1 - Regierungsrat Interpellation Clemens Hochreuter, SVP, Aarau

Regierungsrat
Interpellation Clemens Hochreuter, SVP, Aarau, vom 28. August 2012 betreffend Zusammenarbeit der beiden Kantonsspitäler Aarau und Baden und der Hirslanden Klinik
Aarau; Beantwortung
Aarau, 31. Oktober 2012
12.221
I.
Text und Begründung der Interpellation wurden den Mitgliedern des Grossen Rats unmittelbar nach der Einreichung zugestellt.
ll.
Der Regierungsrat antwortet wie folgt:
Zur Frage 1
"Ist der Regierungsrat gewillt, die Spitzenmedizin im Bereich der Herzchirurgie im Kanton
Aargau zu behalten?"
Der Regierungsrat stellt die Angebotsplanung auf Strategie 6 der Gesundheitspolitischen
Gesamtplanung 2010 (GGpl 2010) ab, welche folgende Aussage macht: "Bei der Konzeption
seiner Spitalversorgung strebt der Kanton eine angemessene regionale Versorgung an. Er
prüft eine Konzentration der Angebote, wo dies aus betriebswirtschaftlichen, volkswirtschaftlichen oder finanzpolitischen Überlegungen sinnvoll ist. Er berücksichtigt dabei integrierte
Versorgungssysteme (IVS), Mindestmengen bei den Angeboten und koordiniert bei mengenkritischen Angeboten diese nach Möglichkeit auch interkantonal." Gerade im Bereich der
Spitzenmedizin mit geringen Fallzahlen muss eine Konzentration in überkantonalen Zentren
immer wieder geprüft werden.
Unter dem Begriff "Spitzenmedizin" wird heute die hochspezialisierte Medizin verstanden,
welche durch die Interkantonale Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin (IVHSM) geregelt wird, welcher der Kanton Aargau mit Beschluss des Grossen Rats vom 6. Januar 2009
beigetreten ist (GRB Nr. 2009-2129). Dafür braucht es Zentren mit einer entsprechenden
Infrastruktur und einem Angebot an Lehre und Forschung. Der Aargau verfügt heute in der
Herzchirurgie nicht über ein hochspezialisiertes Angebot. Für die Herzchirurgie, welche nicht
dem hochspezialisierten Bereich zuzurechnen ist und unter anderem die koronaren BypassOperationen, Eingriffe an den Herzklappen und an den grossen herznahen Gefässen umfasst, besteht dagegen im Kanton Aargau ein spezialisiertes Angebot der Hirslanden Klinik
Aarau, welche mit der Spitalliste 2012 einen Leistungsauftrag erhalten hat. Der Regierungsrat ist daran interessiert, die spezialisierte Herzchirurgie im Kanton zu behalten, wenn die
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qualitativen und infrastrukturellen Anforderungen erfüllt sind. Die hochspezialisierte Herzchirurgie ist jedoch an der Hirslanden Klinik Aarau nicht vorgesehen.
Zur Frage 2
"Stimmt es, dass gemäss der Zeitung "Der Sonntag" vom 12.8.12 die grosse Mehrheit der
Patienten im Bereich der Herzchirurgie an das Universitätsspital Basel zugewiesen wurde?"
Ja, das stimmt. Eine überwiegende Zahl von Patientinnen und Patienten der beiden Kantonsspitäler wurde in den letzten Jahren der Herzchirurgie des Universitätsspitals Basel zugewiesen. Wie den Angaben in der Antwort zur Frage 3 zu entnehmen ist, beträgt der entsprechende Anteil von Patienten, die in den Jahren 2010–2012 der Hirslanden Klinik Aarau
zugewiesen wurden, zwischen 12 und 19 %. Gemäss Angaben der Kantonsspitäler Aarau
und Baden muss dies vor dem Hintergrund der Entwicklung der Herzchirurgien in Aarau und
Basel gesehen werden und entspricht zweifellos der Positionierung und Wahrnehmung dieser beiden Anbieter in der kardiologisch-medizinischen Szene. In den letzten Jahren wurde
die fachliche Zusammenarbeit mit der Universität Basel im Interesse der Patientinnen und
Patienten und der Entwicklung der Kardiologie im Kantonsspital Aarau (KSA) weiter ausgebaut und vertieft. So finden beispielsweise zweiwöchentliche Besprechungen mit dem Ordinarius für Herzchirurgie am Universitätsspital Basel oder seinem Stellvertreter in Aarau statt.
Aus Sicht der Kardiologie am KSA, notabene eine der grösseren Kardiologien in der
Schweiz, welche häufig auch Patienten mit komplexen und anspruchsvollen kardiologischen
und herzchirurgischen Problemen betreut und zudem die invasiv-kardiologischen Interventionen am KSB durchführt, ist eine enge Zusammenarbeit mit einer innovativen Herzchirurgie
unumgänglich. Zudem verfüge die Herzchirurgie Basel gemäss Angaben des KSA über eine
genügend grosse Behandlungszahl und zeichne sich durch eine hohe Bereitschaft zur interdisziplinären Problemlösung aus.
Zur Frage 3
"Wie viele Patienten wurden in den Jahren 2010, 2011 und 2012 im Bereich der Herzchirurgie an die Spitäler in Basel und Bern überwiesen?"
2012 (Januar bis August)
KSA
KSB
Total
Universitätsspital Basel
106
20
126
Hirslanden Klinik Aarau
15
4
19
Hirslanden Zürich
1
2
3
Triemli-Spital Zürich
1
0
1
Universitätsspital Zürich
1
1
2
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2011 (Januar bis Dezember)
KSA
KSB
Total
Universitätsspital Basel
169
23
192
Hirslanden Klinik Aarau
42
8
50
Hirslanden Zürich
1
1
2
Triemli-Spital Zürich
0
7
7
Universitätsspital Zürich
5
0
5
Kantonsspital Luzern
1
0
1
Inselspital Bern
7
1
8
Klinik im Park Zürich
1
0
1
2010 (Januar bis Dezember)
KSA
KSB
Total
Universitätsspital Basel
146
27
173
Hirslanden Klinik Aarau
36
7
43
Hirslanden Zürich
5
0
5
Triemli-Spital Zürich
3
0
3
Universitätsspital Zürich
7
1
8
Inselspital Bern
4
1
5
Klinik im Park Zürich
5
0
5
Zur Frage 4
"Welche Probleme bestehen in der Zusammenarbeit zwischen KSA, KSB und Hirslanden
Klinik in Aarau?"
Es gibt keine Probleme bei der Zuweisung von Patienten für eine Herzoperation an die Hirslanden Klinik Aarau. Zuweisungen werden gemäss Kantonsspital Baden (KSB) rasch, problemlos und unkompliziert aufgenommen. In der Zusammenarbeit mit der Rhythmologie besteht ebenfalls ein sehr gutes Einvernehmen. Ein institutionalisiertes Board für kardiochirurgische Besprechungen wie mit der Herzchirurgie Basel existiert mit der Hirslanden Klinik
Aarau jedoch nicht und auch sonst gibt es seit Jahren keinen regelmässigen Kontakt zwischen KSA und Hirslanden Klinik Aarau mehr. Der Regierungsrat kann nicht beurteilen, welches Potenzial für eine engere Zusammenarbeit vorhanden ist. Er begrüsste aber eine Kooperation zwischen den Kantonsspitälern und der Hirslanden Klinik Aarau aus grundsätzlichen Überlegungen zur Stärkung des Spitalstandorts Aargau.
Die Kardiologie des KSA legt komplexe herzchirurgische und kardiologische Problemstellungen den Herzchirurgen im Universitätsspital Basel vor, da dort die Erfahrung eines grossen
und erfahrenen Zentrums vorhanden ist. Das Vertrauen in eine hochwertige Herzchirurgie ist
gerade für die Behandlung von komplexen herzchirurgischen Problemen von zentraler Be-
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deutung. Diese Voraussetzung ist für die Kardiologie des KSA im Fall der Herzchirurgie des
Universitätsspitals Basel in idealer Weise gegeben, weil auch die Zusammenarbeit sehr eng
ist.
Letztlich liegt es aber in der Entscheidungsfreiheit der einzelnen Patientin und des einzelnen
Patienten, wo sie oder er sich operieren lassen will. Allen Patientinnen und Patienten werden
am KSA die verschiedenen Optionen aufgezeigt. Bei komplexen Eingriffen herzchirurgischer
Art, insbesondere auch wenn Indikation und Vorgehen noch intensiver Diskussion bedürfen,
wird seitens der Kardiologie des KSA den Patienten empfohlen, eher die Herzchirurgie in
Basel in Anspruch zu nehmen.
Zur Frage 5
"Wie stellt sich der Regierungsrat die zukünftige Zusammenarbeit zwischen KSA, KSB und
Hirslanden Klinik in Aarau vor?"
Die Zusammenarbeit zwischen den Spitälern ist unbedingt zu fördern, jedoch immer unter
Wahrung der unternehmerischen Freiheit, welche die selbstständigen Aktiengesellschaften
geniessen. Diese sind nach der Verselbstständigung in noch grösserem Mass selber für Kooperationen zuständig. Der Regierungsrat wird deshalb unverändert alle Anstrengungen zur
Zusammenarbeit unterstützen, aber nicht ins operative Geschehen eingreifen. Im Besonderen will das Departement Gesundheit und Soziales die Spitäler dazu bewegen, Disziplinen
der hochspezialisierten Medizin, aber auch Behandlungen aus dem Gebiet der spezialisierten Medizin, konzeptionell gemeinsam anzubieten und dabei an einem Standort zu konzentrieren. In diesem Sinn überarbeitet der Regierungsrat auch die Eigentümerstrategien der
Kantonsspitäler. Weiter führt das Departement Gesundheit und Soziales laufend und mit
zunehmender Intensität Gespräche mit den Kantonsspitälern über deren künftiges Leistungsportfolio ausserhalb der Grundversorgung. Das Departement Gesundheit und Soziales hat
im Strategieprozess zwischen Eigentümervertretung, KSA und KSB denn auch dezidiert darauf hingewiesen, dass die blosse Fortschreibung des Status quo nicht ausreichen wird, um
die interkantonale Stellung der beiden Häuser auf Dauer erhalten zu können. Diese Erkenntnis wird auch Einfluss auf die Bedingungen für die Bewerbung um die Angebotspalette auf
der Spitalliste 2015 haben, die entsprechend gestaltet wird. Der Regierungsrat wird schliesslich im Rahmen der Ergänzungsbotschaft zur (11.251) Botschaft Zentralspital Ausführungen
machen und Anträge stellen, die sich mit dem Erfordernis von verstärkter Koordination, Konzentration und Synergienutzung befassen werden, damit das heutige Niveau sowohl medizinisch als auch in Bezug auf den Wissens- und Arbeitsstandort Aargau erhalten werden kann.
Die Hirslanden Klinik Aarau hat den Willen und die Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit den
Kantonsspitälern Aarau und Baden bekundet. Die operative Umsetzung ist Sache der Spitalorgane.
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Zur Frage 6
"Was kostet eine Bypass-Operation im Durchschnitt in der Hirslanden Klinik in Aarau bzw. im
Universitätsspital Basel?"
Zur Beantwortung dieser Frage wird auf die neue Spitalfinanzierung nach SwissDRG abgestellt, welche seit dem 1. Januar 2012 verwendet wird. Bei den koronaren Bypassoperationen unterscheidet SwissDRG 6 Gruppen. Die folgende Tabelle zeigt diese Gruppen mit ihren
Kostengewichten:
DRG Bezeichnung
Kostengewicht
Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik oder intraopeF05Z rativer Ablation, mit komplizierenden Prozeduren oder Karotiseingriff oder bestimmte Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine in tiefer Hypothermie
6.273
Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik, mit kompliF06Z zierenden Prozeduren oder Karotiseingriff, oder mit Reoperation oder Infarkt, mit
intraoperativer Ablation
4.506
Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik oder intraopeF23Z rativer Ablation, ohne komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff, ohne Reoperation, ohne Infarkt
4.435
F32Z
Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik, ohne komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff, ohne intraoperative Ablation
3.563
F53A
Bypass-Operation mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, mit komplizierenden Prozeduren oder Karotiseingriff
9.885
F53B
Bypass-Operation mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, ohne komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff
4.846
Diese Eingriffe werden im Universitätsspital Basel alle durchgeführt, während in der Hirslanden Klinik Aarau im 1. Halbjahr 2012 nur Eingriffe der DRG F23Z und F32Z erfolgt sind (in
der Tabelle oben grau unterlegte Zeilen). Der Vergleich der Kosten zwischen dem Universitätsspital Basel und der Hirslanden Klinik Aarau wird deshalb nur für diese beiden Gruppen
vorgenommen, auf Normfälle abgestellt und entsprechend der Anzahl Eingriffe an Aargauer
Patientinnen und Patienten gewichtet. Auf das ganze Jahr 2012 hochgerechnet kann die
Hirslanden Klinik Aarau mit 62 Bypassoperationen aus den genannten beiden Gruppen
rechnen, nämlich deren 12 aus der Gruppe F23Z und deren 50 aus der Gruppe F32Z. In der
gleichen Zeitspanne des Jahrs 2011 wies das Universitätsspital Basel 62 Bypassoperationen
aus den genannten beiden Gruppen auf, nämlich 1 Eingriff aus der Gruppe F23Z und
61 Eingriffe in der Gruppe F32Z. Die Baserates betragen für das Universitätsspital Basel am
häufigsten Fr. 10'700.– (Tarifsuisse), respektive Fr. 10'670.– (Helsana-KPT-Sanitas-Gruppe)
und selten Fr. 10'800.– (Assura und Supra), für die Hirslanden Klinik Aarau Fr. 10'150.–
(gleiche Baserate für alle Krankenversicherungen). Bei beiden Leistungserbringern handelt
es sich um die geltenden Arbeitstarife, da es noch keine definitiven Tarife gibt. Somit erge-
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ben sich folgende Durchschnittskosten für eine koronare Bypass-Operation der SwissDRGGruppen F23Z und F32Z in der allgemeinen Abteilung:
Universitätsspital Basel
Hirslanden Klinik Aarau
Fr. 38'274.60
Fr. 37'877.50
Davon übernimmt der Kanton Aargau 2012 jeweils 47 %, während 53 % von den Versicherern getragen werden. Dies bedeutet für den Kanton Aargau Kosten von Fr. 17'989.05 beim
Universitätsspital Basel und Fr. 17'802.40 bei der Hirslanden Klinik Aarau, so dass eine Bypassoperation in Aarau den Kanton um Fr. 186.65 günstiger zu stehen kommt. Die Diskussion um Kosten verliert damit an Bedeutung, da die Differenz von gut 1 % in Relation zum Gesamtbetrag nicht ins Gewicht fällt. Die Gemeinden beteiligen sich übrigens nicht an diesen
Kosten, da die Herzchirurgie nicht zur Grundversorgung gehört.
Zur Frage 7
"Ist sich der Regierungsrat bewusst, dass es für Patienten aus dem Kanton Aargau und für
deren Angehörige einfacher und auch kostengünstiger ist, wenn möglichst viele Herzoperationen in Aarau (Hirslanden Klinik) statt in Basel durchgeführt werden können?"
Die Infrastrukturen der Herzchirurgie am Universitätsspital Basel und an der Hirslanden Klinik Aarau unterscheiden sich bezüglich ihrer Komplexität wesentlich. Bei der Auswahl der
herzchirurgischen Klinik stehen deshalb nicht die Quantität der Operationen oder die Distanz
zwischen Klinik und Wohnort der Patientin und des Patienten im Vordergrund, sondern die
für die gegebene Behandlungsindikation notwendige Klinikstruktur.
In jenen Fällen, welche in Basel und in Aarau gleichermassen durchgeführt werden können
entsteht für die Patientin und den Patienten mit ihren Angehörigen ein gewisser Vorteil, wenn
sie in Aarau behandelt werden können. Dies gilt allerdings nur für die Einwohnerinnen und
Einwohner der Grossregion Aarau, während beispielsweise für Fricktalerinnen und Fricktaler
der Weg ans Universitätsspital Basel oder für Freiämterinnen und Freiämter der Weg ans
Kantonsspital Luzern kürzer ist. Der Regierungsrat möchte die Distanzfrage nicht überbewerten, denn die immer kürzer werdenden Spitalaufenthaltsdauern relativieren zusammen mit
der heute hohen Mobilität der Bevölkerung diese Frage sehr.
Bezüglich Kosten entsteht für die Leistungsträger ein Vorteil, indem die Tarifsuisse-Baserate
des Universitätsspitals Basel (Fr. 10'700.–) um Fr. 550.– höher ist als jene der Hirslanden
Klinik Aarau (Fr. 10'150.–). Der Kanton Aargau kann deshalb je nach Eingriff, respektive
dessen Kostengewicht an den Fallkosten etwas sparen. Da die Fallindices der Hirslanden
Klinik Aarau und des Universitätsspitals Basel aber ganz unterschiedlich sind kann die Differenz nicht einfach mit einem einzelnen Frankenwert angegeben werden. Eine Aussage zur
Vergleichbarkeit entsteht vielmehr erst durch den Vergleich von gleichen Behandlungsgruppen wie dies im Fall der koronaren Bypassoperationen bei Beantwortung von Frage 6 dargestellt wurde. Zusätzlich müssen im jeweils angestellten Vergleich die Ausreisser, respektive
sogenannten Outlier berücksichtigt werden, welche sich von den Normfällen durch eine ver-
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kürzte oder überlange Liegedauer unterscheiden, wodurch sich das Kostengewicht verändert.
Zur Frage 8
"Was unternimmt der Regierungsrat, damit der Kanton Aargau seine Position in der Spitzenmedizin behalten kann und die Steuergelder im Aargau eingesetzt werden?"
Der Regierungsrat unterstützt jede Zusammenarbeit unter den Spitälern, damit diese den
Anforderungen bezüglich Mindestfallzahlen und bei den hochspezialisierten Leistungen auch
jenen der IVHSM genügen können. Damit sichert sich der Kanton nicht nur die Lokalisation
von spezialisierten, sondern auch von hochspezialisierten Angeboten in den innerkantonalen
Spitälern. Es ist trotzdem ein Gebot der heutigen Ansprüche der Menschen an die Behandlungsqualität, auf Angebote mit kritisch tiefen Mengen zu verzichten und diese an Zentren
mit genügenden Fallzahlen zu konzentrieren (vgl. Antwort zur Frage 5).
Bisher verfügt der Kanton Aargau über fünf hochspezialisierte Angebote: Protonentherapie
(Paul Scherrer Institut), Behandlung von Schwerverletzten, hochspezialisierte Hirnschlagbehandlung, Neonatologie und die Neurochirurgie (alle am Kantonsspital Aarau). Alle fünf Angebote stehen derzeit nicht zur Diskussion und sind nicht gefährdet. Die IVHSM, in deren
Beschlussorgan die Vorsteherin des Departements Gesundheit und Soziales das Vizepräsidium innehat, befasst sich derzeit mit der hochspezialisierten Viszeralchirurgie. Dieses Thema betrifft auch den Aargau und zeigt deutlich auf, dass hochspezialisierte Angebote zu
einem guten Teil im Kanton verbleiben können, wenn die Spitäler sie mit einem gemeinsamen Konzept konzentriert an einem Standort anbieten, der damit genügend hohe Fallmengen erreicht. Bemühen sich die Spitäler hingegen jedes für sich an seinem eigenen Standort
um einen eigenen Leistungsauftrag besteht die Gefahr, dass ein Angebot aufgrund der pro
Standort jeweils zu tiefen Fallzahlen keinem der Häuser mehr zugeschlagen wird und dann
im Kanton gar nicht mehr vorhanden ist. Die IVHSM plant für die kommenden Jahre eine
Analyse der Onkologie, der Kinderonkologie, der Kinderkardiologie und der Kinderherzchirurgie. Dabei ist es absolut notwendig, die Behandlungsorte zu definieren, da die IVHSM
keine Leistungsaufträge an eine Vereinbarungsgemeinschaft vergibt, welche die Verteilung
unter sich ausmacht. Damit sind die Vereinbarungspartner gezwungen, bereits im Vorfeld die
Behandlungszentren zu definieren, damit die Koordination untereinander spielt. Die von der
IVHSM gesetzten Bedingungen werden auch in anderen Disziplinen zur Anwendung kommen. Deshalb muss die Strategie darin bestehen, das Vorgehen entsprechend zu antizipieren.
Die Kosten für die Beantwortung dieser Interpellation betragen Fr. 1'272.–.
REGIERUNGSRAT AARGAU