mental disorders in rural Office practice. J Gen Intern MecM996;11:9-15. 5. 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