- Mutterpass

INDIVIDUELLE
SICHERHEITSLEISTUNG
INDIVIDUELLE
SICHERHEITSLEISTUNG
Mir ist bekannt, dass nachstehende von mir gewünschte Leistungen nicht im
Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen erfasst sind. Demzufolge
erhalte ich für diese Leistungen folgende Rechnung, die auf der Grundlage der
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt wurde. Eine Erstattung dieser Kosten
durch eine Krankenkasse ist nicht zulässig, da es sich bei der/den genannten
Leistung(en) um von mir gewünschte, Sicherheitserhöhende Individualleistungen
handelt und deshalb nicht zu deren Lasten erbracht werden dürfen.
Mir ist bekannt, dass nachstehende von mir gewünschte Leistungen nicht im
Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen erfasst sind. Demzufolge
erhalte ich für diese Leistungen folgende Rechnung, die auf der Grundlage der
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt wurde. Eine Erstattung dieser Kosten
durch eine Krankenkasse ist nicht zulässig, da es sich bei der/den genannten
Leistung(en) um von mir gewünschte, Sicherheitserhöhende Individualleistungen
handelt und deshalb nicht zu deren Lasten erbracht werden dürfen.
 Ultraschall-Untersuchung, Unterleib
€
37,00
(Ausschluss von nicht tastbaren Zysten und Tumoren)
 Ultraschall-Untersuchung, Brust
 Ultraschall-Untersuchung, Unterleib
€
37,00
€
37,00
(Ausschluss von nicht tastbaren Zysten und Tumoren)
€
37,00
(Strahlenfreier Ausschluss von nicht tastbaren Zysten und Tumoren)
 Ultraschall-Untersuchung, Brust
(Strahlenfreier Ausschluss von nicht tastbaren Zysten und Tumoren)
 Verbesserter Krebs - Abstrich (+ 23,46 € Laborrechung) €
25,00
 Verbesserter Krebs - Abstrich (+ 23,46 € Laborrechung) €
25,00
 HPV – TEST (+ 25,22 € Laborrechung)
€
25,00
 HPV – TEST (+ 25,22 € Laborrechung)
€
25,00
 Super PAP (HPV + verbesserter Krebsabstrich) €
45,00
 Super PAP (HPV + verbesserter Krebsabstrich) €
45,00
(+ 48,68 € Laborrechung)
(+ 48,68 € Laborrechung)
 Urin - Untersuchung
(Eiweiß, Zucker, Bakterien, Nitrit, Blut)
€
2,50
 Krebsvorsorge komplett
€
110,00
(Super PAP und Ultraschalluntersuchungen+ 48,68 € Laborrechung)
 Lagekontrolle einer Spirale mit Ultraschall
€
15,00
 Urin - Untersuchung
(Eiweiß, Zucker, Bakterien, Nitrit, Blut)
€
2,50
 Krebsvorsorge komplett
€
110,00
(Super PAP und Ultraschalluntersuchungen + 48,68 € Laborrechung)
 Lagekontrolle einer Spirale mit Ultraschall
 Heute möchte ich keine Sicherheitsleistung
 Heute möchte ich keine Sicherheitsleistung
Mit obiger Rechnung bin ich einverstanden.
Mit obiger Rechnung bin ich einverstanden.
Neunkirchen, den
Unterschrift
Neunkirchen, den
€
15,00
Unterschrift