Perioperatives Management bei Patienten unter oraler Antikoagulation
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Departement perioperative Medizin Anästhesie Perioperatives Management bei Patienten unter oraler Antikoagulation Anwendungsbereich Departemente Teilbereiche Perioperative Medizin Operative Disziplinen Innere Medizin APRA Extern zuweisende Ärzte/Hausärzte Ziel und Zweck Risikostratifizierung perioperativer venöser und arterieller Thromboembolien sowie anderer Indikationen für eine orale Dauerantikoagulation, oAK (vgl. Tabelle Anhang 1). Management des periinterventionellen Bridging mit niedermolekularem Heparin (LMWH) bis 24 Stunden präoperativ oder ggf. unfraktioniertem Heparin (UFH) sobald - nach Sistieren der oralen Antikoagulation (oAK) - der INR unter den Zielbereich abgefallen ist. Das periinterventionelle Bridging wird nach Rücksprache aus der APRA in Zusammenarbeit mit dem zuweisenden Hausarzt durchgeführt. Als Vorgabe für das konkrete Management verwenden wir die im Anhang 1 wiedergegebene Empfehlung der soH (Dres. D. Friess und M. Ebnöther 07.02.2010). Diese „Empfehlungen zur Antikoagulation“ können Sie auch online unter http://www.so-h.ch/kantonsspital-olten/institute/medizinische-klinik/infos-fuer-den-facharzt.html einsehen. (Der Vollständigkeit halber ist dem Anhang 1 auch nochmals die Tabelle für das perioperative Management unter Thrombozytenaggregationshemmern beigelegt ( www.cardiobasel.ch Kardiologie Basel COR-Richtlinien)) Der zuweisende Hausarzt faxt - 062 311 47 16 - oder mailt [email protected] das ausgefüllte Formular im Anhang 2 zurück, sodass die überbrückenden Massnahmen den behandelnden Ärzten des KSO ebenfalls bekannt sind. Zwei Tage vor dem Eingriff: Der zuweisende Hausarzt kontrolliert den INR nochmals. Im Falle eines „Marcoumar-Rebound“ kann so noch rechtzeitig interveniert werden. Letzte LMWH-Dosis präoperativ: sc. Applikation letztmals um spätestens 08.00 Uhr am Vortag des Eingriffes. Ggf. kann diese letzte Dosis sogar für einmal ausgelassen werden! Bei Spitaleintritt: Kontrolle INR, anti-FXa. Cave: unterschiedliche Referenzkurven mit den LMWH bzw. mit UFH auf Laborblättern entsprechend kennzeichnen! Postoperativ: Wiederbeginn der oAK und/oder der Bridging-Massnahmen mit LMWH oder UFH bzw. mit Clopidogrel je nach Blutungs- bzw. Thromboembolierisiko gemäss Rücksprache mit dem Operateur und entsprechend den Empfehlungen der soH, s. Anhang 1. 68617258/ 15.05.2016/ Dr. Sabine Moor Seite 1 von 4 Departement perioperative Medizin Anästhesie Spezielle Dosierungshinweise Wir empfehlen bei Patienten mit den nachfolgend genannten Krankheitsbildern das Bridging mit iv.-Liquemin (UFH) durchzuführen und den Patienten bei Erreichen eines INR unter dem Zielbereich 1 bis 2 Tage präoperativ zu hospitalisieren. Dies, da bei den genannten Patienten das ambulante Management sehr komplex ist, und das Risiko von Blutungskomplikationen oder unerwünschten Verschiebungen im OP-Plan besteht. Entsprechend muss jeweils im Einzelfall das Procedere zwischen dem zuweisenden Hausarzt und den Ärzten der APRA telefonisch festgelegt werden, und der präoperative Hospitalisationstermin über die Bettendisposition 062 311 42 33 oder [email protected] organisiert werden. Niereninsuffizienz: Lineare Beziehung zwischen der anti-Xa-Aktivität Plasmaclearance und der Kreatininclearance Bei geringer bis mässiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 35 – 60 ml/Min) ist eine sorgfältige/engmaschige Überwachung angezeigt. Eine primäre Dosisreduktion wird allerdings nicht empfohlen. Bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung - Kreatininclearance < 35 ml/Min - ist aufgrund der signifikant erhöhten LMWH-Exposition bzw. der schlechten „Steuerbarkeit“ der LMWH eine Dosisanpassung bzw. das Bridging mit UFH erforderlich. Leberinsuffizienz: Schwere Leberinsuffizienz mit Synthesestörungen eventuell Bridging mit UFH nach Rücksprache mit Fr. Dr. D. Friess Adipositas Grad III (BMI > 40) Resorption subcutaner Injektionen nicht zuverlässig Bridging mit UFH Schwangere Frühzeitiges, interdisziplinäres Management (Geburtshelfer – Anästhesist – Hausarzt – Hämostaseologe) 68617258/ 15.05.2016/ Dr. Sabine Moor Seite 2 von 4 Departement perioperative Medizin Anästhesie Anhang 1) Bridging der oralen Antikoagulation Hohes thromboembolisches Risiko: Thromboembolie < 1 Monat ODER Klappenprothese alter Bauart (Björk-Shiley, Starr.Edwards) ODER St. n. Aortenklappenersatz plusde 3 Standard-Risikofaktoren ODER Risikostratifizierung/ Empfehlungen St. n. Mitralklappenersatz plus 1 Standard-Risikofaktoren (s.unten) Vorhanden: INR-Zielwert 2.5 – 3.5 Nicht vorhanden: INR-Zielwert 2 - 3 Sistieren der oAK 7 bis 10 Tage präoperativ Wenn INR < Zielwert Clexane® HOCHPROPHYLAKTISCH Clexane® THERAPEUTISCH Dosis: 1 mg/kgKG/24h Dosis:1.5mg/kgKG/24h Ziel: Anti-FaktorXa 0.3 – 0.5U/ml Ziel: Anti-FaktorXa 0.8 – 1.6U/ml Bis spätestens 24h präoperativ und innerhalb 6 bis 24h postoperativ gemäss Rücksprache mit Operateur bis INR wieder > 2 oder postoperativ ggf. UFH Bis spätestens 24h präoperativ und innerhalb 6 bis 24h postoperativ gemäss Rücksprache mit Operateur bis INR wieder > 2,5 oder postoperativ ggf. UFH Standard-Risikofaktoren - Mechanische Herzklappe - Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie - St. n. anteriorem Myokardinfarkt mit linksventrikulärer Dysfunktion - Erniedrigte linksventrikuläre Auswurffraktion (EF < 50%) - Vorhofflimmern - Bekannte Hyperkoagulopathie/Thrombophilie 68617258/ 15.05.2016/ Dr. Sabine Moor Seite 3 von 4 Departement perioperative Medizin Anästhesie Das Formular Anhang 2) finden Sie unter folgendem Link http://www.so-h.ch/kantonsspital-olten/fachpersonen/patientenanmeldung.html unter dem Titel Departement perioperative Medizin - APRA 68617258/ 15.05.2016/ Dr. Sabine Moor Seite 4 von 4
