Formulargutachten zur Feststellung - Der QM

Formulargutachten zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK:
Versicherter:
Pflegekasse:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
(Name)
(Adresse)
Versicherte(r):
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Untersuchungsart:
(IK)
männl.
weibl.
Untersuchungsort
Privatwohnung
vollstationäre Pflegeeinrichtung
Einrichtungen mit §43a-Leistungen
Kurzzeitpflege
Hospiz
Reha-Einrichtung
Krankenhaus
Sonstiges
persönliche Befunderhebung Aktenlage, weil
Antragsteller verstorben
persönliche Befunderhebung nicht zumutbar
sonstige Gründe
Begründung:
Adresse (falls abweichend)
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Behandelnde(r) Arzt/Ärztin:
Name:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Wohnhaft bei:
Telefon:
PLZ/Ort:
Untersuchung am:
Uhrzeit:
Durch Gutachter(in):
MDK-Beratungsstelle:
Verzögerungen im Verfahren, die der MDK nicht zu verantworten hat:
Antragsteller im Krankenhaus/Reha-Einrichtung
wichtiger Behandlungstermin des Antragstellers
angekündigter Termin von Antragsteller abgesagt (private
Gründe)
beim angekündigten Besuch nicht angetroffen
Antragsteller umgezogen
angeforderte Unterlagen verzögert eingetroffen
Antrags-/Gutachtenart
Erstgutachten
Gutachten nach
Änderungsantrag
Wiederholungsgutachten
Widerspruchsgutachten
Geldleistung
(§37 SGB XI)
Sachleistung
(§36 SGB XI)
Kombi-Leistung
(§38 SGB XI)
Vollstationäre Pflege
(§43 SGB XI)
Hilfe für behinderte Menschen
(§43a SGB XI)
Isolierter Antrag auf Betreuungsleistungen
keine
Derzeitige Pflegestufe:
Eingeschränkte Alltagskompetenz besteht
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unterhalb Stufe 1
nein
ja,
Stufe I
erheblich
Stufe II
Stufe III
in erhöhtem Maße seit
Härtefall
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
1. Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation
Nach Angaben von:
1.1 Ärztliche/medikamentöse Versorgung
Arztbesuche
Keine
Hausbesuche
Praxisbesuche
Medikamente
Keine
Selbstständige Einnahme
Hilfestellung erforderlich bei/durch:
1.2 Verordnete Heilmittel
Physikalische Therapien
Podologische Therapie
1.3 Hilfsmittel/Nutzung
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Keine
Ergotherapie
Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Keine
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MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung
Keine
Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
Pflege durch Pflegeeinrichtung(en) im Sinne des SGB XI
ambulant
Tages-/Nachtpflege
Kurzzeitpflege
stationär
Pflege durch Angehörige/Bekannte
Betreuung durch sonstige Einrichtungen
Versicherte(r) allein lebend
Pflege
durch
Name (Vorname)
Straße
Ja
PLZ
Ort
Nein
Geburtsdatum
A
B
C
D
2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde
2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation
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Telefon
Pflegezeit pro
Woche in
Stunden
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MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
2.2 Fremdbefunde
2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)
Leistungen der medizinischen Rehabilitation
im letzten Jahr vor der Begutachtung
mehr als 1 Jahr aber weniger als 4 Jahre vor der Begutachtung
Form:
ambulant
Ja
Ja
mobil
Nein
Nein
stationär
Art:
geriatrische Rehabilitation inklusive geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im
Krankenhaus
indikationsspezifisch (z.B. neurologische, orthopädische, kardiologische Maßnahmen)
3 Gutachterlicher Befund
3.1 Allgemeinzustand/Befund
(Ernährungs-, Kräfte- und Pflegezustand)
3.2 Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen in
Bezug auf den Stütz- und Bewegungsapparat, die inneren Organe, die Sinnesorgane und
Nervensystem/ Psyche
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MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
3.3 Pflegebegründende Diagnose(n)
ICD-10
ICD-10
weitere Diagnosen:
3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich
eingeschränkter Alltagskompetenz
Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz wurde bereits festgestellt
Nein
Ja, als:
erhebliche Einschränkung
Einschränkung in erhöhtem
Maße
Besteht die Empfehlung der Zuordnung zur erheblichen oder in erhöhtem Maße
eingeschränkten Alltagskompetenz weiter?
Ja
Nein
Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung
oder psychische Erkrankung vor?
unauffällig
Ja
Nein
Ja
Nein
auffällig
Orientierung
Antrieb/Beschäftigung
Stimmung
Gedächtnis
Tag-/Nachtrhythmus
Wahrnehmung und Denken
Kommunikation/Sprache
Situatives Anpassen
Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen
Resultiert aus mindestens einer der in der Tabelle festgestellten Auffälligkeit
Regelmäßig und auf Dauer ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf?
Wenn „Nein“ Begründung:
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Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
Assessment:
Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf
Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Beeinträchtigungen
der Aktivitäten maßgebend:
Ja
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nein
Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell
gefährdenden Substanzen
Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
im situativen Kontext inadäquates Verhalten
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder
Bedürfnisse wahrzunehmen
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen
oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten
Depression oder Angststörung
Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des
Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei
der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu
strukturieren
Verkennen von Alltagsituationen und inadäquates Reagieren in
Alltagsituationen
Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit
oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
Anzahl
„Ja“ in den Bereichen 1 bis 9
„Ja“ in den Bereichen 10 bis 13
0
0
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn in wenigstens 2 Bereichen, davon
mindestens einmal aus dem Bereich 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen und
Beeinträchtigungen der Aktivitäten festgestellt werden.
Ergebnis:
Die Kompetenz des Antragstellers im Sinne des Paragraphen 45 a SGB XI ist
nicht eingeschränkt
erheblich eingeschränkt
in erhöhtem Maße
eingeschränkt
Seit wann?
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(TTMMJJJJ)
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MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
4 Pflegebedürftigkeit
4.1 Körperpflege
Hilfebedarf bei(m)
Nein
Form der Hilfe
Häufigkeit pro
Tag
Woche
Waschen
Ganzkörperwäsche (GK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Waschen Oberkörper (OK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Waschen Unterkörper (UK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Waschen Hände/Gesicht (HG)
U
TÜ
VÜ
B
A
Duschen
U
TÜ
VÜ
B
A
Baden
U
TÜ
VÜ
B
A
Zahnpflege
U
TÜ
VÜ
B
A
Kämmen
U
TÜ
VÜ
B
A
Rasieren
U
TÜ
VÜ
B
A
Darm- und Blasenentleerung
Wasserlassen
U
TÜ
VÜ
B
A
Stuhlgang
U
TÜ
VÜ
B
A
Richten der Bekleidung
U
TÜ
VÜ
B
A
IKP-Wechsel nach Wasserlassen
U
TÜ
VÜ
B
A
IKP-Wechsel nach Stuhlgang
U
TÜ
VÜ
B
A
Wechseln kleiner Vorlagen
U
TÜ
VÜ
B
A
Wechseln/Entleerung Urinbeutel
U
TÜ
VÜ
B
A
Wechseln/Entleerung Stomabeutel
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe Zeitbedarf Körperpflege
Legende:
Übernahme
U = Unterstützung
TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige
B = Beaufsichtigung A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
Erläuterung(en):
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Zeitaufwand
pro Tag (Min.)
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
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Gutachten vom:
Geb.- Datum:
4.2 Ernährung
Hilfebedarf bei
Nein
Form der Hilfe
Häufigkeit pro
Tag
Woche
Mundgerechte Zubereitung der Nahrung
U
TÜ
VÜ
B
A
Aufnahme der Nahrung
Oral
U
TÜ
VÜ
B
A
Sonde
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe Zeitbedarf Ernährung
Legende:
Übernahme
U = Unterstützung
TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige
B = Beaufsichtigung A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
Erläuterung(en):
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Zeitaufwand
pro Tag (Min.)
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
4.3 Mobilität
Hilfebedarf beim
Nein
Form der Hilfe
Häufigkeit pro
Tag
Woche
Aufstehen/Zu-Bett-Gehen
U
TÜ
VÜ
B
A
Umlagern
U
TÜ
VÜ
B
A
An- und Auskleiden
Ankleiden Gesamt (GK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Ankleiden Ober-/Unterkörper (TK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Entkleiden Gesamt (GK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Entkleiden Ober-/Unterkörper (TK)
U
TÜ
VÜ
B
A
Gehen
U
TÜ
VÜ
B
A
Stehen (Transfer)
U
TÜ
VÜ
B
A
Treppensteigen
U
TÜ
VÜ
B
A
Verlassen und Wiederaufsuchen der
Wohnung/Pflegeeinrichtung
U
TÜ
VÜ
B
A
Zeitaufwand
pro Tag (Min.)
Summe Zeitbedarf Mobilität
Legende:
Übernahme
U = Unterstützung
TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige
B = Beaufsichtigung A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
Erläuterung(en):
Die Pflege erschwerende oder erleichternde Faktoren
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Nein
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
Nächtlicher Grundpflegebedarf
Nein
Medizinische Behandlungspflege
(nur bei Pflegestufe III in stationärer Pflege)
Zeitaufwand
Min./Tag
4.4 Hauswirtschaftliche Versorgung
Hilfebedarf beim
Nein
Häufigkeit
Wöchentlich
Hinweis/Bemerkungen
Einkaufen
Kochen
Reinigen der Wohnung
Spülen
Wechseln/Waschen der Wäsche/Kleidung
Beiheizen der Wohnung
Zeitaufwand in Std. pro Woche
Zeitaufwand Grundpflege
Zeitaufwand Hauswirtschaft (im
Wochendurchschnitt)
4.5 Zusätzliche Erläuterungen zum Hilfebedarf
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Stunden
Stunden
Min./Tag
Min./Tag
Keine
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MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
5 Ergebnis
5.1 Stimmt der unter 1.4 angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten
Hilfebedarf überein?
Gesamtzeitaufwand aus Punkt 4.1 bis 4.4
Stunden
Minuten pro Woche
Ja
Pflege Name (Vorname)
durch
A
B
C
D
*) Schlüssel
Pflegezeit *) pro Woche
(gemäß Ziffer 4.1 bis 4.4)
1 = unter 14 Stunden
2 = 14 bis unter 21 Stunden
3 = 21 bis unter 28 Stunden 4 = 28 Stunden und mehr
5.2 Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß §§ 14, 15 und/oder eine mindestens erheblich
eingeschränkte Alltagskompetenz gemäß § 45a SGB XI vor?
5.2.1 Pflegebedürftigkeit
Nein
unterhalb
Pflegestufe I
Pflegestufe II
außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand
Seit wann?
(TTMMJJJJ)
Wird eine Befristung empfohlen
Nein
Ja, bis
Pflegestufe III
(TTMMJJJJ)
Begründung/Erläuterung:
5.2.2 Einschränkung der Alltagskompetenz
Nein
Ja
Seit wann?
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in erheblichem Maße
(TTMMJJJJ)
Nein
in erhöhtem Maße
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MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
5.2.3 Widerspruchsbegutachtung
Das Vorgutachten wird bestätigt
Ja, aktuell wird die gleiche Pflegestufe empfohlen
Ja, aber aufgrund einer zwischenzeitlich eingetretenen Veränderung des Hilfebedarfs wird
eine andere Pflegestufe empfohlen
Nein, zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung bestanden bereits die Voraussetzungen für die
aktuell empfohlene Pflegestufe
5.3 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit vor?
Unfall
Berufserkrankung/Arbeitsunfall
Keine
Versorgungsleiden
5.4 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?
Ja
Nein
5.5 Ist vollstationäre Pflege erforderlich?
Ja
Nein
6 Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan
6.1 Präventive Leistungen
6.2 Heilmittel
Physikalische Therapien
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Keine
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
Ergotherapie
Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Podologische Therapie
6.3 Leistung zur medizinischen Rehabilitation
Aufgrund der im Rahmen der Begutachtung gewonnenen Erkenntnisse ergeben sich
derzeit keine Hinweise für die Empfehlung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation
Es ergeben sich Hinweise für die Empfehlung einer Leistung der medizinischen
Rehabilitation, der Antragsteller möchte davon jedoch derzeit keinen Gebrauch machen
Es besteht eine Indikation für eine Leistung der medizinischen Rehabilitation
Realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele:
Zuweisungsempfehlung
Welche Indikation liegt vor?
Geriatrische Rehabilitation
Indikationsspezifische Rehabilitation
Wenn ja, welche?
Ambulante Durchführung
in einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung
nur im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld, weil
stationäre Durchführung
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Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK:
Versicherter:
Gutachten vom:
Geb.- Datum:
6.4 Sonstige Therapien
6.5 Hilfsmittel/Pflegehilfsmittelversorgung
6.6 Technische Hilfen und bauliche Maßnahmen (Wohnumfeld)
Keine
6.7 Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation
Keine
7 Erläuterungen an die Pflegekasse
8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung
Prognose:
Termin für Wiederholungsbegutachtung:
9 Beteiligte Gutachter:
MDK-Arzt:
MDK-Pflegefachkraft
Externer Gutachter
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