Antrag Teil 1

KOMMUNALER SOZIALVERBAND SACHSEN
Antrag auf Hilfen im Rahmen des AMBULANT BETREUTEN WOHNENS gemäß § 53 SGB XII1/2
NAME.:
AZ:
Datenschutzrechtliche Hinweise
Mit dem Antragsformular Teil I und Teil II erhebt der Leistungsträger (der KSV als Kostenträger) von Ihnen erforderliche
Daten, um den Antrag auf eine Leistung des ambulant betreuten Wohnens nach §§ 9 und 53 SGB XII sozialhilferechtlich
und fachlich abzuklären und Ihren individuellen Hilfebedarf zu ermitteln. Übermittelt werden dürfen Angaben von Ihnen
nur, wenn ein Gesetz das vorschreibt oder zulässt oder sofern Sie als Antragsteller bzw. Ihr gesetzlicher Vertreter dazu
das schriftliche Einverständnis erklärt haben.
Die an der Beantragung der Leistung sowie an der Leistungserbringung beteiligten Personen und Stellen sind zur
Einhaltung der Vorschriften zum Sozialdatenschutz gem. § 35 SGB I und §§ 67ff. SGB X verpflichtet.
Nach § 60 SGB I ist der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben (auch
Unterlagen oder Beweismittel vorzulegen) und Veränderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung erheblich
sind, und auf Verlangen des Kostenträgers (KSV) der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte (z.B. einen
Leistungserbringer/ eine Einrichtung) einschließlich der Vorlage von Unterlagen durch diese zuzustimmen. Sofern Sie
dieser Mitwirkungspflicht nicht nachkommen, kann die beantragte Hilfe ganz oder teilweise versagt werden.
Erstantrag
Folgeantrag
Teil I
1.
Personenbezogene Daten zum Antragsteller/zur nachfragenden Person
2.
Angaben zu Art und Umfang der Behinderung
nur bei
3.
Lebenssituation vor Maßnahmebeginn
Erstantrag
4.
Angaben zur Ausbildung/Berufstätigkeit
5.
Soziales Netzwerk/Unterstützungssystem
6.
Einverständnis
7.
Ist-Zustand /Kompetenzbereiche (Teil II)
bei Erst- und
Folgeanträgen
Datum/Ort der Erstellung des Teil I:
Datum/Ort der Erstellung des Teil II:
geplante Aufnahme zum:
ggf. Aufnahme bereits erfolgt zum:
Leistungserbringer:
Name/Anschrift/Ansprechpartner
1
Hilfe im Rahmen des ABW für erwachsene behinderte Menschen nach §53 SGB XII ist eine ambulante Maßnahme, die
in eigener Wohnung oder in Wohngemeinschaft stattfindet und für die der KSV Sachsen als überörtlicher Träger der
Sozialhilfe gemäß § 13 Abs. 2 Nummer 2 SächsAGSGB zuständig ist.
2
Darüber hinaus ist ein Sozialhilfeantrag erforderlich.
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Teil I
NAME:
1. Personenbezogene Daten zum Antragsteller/zur nachfragenden Person
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
ledig
verheiratet
Familienstand:
geschieden seit
verwitwet seit …
getrennt lebend seit
Anschrift:
ggf. abweichender Aufenthaltsort:
Werden als Anspruchsberechtigter oder Familienmitglied Leistungen von vorrangigen Leistungsträgern, z.B.
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, bezogen?
ja
nein
Betreuung / Vorsorgevollmacht nach Betreuungsgesetz (BtG):
ja
nein, derzeit keine
Name:
Umfang/Aufgabenkreise
beantragt am:
Kontakt über:
Gesundheitssorge
Wohnungsangelegenheiten
Vermögenssorge
Postangelegenheiten
Behördenangelegenheiten
Aufenthaltsbestimmungsrecht
Einwilligungsvorbehalt
für:
2. Angaben zur Art und Umfang der Behinderung
Behinderung:
(nach Personengruppen)
körperliche Behinderung
Sinnesbehinderung3:
geistige Behinderung
seelische Behinderung
Art der Beeinträchtigung/
Diagnose:
von Behinderung bedroht:
wenn ja, welcher:
Anerkennung Schwerbehinderung:
ja, mit
(GdB)
Anerkennung einer Pflegestufe:
ja, PS
(PS), welche? PS I; II; III; oder zusätzliche
Betreuungsleistung nach § 45a SGB XI,
Pflegeleistung:
3
%
beantragt am:
beantragt am
nein
abgelehnt
nicht beantragt
Sachleistung
Geldleistung
Art der Sinnesbehinderung eintragen
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Teil I
NAME:
3. Lebenssituation vor Maßnahmebeginn (2 Monate)
gewöhnlicher Aufenthalt (gA):
entspr. Anschrift
(Aufenthalt letzte 2 Monate vor Maßnahmebeginn / vor
stationäre Einrichtung (welche?)
in Anspruch genommenen Hilfen)
2 Monate vor letzter stationärer Einrichtung (wo?)
Wohnsituation:
allein in eigener Wohnung
(ohne professionelle Hilfen)
eigene Familie (Ehe-/Lebenspartner/Kinder)
Herkunftsfamilie (Eltern/Vater/Mutter/Geschwister)
Wohnungslos
Sonstiges
in Anspruch genommene Hilfen:
Amb. Betreutes Wohnen – Einzelwohnen0/Wohngemeinschaft0
(Mehrfachnennung möglich)
Gastfamilie/Pflegefamilie0
letzte 2 Monate vor Maßnahmebeginn
Krankenhaus
Fachklinik/Rehabilitationszentrum
Wohnheim/ -stätte
Außenwohngruppe0
Übergangseinrichtung
Pflegeheim
Einrichtung für Kinder und
Jugendliche
Internat
Sonstiges
ergänzende Hilfen:
(Mehrfachnennung möglich)
letzte 2 Monate vor Maßnahmebeginn
ambulante
Pflegedienste
Familienentlastender
Dienst
Haushaltshilfe
Beratungsstelle
Institutsambulanz/
Tagesklinik
Psychosoziale Kontakt- und
Beratungsstelle
Sonstiges
4. Angaben zur Ausbildung/Berufstätigkeit
zuletzt ausgeübte(r)
Tätigkeit/Beruf/Tagesstruktur:
von
gegenwärtig beschäftigt als:
bis
bei /als
nicht erwerbstätig
arbeitslos (ALG I/ALG II)
Schüler/Student
Umschulung/Ausbildung
WfbM
BBB
(
EV
AB)4
FBB5
Zuverdienstfirma
ABM/MAE6
Sonstiges
0
Nichtzutreffendes streichen
EV – Eingangsverfahren, BBB – Berufsbildungsbereich, AB – Arbeitsbereich
5 FBB – Förder- und Betreuungsbereich
6 ABM – Arbeitsbeschaffungsmaßnahme, MAE - Mehraufwandsentschädigung (1€ Job)
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Teil I
NAME:
5. Soziales Netzwerk/Unterstützungssystem
(= Kontakte, welche den Leistungsberechtigten in Bereichen des Lebens unterstützen)
Kontakte zu
Welche Unterstützung
erhalte ich von
z.B. Eltern, Freunde, Verein,
Nachbarn, Selbsthilfegruppe
Häufigkeit
(z.B. 1x
wöchentlich,
1x monatlich)
Häufigkeit in den letzten 12 Wochen
Art der Unterstützung
Anmerkungen
6. Einverständnis
Nach Kenntnisnahme der datenschutzrechtlichen Hinweise am Anfang des Antragsformulars
erklärt sich der Antragsteller bzw. der gesetzliche Vertreter damit einverstanden, dass
1. der Leistungserbringer (die Einrichtung) das Antragsformular mit den erhobenen Daten
(Original) an den Kostenträger weiterleitet
Ja
Nein
2. beim KSV vorhandene/ dem Antrag beigefügte7 medizinische Unterlagen / Sozialberichte bzw.
eine Kopie dieses Antrages an den Amtsarzt weitergeleitet werden
Ja
Nein
3. der Leistungserbringer (die Einrichtung) eine Kopie des Antragsformulars in die Dokumentation
aufnimmt
Ja
Nein
Zu 1.: Sofern die Einwilligung nicht erteilt wird, muss der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter den Antrag selbst
an den KSV schicken.
Zu 2.: Der Antragsteller bzw. der gesetzliche Vertreter kann der Weitergabe bei Dritten (Leistungsträger oder
Einrichtung) vorhandener medizinischer Unterlagen gem. § 76 SGB X widersprechen, wenn die Unterlagen im
Zusammenhang mit der Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen oder wegen der Ausstellung einer
Bescheinigung übermittelt worden sind. Die Mitwirkungspflicht gilt dann direkt gegenüber dem Amtsarzt.
_______________________________
Datum, Unterschrift Antragsteller/in
7
sofern erforderlich
-Datum, Unterschrift gesetzliche/r Vertreter/in
ggf. durch Streichung Auswahl treffen
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