Begründung zur Vorlage Nr. 13/439 Neues Entgeltsystem Psychiatrie Entwicklungsstand und Umsetzung in den LVR-Kliniken 1. Entstehungsgeschichte der gesetzlichen Neuregelung Seit dem Jahr 1993 gilt die mit dem „Gesundheits-Struktur-Gesetz“ eingeführte Regelung der Budgetdeckelung, die den Budgetanstieg der Krankenhäuser auf die vom BMG veröffentlichte jahresbezogene Veränderungsrate begrenzt. Damit hat eine Entkoppelung zwischen den tatsächlichen Personal- und Sachkostensteigerungen der Krankenhäuser einerseits und den vereinbarten Budgetsteigerungsraten andererseits stattgefunden, die bis heute gilt und über die Jahre zu einem deutlichen Verlust von finanzierten Vollstellen insbesondere in den besonders personalintensiven psychiatrischen Fachkrankenhäusern und Fachabteilungen geführt hat (sog. BAT-Schere). Das Gesundheitsreformgesetz 2000 enthielt erstmals den Auftrag zur Umsetzung eines pauschalen Entgeltsystems für die bundesrepublikanischen Krankenhäuser. Ausgenommen von dieser Regelung wurden bis auf weiteres Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik. Im Jahr 2003 wurden erstmals Fallpauschalen (AR-DRG’ s) optional in deutschen somatischen Krankenhäusern eingeführt. Im Jahr 2004 erfolgte deren flächendeckende und zunächst budgetneutrale Einführung. Im Jahr 2005 beauftragte das Bundesministerium für Gesundheit die Aktion Psychisch Kranke (APK e.V.) mit einer Umfrage zum Stand der Realisierung der Psychiatrie Personalverordnung (PsychPV) in den psychiatrischen Fachkrankenhäusern und Fachabteilungen. Die Aktion Psychisch Kranke e. V. legte im Jahr 2007 die Ergebnisse ihrer Umfrage vor. Danach war die PsychPV im Durchschnitt nur zu 90 % umgesetzt. Psych-PV-Erfüllungsgrad über alle Berufsgruppen N (Anzahl der Kliniken für Erwachsene) 196 Mittelwert 90,1% Gewogenes Mittel Mittel 88,9% (Größe Institution) Institution) Median 90,6% Unteres Quartil (d.h. 25% der der 85,1% Einrichtungen (mit 29% der der Planbetten) Planbetten)haben haben eine PsychPV-Erfüllungsgrad PsychPV-Erfüllungsgrad von<=85.1%) von<=85.1%) Oberes Quartil 96,5% Mit dieser Tabelle wird sichtbar, dass 25 % der psychiatrischen Krankenhäuser in der Bundesrepublik zum Stand der Befragung nur über einen Erfüllungsgrad von weniger oder gleich 85 % verfügte. Dies trifft insbesondere auf kommunale Häuser zu, weil diese aufgrund Tarifbindung, betrieblicher Altersvorsorge und eines überdurchschnittlichen Al- -2- ters der Beschäftigten die höchsten durchschnittlichen Personalkosten je Vollzeitkraft haben und somit besonders unter der Budgetdeckelung gelitten haben. Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) sind im Jahr 2009 neue Regelungen für die Vergütung von stationären Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik geschaffen worden. Zum einen hat der Gesetzgeber auf die Ergebnisse der Umfrage der Aktion Psychisch Kranke e.V. zu Personalausstattung nach der PsychPV reagiert und mit der Neuregelung in § 6 Abs. 4 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) den psychiatrischen Krankenhäusern einen Anspruch auf die Finanzierung einer Personalausstattung nach PsychPV von mindestens 90 % im Jahr 2009 zugestanden. In den Jahren ab 2010 ff besteht ein Rechtsanspruch der psychiatrischen Krankenhäuser auf eine 100prozentige Ausstattung mit Personal nach der PsychPV. Der Gesetzgeber verfolgt mit dieser Neuregelung ausdrücklich das Ziel, die Qualität der Versorgung in der Psychiatrie durch die Bereitstellung von insbesondere therapeutisch und pflegerisch tätigem Personal abzusichern. Außerdem hat der Gesetzgeber in § 17 d KHG die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen vorgegeben. Ein Zusammenhang zwischen den beiden neuen Regelungskomplexen besteht insofern, als durch eine zeitnahe Umsetzung der Nachverhandlungen nach der PsychPV bis zum Start des neuen Entgeltsystems die bestehenden Defizite im Personalbestand in den psychiatrischen Krankenhäusern ausgeglichen werden sollen, damit das neue Entgeltsystem die Leistungen im klinischen Alltag gerecht abbilden und vergüten kann. 2. Das neue pauschale Entgeltsystem Psychiatrie ( § 17 d KHG ) Der neue § 17 d KHG enthält einen Entwicklungsauftrag für die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierenden Vergütungssystems mit tagebezogenen Entgelten, welches budgetneutral erstmals für das Jahr 2013 umzusetzen ist. Bis zum Jahr 2012 einschließlich gilt die Bundespflegesatzverordnung unverändert fort und bildet die Finanzierungsgrundlage für die psychiatrischen Krankenhäuser. 2.1 Regelungsinhalt Im folgenden werden aus dem umfänglichen Regelungskatalog des § 17 d KHG die wesentlichen Eckpunkte kurz zusammenfassend dargestellt: § 17 d Absatz 1 enthält neben dem Entwicklungsauftrag für die Einführung eines pauschalen Vergütungssystems in der Psychiatrie und Psychosomatik zwei Prüfaufträge. Zu prüfen ist, in welchem Umfang Leistungen aus den psychiatrischen Institutsambulanzen mit einbezogen werden können. Zu prüfen ist weiter, ob für bestimmte Leistungsbereiche andere Abrechnungseinheiten, z.B. fall- oder episodenbezogen, eingeführt werden können. Der unterschiedliche Aufwand der Behandlung soll medizinisch unterscheidbaren Patientengruppen zugeordnet werden. Die Differenzierung der Aufwendungen soll prakti- -3- kabel sein. Die Definition der Entgelte und ihre Bewertungsrelationen, die als Relativgewichte definiert werden, soll bundeseinheitlich festgelegt werden. § 17 d Absätze 2 und 3 enthalten eine Reihe von Vorgaben in Analogie zu den Regelungen im DRG-Bereich, wie z.B. die Abbildung voll- und teilstationärer Krankenhausleistungen, die Möglichkeit von Zusatzentgelten, die Vereinbarung von Gewichten vor Ort, wenn eine bundeseinheitliche Bewertung nicht möglich ist, und die Vereinbarung besonderer Einrichtungen, die befristet aus der Pauschalierung herausgenommen werden können. Darüber hinaus sind Zu- und Abschläge sowie Sicherstellungszuschläge vorgesehen, und es wird die Möglichkeit eingeräumt, gesonderte Vereinbarungen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu treffen. Das Entgeltsystem ist jährlich anzupassen und weiterzuentwickeln, wobei auch von den Daten der Einrichtungen, die die PsychPV anwenden, auszugehen ist. § 17 d Absatz 6 regelt die Ersatzvornahme durch das BMG, wenn eine Einigung der Vertragsparteien über Zusatzentgelte nicht zustande gekommen ist oder um die Einführung des Vergütungssystems und seine Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen. Unterstützt wird das BMG durch das DRG-Institut (InEK) der Selbstverwaltungspartner. § 17 d Absatz 8 enthält die Verpflichtung der Selbstverwaltungspartner zur Durchführung einer Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere über Veränderungen der Versorgungsstruktur und die Qualität der Versorgung. § 17 Absatz 9 verpflichtet die psychiatrischen Fachkrankenhäuser zu umfänglichen Datenlieferungen nach § 12 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Zusätzlich ist die Übermittlung der PsychPV – Einstufungen für jeden voll- und teilstationären Patienten an das DRG-Institut geregelt. Zusammenfassend kann § 17 d KHG ähnlich wie bereits § 17 b KHG bei Einführung der DRG in der Somatik noch als eine Projektskizze bezeichnet werden. Die eigentliche und detaillierte Festlegung des gesetzlichen Rahmens und die Beendigung der Ära der Bundespflegesatzverordnung stehen noch aus. 2.2 Zeitplan des Gesetzgebers § 17 d Absatz 4 enthält eine Reihe von zeitlichen Vorgaben für die Entwicklung des pauschalen Entgeltsystems für die Psychiatrie. Da das neue System im Jahr 2013 erstmals budgetneutral eingeführt werden soll, muss es im Herbst 2012 vereinbart werden. Dies geschieht durch die Selbstverwaltungspartner auf der Basis eines Vorschlags des DRGInstituts auf der Grundlage von Kalkulationsdaten des Jahres 2011. Da das neue System nicht ohne jeglichen Probelauf eingeführt werden soll, haben die Selbstverwaltungspartner einen Pretest und eine Probekalkulation vereinbart (vgl. Ziffer 3). Der Pretest, bei dem mit 18 psychiatrischen Fachkrankenhäusern eher technische Fragen der Datenerfassung und –übermittlung überprüft werden, wird zur Zeit durchgeführt (vgl. Ziffer 5.2). Aufbauend auf dem Pretest soll im Jahr 2011 eine Probekalkulation durchgeführt werden. Datenbasis hierfür wird voraussichtlich im wesentlichen das 2. Halbjahr 2010 sein. Diese Probekalkulation soll allen Beteiligten die Möglichkeit geben, -4- die gesamte Systementwicklung einmal durchzuspielen. Wie bereits im DRG-Bereich ist eine Teilnahme an dieser Probekalkulation freiwillig und wird mit einer Aufwandsentschädigung bezahlt. Potentielle Kalkulationskrankenhäuser werden anhand des vom DRGInstitut zur Zeit noch nicht fertig gestellten Kalkulationshandbuchs (voraussichtlich im 3. Quartal 2010) überprüfen müssen, ob sie die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der Probekalkulation erfüllen können. Der vom Gesetzgeber vorgegebene Zeitplan ist in der nachfolgenden Grafik noch einmal in einer Übersicht dargestellt worden. Zeitplan Grundstrukturen OPS 2010 OPS 2011 OPS 2012 OPS 2013 Pretest Handbuch Testkalkulation BudgetKalkulationneutrale Phase Entgeltsystem Psych Entgelte 1.0 30.09. 2009 3. 2010 2011 2012 2013 2014 Grundstrukturen des pauschalen Entgeltsystems Stand 2009 Die Vertragsparteien GKV-Spitzenverband, PKV und DKG haben sich gemäß der gesetzlichen Vorgaben am 17.11.2009 auf einen Vertragstext geeinigt, der die Grundstrukturen des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen des neuen Entgeltsystems auf Bundesebene festlegt. Danach bestehen die folgenden geeinigten Eckpunkte: tagesbezogene Entgelte als Grundlage, die den unterschiedlichen Behandlungsaufwand abbilden und eine praktikablen Differenzierungsgrad aufweisen jährliche Anpassung der Entgeltkataloge durch das InEK in Analogie zum DRGSystem die Abbildung teilstationärer Leistungen von Anfang an rechtzeitige Implementierung einer Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf Versorgungsstrukturen und Qualität der Versorgung einheitliche Anwendung der Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen (OPS) durch die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/ Psychosomatik - Allgemeine Kodierrichtlinien zur Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren gemeinsame Empfehlung zur Eingruppierung in die Behandlungsgruppen der PsychPV für die Entwicklung eines pauschalierenden Entgeltsystems -5- Vereinbarung eines Pretest zur Klärung eher technischer Fragen der Datenerfassung und Übermittlung im Jahr 2010 und darauf aufbauend im Jahr 2011 die Durchführung einer Probekalkulation auf der Datenbasis des Jahres 2010 Nach dem bisherigen Stand der Umsetzung des Entwicklungsauftrages gem § 17 d Abs. 1 KHG durch die Selbstverwaltungspartner bestehen die Grundstrukturen des Entgeltsystems zur Zeit aus der Festlegung von weiteren Operations- und Diagnoseschlüsseln (OPS) im OPSKatalog 2010 den Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/ Psychosomatik der gemeinsamen Empfehlung zur Eingruppierung in die Behandlungsgruppen der PsychPV der Festlegung von erweiterten Datenlieferungen ab dem 01.01.2010 In der nachfolgenden Folie ist die Systematik der OPS-Kodes in der Psychiatrie, die ab dem 01.01.2010 gilt, in einer Übersicht dargestellt worden. Dieser erweiterte OPSKatalog für das Jahr 2010 sieht einen eigenen § 17 d – Bereich vor. Für Erwachsene ist der Nummernbereich 9-60 bis 9-64, für Jugendliche 9-65 bis 9-69 vorgesehen. Außerdem existiert ein Nummernbereich zur Übermittlung der PsychPV-Eingruppierung (9-98 bis 9-99). Die OPS-Komplexbereiche für Erwachsene enthalten eine Unterteilung in Regelbehandlung, Intensivbehandlung, Psychotherapeutische Komplexbehandlung und Psychosomatische Komplexbehandlung. Bei Kindern/ Jugendlichen besteht die Unterteilung aus Regelbehandlung, Intensivbehandlung und Behandlung mit besonderem Setting. Neben umfangreichen Strukturanforderungen folgt eine Aufsplittung des Personaleinsatzes nach den Berufsgruppen Arzt, Psychologe, Spezialtherapeut und Pflege. Systematik OPS-Kodes in der Psychiatrie (§17d) ab 01.01.2010 1-903 1-904 Diagnostik bei psychischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen 9-60 bis 9-64 Behandlungen bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltenstörungen bei Erwachsenen 9-65 bis 9-69 Behandlungen bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltenstörungen Kindern / Jugendliche Diagnostik Komplexkodes Andere ergänzende Maßnahmen und Informationen: 9-98 Behandlung in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen Psych-PV -6- Über diese dargestellten Komponenten des neuen Vergütungssystems hinaus liegen noch keine Erkenntnisse zur Kalkulation des zukünftigen Entgelte durch das DRG-Institut vor. Dieses wird aus der Lieferung von Diagnose-, OPS- und PsychPV - Daten erst im Laufe des Jahres die Erkenntnisse gewinnen können, die für eine Kalkulation von Entgelten zielführend und relevant sein können. Insofern ist in der nachfolgenden Grafik zu den Grundstrukturen des Systems noch einmal der aktuelle Stand der Systementwicklung dargestellt worden. Der gestrichelte Bereich stellt den Entwicklungsauftrag des DRG-Instituts noch einmal exemplarisch heraus. Grundstrukturen des Entgeltsystems Psychiatrie DIMDI Diagnose Prozedur Haupt Therapien, etc Neben ICD-10 Psych PV OPS301 Daten Geb.Gewicht Alter, etc. Grouper DRG Bezeichnung Bew.rel. x Basisfallwert = Entgelt INEK 2010-2012 4. Stand der Umsetzung in den LVR-Kliniken Die psychiatrischen Krankenhäuser und Fachabteilungen müssen seit dem 01.01.2010 ihre erbrachten Leistungen im Rahmen der geltenden Abrechungsverfahren als sog. OPSKodes übermitteln. Dies sind nach der o.g. Systematik OPS-Kodes, die sich auf die Diagnostik, die PsychPV und die sog. Behandlungskomplexe beziehen. Während die ersten beiden seit dem 01.01.2010 zwingend erbracht werden müssen, ist bei den sog. Komplexkodes bis zum 30.06.2010 eine fehlende Übermittlung ohne Sanktion (Rechnungsabzug). Zur Erfüllung dieser gesetzlichen Vorgaben bedarf es bereits im Jahr 2010 einer erweiterten Leistungsdokumentation in allen Einrichtungen und einer detaillierten Kostenerfassung in der LVR-Klinik Bonn, die an dem Pretest (Testkalkulation) teilnimmt. Dies erfordert insbesondere schon im Jahr 2010 eine einheitliche Vorgehensweise im Klinikverbund insbesondere im Hinblick auf eine einheitliche Dokumentation, Handhabung der Einstufungsrichtlinie zur PsychPV und Kodierung der zu übermittelnden Leistungen. -7- 4.1 Verbundweites Projekt zur Einführung des neuen Entgeltsystems Im LVR-Klinikverbundes wurde deshalb im Januar 2010 die Einrichtung eines Projektes zur Einführung der neuen Vergütungssystematik Psychiatrie in den LVR-Kliniken beschlossen. Kernaufgaben dieses Projektes sind : - Schaffung der technischen Voraussetzungen für das neue Entgeltsystem Kompetenzaufbau- Vereinbarung von Schulungskonzepten Ermittlung der finanziellen und leistungsrechtlichen Auswirkungen Prozessanpassungen im Bereich Medizin, Pflege, Therapie und Verwaltung. Das Projekt ist in eine übergeordnete Projektsteuerungsgruppe sowie in drei Teilprojekte organisiert. Die Projektsteuerungsgruppe und die drei Teilprojekte sind aus Vertretern des Trägers und der LVR-Kliniken besetzt. Die drei Teilprojekte bearbeiten die Themenkomplexe: - Teilprojekt 1 : IT und KIS-Prozesse Teilprojekt 2 : Behandlungsprozesse, Dokumentation Teilprojekt 3 : Entgeltkalkulation Zur Zeit sind die drei Teilprojekte mit folgenden Aufgabenstellungen befasst : Das Teilprojekt 1 (IT und KIS-Prozesse) schafft in enger Abstimmung mit Infokom zur Zeit die EDV-technischen Voraussetzungen bzw. die Optimierung bestehender Behelfslösungen für die notwendige erweiterte Leistungsdokumentation zur Psych-PV und den OPS-Kodes. Die Übermittlung der erweiterten Psych-PV- Daten erfolgt seitens der Einrichtungen als OPS-Kode mittels Datensatz nach § 301 SGB V seit dem 01.01.2010. Die Übermittlung der zusätzlichen OPS-Komplex-Kodes wird flächendeckend ab dem 01.07.2010 erfolgen. Das Teilprojekt 2 (Behandlungsprozesse, Dokumentation) führt bis Ende Juni Schulungen in den LVR-Kliniken zur einheitlichen Anwendung der Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen sowie der ergänzenden gemeinsamen Empfehlungen für die Psych-PV – Eingruppierungen durch. Im Anschluss an diesen Schulungsdurchgang sind weitere verbundweite Schulungen zur Kodierung geplant. Das Teilprojekt 3 (Entgeltkalkulation) begleitet und unterstützt in 2010 zunächst die LVRKlinik Bonn als eines der bundesweit 18 Kalkulationshäuser bei der Teilnahme am Pretest. Nach Abschluss des Pretest soll eine erste Version eines eigenständigen Kalkulationshandbuches bis zum 3. Quartal 2010 durch das DRG-Institut erstellt sein. Soweit LVR-Kliniken sodann an der vor beschriebenen Probekalkulation im Jahr 2011 teilnehmen, wird das Teilprojekt dieses Verfahren ebenfalls Klinik übergreifend begleiten. 4.2 Teilnahme am Pretest 2010 und Probekalkulation 2011 Es ist dem LVR gelungen, mit seiner LVR-Klinik Bonn an dem unter Ziffer 2.2 näher beschriebenen Pretest – Verfahren teilzunehmen. -8- Es wird angestrebt, dass die LVR-Klinik Bonn nach einem erfolgreichen Abschluss des Pretest auch an der Probekalkulation des Jahres 2011 teilnehmen kann. Die weiteren LVR-Kliniken sind ausdrücklich aufgerufen, sich zu gegebener Zeit als Teilnehmer der Probekalkulation des Jahres 2011 zu bewerben. Mit einer Teilnahme von LVR-Kliniken an der Probekalkulation kann ein frühzeitiger Wissenstransfer in den Klinikverbund stattfinden, so dass die erforderlichen Vorbereitungen und Anpassungen für den Systemumstieg im Jahr 2013 mit einem deutlichen Vorsprung erkannt und umgesetzt werden können. Die Verwaltung wird über den weiteren Fortgang regelmäßig berichten. In Vertretung LUBEK