Word-Dokument - Universität Bielefeld

PERSONALBOGEN
für Beschäftigte an der Universität Bielefeld
I.
Personalangaben
Familienname*):
(ggf. akademische Grade)
Vorname:
(Rufname unterstreichen)
Anschrift:
Passfoto
(ca. 4 x 6 cm)
Bildaufnahme aus dem
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Jahr:
Name des/der Ehegatten/-gattin, des Lebenspartners/der Lebenspartnerin i.S.d.
Lebenspartnerschaftsgesetzes bzw. Erziehungsberechtigten:
Rufnamen und Geburtsdaten der Kinder:**)
1.
4.
2.
5.
3.
6
II.
Schul- und
Hochschulausbildung
Schule/Hochschule
von – bis
(Jahr)
Zahl der
Klassen/Semester
Fachrichtung
Fachbereich
Abschluss
(z.B. Prüfung)
*) Ggf. ist der Geburtsname anzugeben
**) Bei Adoptiv-, Stief-, Pflegekindern usw. ist auch der Familienname anzugeben
1
III.
Ausbildung u. Prüfung nach Beendigung der Schul- oder
Hochschulausbildung / Sonstige Kenntnisse
Art des
Ausbildungsverhältnisses
IV.
-
bis*)
Bezeichnung
Prüfung
Datum
Gesamtergebnis
Berufstätigkeit außerhalb des öffentlichen Dienstes
Arbeitgeber
V.
von
von
-
bis*)
Art des
Beschäftigungsverhältnisses
Tätigkeit
Berufstätigkeit innerhalb des öffentlichen Dienstes als Tarifbeschäftigte/r
(früher Angestellte/r oder Arbeiter/in)
Behörde/Einrichtung
VI.
-
bis*)
Tätigkeit
Entgelt-/
Vergütungs-/
Lohngruppe**)
Wehrdienst/Zivildienst/Entwicklungsdienst***)
Behörde/Einrichtung
*)
**)
***)
von
von
-
bis*)
Tätigkeit
Entgelt-/
Vergütungs-/
Lohngruppe**)
Genaue Zeitangaben erforderlich
Daten von Höhergruppierungen einsetzen
Es sind auch Zeiten des berufsmäßigen und nicht berufsmäßigen früheren Arbeits-, Wehr- und Kriegsdienstes sowie der Kriegsgefangenschaft anzugeben.
2
VII.
1.
Beruflicher Werdegang im Beamtenverhältnis
am
als
für die Laufbahn des
Tag der Vereidigung:
2. Ausbildung
Art des Ausbildungsverhältnisses*)
von
-
bis*)
Bemerkungen
3. Laufbahnprüfungen/Aufstiegsprüfungen
Art und Bezeichnung der Prüfung
Datum
Gesamtergebnis
4. Ernennungen
Beamter/Beamtin auf Widerruf:
ab
als
Beamter/Beamtin auf Probe:
ab
als
Beamter/Beamtin auf Lebenszeit/ ab
als
Beamter/Beamtin auf Zeit:
Anstellung:
Befördert
ab
als
am
zum
Bes.-Gr.
am
zum
Bes.-Gr.
am
zum
Bes.-Gr.
am
zum
Bes.-Gr.
5. Beschäftigungsbehörde
Behörde/Einrichtung
von
-
bis*)- Dienst-
Tätigkeit
/Amtsbezeichnung
*) z.B. Verwaltungslehrling, Verwaltungspraktikant, Regierungsassistentenanwärter
**) Zeiten einer Beurlaubung unter Wegfall der Bezüge u. Zeiten eines Aufenthalts in Ländern mit gesundheitsschädigenden klimatischen Einflüssen sind besonders
anzugeben
3
VIII.
Besondere Kenntnisse und Fertigkeiten
Beherrschung einer Kurzschrift:
Nein
Ja
Art:
Silbenzahl:
Maschinenschreiben:
Nein
Ja
Anschläge:
Fremdsprachen (Schulkenntnisse, Beherrschung in Wort und Schrift):
Führerschein:
Klasse:
Ausstellungstag:
Klasse:
Ausstellungstag:
Sonstige besondere Kenntnisse:
IX.
Sonstige Angaben
1. Schwerbehinderte/r (i.S.d. § 2 des Schwerbehindertengesetzes, Sozialgesetzbuch – Neuntes
Buch- Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX)
Anerkennungsbescheid/Gleichstellungsbescheid vom:
Grad der Behinderung (GdB):
v. H.
2. Sonstige Körperbehinderungen:
3. Zugehörigkeit zu anderen Personenkreisen:
(z.B. rassisch, religiös oder politisch Verfolgte/r, Heimatvertriebene/r; Inhaber/in v. Versorgungsscheinen)
Bescheid vom:
ausgestellt durch:
4. Sonstige Bemerkungen:
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