Arbeitsauftrag_23.06.13
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Abort - Fehlgeburt vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft vor Erreichen der Lebensfähigkeit des Fötus durch Ausstoßung/Absterben (wenn das Kind keine Lebenszeichen, wie Atmung, Herzschlag oder Nabelschnurpulsationen zeigt und unter 500 g wiegt) häufigste Komplikation während einer Schwangerschaft (20% der sicheren Schwangerschaften, mit zunehmenden Alter 40-70%) Formen: Abortus imminens - drohender Abort Vorstufe der Fehlgeburt. Bei entsprechender Therapie bleibt die Schwangerschaft meist intakt ansonsten Abortus incipiens Abortus incipiens - beginnender Abort Schwangerschaft irreversibel gestört & der Prozess nicht mehr aufhaltbar Abortus incompletus - unvollständiger Abort Teil der Schwangerschaft schon ausgestoßen (Embryo, Fötus) - Kürretage erforderlich Abortus completus - vollständiger Abort vollständiger & gleichzeitiger Abgang der gesamten Frucht (Embryo/ Fötus, Eihäute, Plazenta) Missed Abortion - verhaltener Abort Fehlangelegte Schwangerschaft oder unbemerktes Absterben des Embryos. (Fruchtanlage abgestorben, aber nicht aus der Gebärmutter ausgestoßen) Dieser Abort verläuft meist ohne Beschwerden. Die tote Frucht muss jedoch durch den Arzt entfernt werden Abortus cervicalis seltene Form der Missed Abortion, aufgrund des vernarbten Muttermundes kommt es nicht zu eine, Abgang der abgestorbenen Leibesfrucht Abortus febrilis - fieberhafter Abort resp. septischer Abort Fiebrige Fehlgeburt. unkomplizierte Verlausform - lokale Infektion der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) komplizierte Verlaufsform - Entzündung der Gebärmutter & der Adnexen Schwerwiegendste Form - septischer Abort - geht mit massiven Bakterienbelastung des Blutes, Entzündung der Beckenorgane & Bauchfellentzündung einer & kann als septischtoxischer Schock lateral enden Abortivfrucht Fehlentwicklung des befruchteten Eis, bei der die Embryonalanlage verkümmert ist oder ganz fehlt - Kürretage oder natürlicher Abort Abortus habitualis - habitueller Abort/ wiederholte Fehlgeburt Hiervon spricht man, wenn eine Frau mehr als drei Fehlgeburten hatte Spontan-Abort: Spontane Ausstossung des Fötus ohne Einflussnahme, wobei die Ursache oft nicht erkennbar ist Induzierter (eingeleiteter) Abort: Schwangerschaftsabbruch, entweder mechanisch oder medikamentös durchgeführt Ausserdem wird zwischen Frühabort (bis zur 12 SSW) und Spätabort (13 bis 24 SSW) unterschieden. Ursachen: Mütterlich Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 1 Alter der Mutter Gebärmutterhalsschwäche (bei Bindegewebs- und Muskelschwäche oder nach wiederholter künstlicher Dehnung des Gebärmutterkanals (z.B. nach wiederholtem Schwangerschaftsabbruch) Mechanische Traumen (z.B. ein Sturz) Starke psychische Belastungen Stoffwechselkrankheiten z.B. Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) Immunologische Reaktionen (Abstossreaktionen von Seiten der Mutter), z.B. bei Blutgruppenunterschied (Mutter und Kind haben unterschiedlichen Rhesusfaktor) Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus Erythematodes) Erkrankungen der Gebärmutter (z.B. Myome) Hormonelle Störungen (z.B. Gelbkörperschwäche) Kindlich Chromosomenanomalien Missbildungen des Kindes Äusserlich Infektionen Medikamente Nikotin, Alkohol, Drogen, Umweltgifte Ionisierende Strahlen Manipulationen (Durch die Frau selbst oder durch Untersuchungen) Väterlich Genetische Störungen sowie Sperma-Anomalien Therapie Allgemeine Massnahmen Bei einem drohenden Abort muss die Frau sofort in ein Krankhaus eingewiesen werden (Bettruhe, Beobachtung, ev. wehenhemmende Medikamente). Ausschluss oder Behandlung der Risikofaktoren. Medikamentös Bei drohendem Abort: Wehenhemmende Medikamente, ev. Beruhigungsmittel Bei unvollständigem Abort: Wehenfördernde Medikamente Bei Frauen mit negativem Rhesusfaktor sollte zur Vorbeugung einer RhesusgruppenUnverträglichkeit bei einer weiteren Schwangerschaft die Gabe von Antikörpern erfolgen. Chirurgisch Ausschabung (Currettage): Nach einer Fehlgeburt wird meist eine Ausschabung in Narkose erforderlich. Der Pathologe untersucht anschliessend die Gewebsreste. Bei Abbruch einer Schwangerschaft ausserhalb der Gebärmutter erfolgt eine laparoskopische oder offene Bauchoperation zur Entfernung der Frucht. Therapie richtet sich nach Form & Stadium des Abortes & der Möglichkeit einer Schwangerschaftserhaltung. Eine medizinische Therapie bei einer frühzeitig abgestorbener Leibesfrucht ist die Kürettage, insbesondere verbliebener Plazentareste. In fortgeschritteneren Schwangerschaftsstadien (ab der etwa 12. Woche) muss die Leibesfrucht in der Regel auf dem natürlichen Weg geboren werden. In jedem Fall ist eine Geburt möglich, ihre Begleitung durch eine Hebamme oder Krankenschwester bei einer kleinen Geburt ist der Idealfall. Eine natürliche Geburt in früheren Schwangerschaftswochen („kleine Geburt“ oder Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 2 „abwartendes Verhalten“) ist schmerzhafter, aber im Empfinden für viele Frauen seelisch heilender als die Ausschabung. Beide Möglichkeiten bringen unterschiedliche, gleich niedrige Risiken mit sich, weshalb die Wahl in den meisten Fällen der Frau obliegt. Selbsthilfegruppen Gemeinschaftsgrad für Fehlgeborene Beratung, psychologisches Gespräch, Gespräch mit anderen Betroffenen humangenetische Beratung bei mehreren Fehlgeburten Komplikationen Entzündungen der Eierstöcke und Eileiter (Adnexitis) Entzündung des Bauchfells (Peritonitis) Thrombose, Lungenembolie Blutungen sind vor allem bei Schwangerschaften ausserhalb der Gebärmutter gefährlich pflegerische Schwerpunkte individuell peplant & angepasst, Besonderheiten & Wünschen genügend Aufmerksamkeit schenken Gespräche klären Bedürfnisse & Erwartungen, Belastungen Förderung des Wohlbefindens Unterstützung & Belgeitung vermitteln Bezugspflege Extrauteringravidität Definition Eine Extrauteringravidität liegt bei Einnistung (Nidation) einer befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri vor, d.h. die Eizelle nistet sich außerhalb der Gebärmutterhöhle ein. Lokalisation 99% aller Extrauteringraviditäten sind in einem der Eileiter lokalisiert (Eileiterschwangerschaft bzw. Tubargravidität). Hier gibt es drei Lokalisationen: 1. ampulläre Gravidität: im distalen Bereich der Tuba uterina 2. isthmische Gravidität: etwas weiter proximal im Tubenisthmus 3. interstitielle/intramurale Gravidität: am Übergang von Tuba uterina zum Uterus 1% der Extrauteringraviditäten nisten sich im Ovar, im Peritoneum oder in der Cervix uteri ein. Ätiologie und Pathogenese Wie auch das Endometrium (Schleimhaut Gebährmutter) wandelt sich die Tubenschleimhaut dezidual um. Ist also am 5. oder 6. Tag das befruchtete Ei noch nicht ins Cavum uteri gedrungen, findet die Einnistung dort statt, wo sich das Ei grade befindet. Mögliche Gründe hierfür sind: 1. angeborene mechanische Hindernisse (z.B. Tubendysplasie, Tubendivertikel) 2. erworbene mechanische Hindernisse (Z.n. Adnexitis bzw. Salpingitis mit Tubenverwachsungen, Endometriose, frühere Operationen im Tubarbereich, frühere Extrauteringravidität oder Abort) 3. funktionelle Störungen (fehlende oder verminderte Zilienaktivität bzw. Tubenmotilität, z.B. bei Nikotinabusus) 4. iatrogene Ursachen (Intrauterinpessar, Sterilisations-OP, hormonelle Sterilitätsbehandlung) Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 3 Symptome Je nach Lokalisation und Stadium der Einnistung und Zustand der Frucht sind die Symptome sehr variabel. Es können folgende Symptome auftreten: 1. rezidivierende Unterbauchschmerzen evtl. mit Kolik 2. Schulterschmerzen (durch Reizung des Nervus phrenicus durch Blutungen) 3. sekundäre Amenorrhoe (Hormonentzugsblutung) 4. Schmierblutung 5. Kreislaufkollaps bis zum Schock 6. unsichere Schwangerschaftszeichen (Brustspannen, morgendliche Übelkeit) Diagnostik Als erstes erfolgt nach der Anamnese die klinische Untersuchung: druckdolente Resistenz, Portioverschiebeschmerz. Im Labor ist ß-HCG positiv. Sonographisch findet sich ein leeres Cavum uteri, evtl. ein Pseudo-Gestationssack. Außerdem sieht man eine Verdickung der Tube und freie Flüssigkeit im Abdomen. Ca. 6 Wochen post menstruationem findet man eine Fruchtblase mit Embryo. Die Diagnosesicherung erfolgt laparaskopisch durch eine Pelviskopie (Pelviskopie, kurz PSK, ist ein endoskopisches Verfahren zur Untersuchung und zur minimal-invasiven Therapie der Beckenorgane) . Differentialdiagnosen Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind: Abort Frühgravidität Appendizitis Adnexitis Ovarialtumor urologische Koliken Therapie Meist wird eine diagnostisch-therapeutische Pelviskopie durchgeführt. Vorher muss entschieden werden, ob das Organ erhalten werden kann oder entfernt wird. Bei dieser Entscheidung spielt beispielsweise auch das Alter und die Familienplanung der Patientin eine Rolle. Wird die Tube erhalten, muss mit einer erhöhten Rezidivrate gerechnet werden. Auch die Lokalisation spielt eine Rolle: Bei ampullärer Gravidität findet eher ein Tubarabort statt. Die Frucht wird mittels Expression oder Absaugen entfernt. Bei isthmischer Gravidität besteht die Gefahr der Tubarruptur. Hier muss eine Salpingotomie oder Salpingektomie erfolgen. Im frühen, asymptomatischen Stadium kann auch eine medikamentöse Therapie mit Prostaglandin PGF2α oder Methotrexat in Erwägung gezogen werden. Bei allen Therapieverfahren muss der ß-HCG bis zum Abfall unter die Nachweisgrenze kontrolliert werden, um eine Persistenz rechtzeitig zu erkennen. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 4 Pflege bei Extrauteringravidität Bis zur Op regelmäßig die Vitalzeichen kontrollieren und auf Zeichen eines Akuten Abdomens achten Die Blutgruppe bestimmen und je nach Hb zwei Eks bestellen Patienten nüchtern lassen. Die Flüssigkeitszufuhr wird über Infusionen sichergestellt, wenn die Diagnose noch unklar ist und es bis zur vermutlichen Op noch länger dauert Patienten,nach gesicherter Diagnose, auf Op vorbereiten Psychische Lage der Patienten berücksichtigen Infektionen in der Schwangerschaft: 1. Toxoplasmose: = eine durch orale Aufnahme des Erregers Toxoplasma gondii hervorgerufene Infektionskrankheit, die vor allem in der Schwangerschaft zu schweren Komplikationen führen kann Ursachen: ->Erreger Toxoplasma gondii ist ein Parasit, der innerhalb von Zellen (intrazellulär) wächst ->Er durchläuft verschiedene Wirtsorganismen, wie z. B. Mäuse und entwickelt dabei infektiöse und widerstandsfähige Zustandsformen (Zysten) ->Überträger ist in der Regel die Katze (Katzenkot) ->Auf den Menschen übertragen werden die Erreger über den engen Kontakt zu Katzen ->Dies kann aber auch über verschiedene Wege erfolgen, z. B. wenn Salate und Gemüse mit den Eiern aus dem Katzenkot infiziert wurden oder Schlachttiere mit kontaminiertem Gras gefüttert wurden (rohes Fleisch) ->Vor der Geburt kann eine Infektion des ungeborenen Kindes über die Plazenta stattfinden ->Gefahr für das Kind besteht nur dann, wenn die Mutter sich während der Schwangerschaft erstmalig infiziert ->Frühere Infektionen der Mutter bedeuten kein Risiko für das Kind ->Nach dem Eintritt der Toxoplasmen (Erreger) in den menschlichen Organismus streuen sie auf dem Blut- und Lymphweg in den gesamten Körper (befallen verschiedene Organe) ->Nach ein paar Tagen bis Wochen(sobald Antikörper produziert werden)verschwinden die Erreger aus dem Blut und den Zellen des Menschen und schließen sich in Zysten ein ->Diese Zysten sind widerstandsfähig, Erreger können in ihnen über Monate und Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 5 Jahre im Gewebe des Menschen verweilen ->Besonders lange halten sie sich im Gehirn/Skelettmuskulatur/Ader- und Netzhaut des Auges ->Dieses Stadium der Toxoplasmose wird als latente Infektion bezeichnet ->Kommt es zu einer Immunschwäche des Menschen (z. B. durch AIDS oder Leukämie), können die Toxoplasmen aus den Zysten freigesetzt werden, das umliegende Gewebe befallen, sodass im Extremfall Entzündungsherde im ganzen Körper entstehen Komplikationen: ->Das Risiko des werdenden Kindes, sich im Mutterleib über die Plazenta mit Toxoplasmen zu infizieren, ist im ersten Schwangerschaftsdrittel noch relativ gering (etwa 17%), steigt aber im Laufe der Schwangerschaft beträchtlich an (64% im letzten Drittel der Schwangerschaft) ->Die Gefahr einer schweren Schädigung des Kindes ist in der frühen Schwangerschaft am größten und nimmt mit fortschreitender Schwangerschaft ab ->Ein schwerer Krankheitsverlauf mit Herzmuskelentzündung, Lungenentzündung und Leberund Milzschwellung kennzeichnet die frühe Toxoplasmoseinfektion des ungeborenen Kindes ->Es kann zu Fehl- oder Totgeburten kommen ->Die Enzephalitis geht mit einem Wasserkopf (Hydrozephalus), Kalkeinlagerungen im Gehirn und Narben der Ader- und Netzhaut des Auges einher ->Sie kann zu bleibenden Hirnschäden führen, je schwerer diese Hirnschäden sind, desto früher machen sie sich bemerkbar ->Ein abnorm großer kindlicher Schädel, Krampfanfälle und eine verzögerte Entwicklung des Säuglings können Hinweise auf eine angeborene Toxoplasmose sein ->Eine Infektion des Fötus in den letzten Schwangerschaftsmonaten verursacht meistens nur leichte Schäden des Neugeborenen ->Es werden allerdings auch hier Spätschäden, z. B. Entwicklungsstörungen, als Folge der Gehirnentzündung beobachtet Behandlung: ->Behandlung ist nur bei einem akuten, schweren Verlauf angezeigt Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 6 ->die latente Infektion bedarf keiner Therapie ->eine Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft muss auch ohne bestehende Symptomatik behandelt werden, da das werdende Kind sonst schwere Schäden davontragen kann ->Die medikamentöse Therapie der Toxoplasmose erfolgt mit Pyrimethamin und Sulfonamiden ->bei einer bestehenden Entzündung, beispielsweise der Netzhaut, ist auch die Gabe von Glukokortikoiden (z. B. Cortison) indiziert ->Optimal ist die kombinierte Verabreichung dieser Mittel nach speziellen Therapieschemata ->Beide Medikamente wirken, indem sie bestimmte Stoffwechselvorgänge der Toxoplasmen blockieren ->Sulfonamide hemmen die Vermehrung der Erreger, Pyrimethamin besitzt eine abtötende Wirkung ->Die Erreger in den Zysten werden durch Medikamente allerdings nicht erreicht ->Unter der Therapie mit Pyrimethamin kann es zu einer Verminderung der roten und weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen kommen, deshalb sind häufige Kontrollen des Blutbildes wichtig ->Evtl. ist eine zusätzliche Gabe von Folsäure angezeigt ->Da die genannten Wirkstoffe in einer Schwangerschaft nicht verabreicht werden dürfen, ist in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten Spiramycin das Mittel der Wahl ->bei Schwangerschaft senkt die sofortige Behandlung das Risiko für das Ungeborene erheblich ->es gibt keine Schutzimpfung Spezifische Pflege: ->Fiebermessung ->Beobachtung von Lähmungserscheinungen/Krampfanfällen/Wesensveränderungen ->Pflege bei Antibiotika-Gabe: auf Pilzbildung achten auf Dosierung und Zeiten achten Magen-Darm-Beschwerden?(Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen) Allergie? 2. Varizellen: Ursachen: ->Ansteckung erfolgt in den meisten Fällen über Tröpfcheninfektion ->Dadurch gelangen die Viren über die Atemwege in den Organismus ->Eine Übertragung ist allerdings auch durch direkten Hautkontakt möglich Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 7 ->Menschen, die keine Antikörper gegen das Virus besitzen (seronegativ), können sich auch bei Patienten mit Gürtelrose infizieren ->Kommt es zu einer Infektion der Schwangeren, können die Viren auch über den Mutterkuchen (Plazenta) zum Kind gelangen ->Nach der Geburt kann eine Infektion auch über die Muttermilch erfolgen Komplikationen: ->während der Schwangerschaft sehr selten ->Kommt es zu einer Ansteckung, hat diese in 3,5 Prozent der Fälle eine Fehl- oder Totgeburt zur Folge ->Kommt es in den ersten 20 SSW zur Infektion, ist mit 1- bis 2-prozentiger Wahrscheinlichkeit mit einer Erkrankung und einer Schädigung des Kindes zu rechnen ->Nach der 20. SSW sinkt das Risiko deutlich ab, so dass nicht mehr von einer Gefährdung des Kindes ausgegangen werden muss ->Kongenitales Varizellen-Syndrom: •Minderwuchs •Hautnarben und Geschwüre •Extremitätenveränderungen •Kleiner Schädel, Gehirnschäden, Lähmungen, Krampfanfälle •Gehirnentzündung •Augenentzündung Behandlung: ->Zur Therapie der Varizellen-Infektion stehen Aciclovir und Brivudin zur Verfügung (vor allem bei komplizierten Verläufen) ->Seronegative Schwangere mit Windpocken-Kontakt sollten bis zur 24. SSW und ab fünf Tage vor der Geburt Immunglobuline bekommen, um eine Erkrankung des Kindes Hintanzuhalten ->Die passive Immunisierung muss in den ersten 24 bis 72 Stunden nach dem Kontakt erfolgen ->Zur Vermeidung einer durch die Varizellen ausgelösten Lungenentzündung bei der Mutter kann die Immunglobulin-Gabe auch während der gesamten Schwangerschaft notwendig sein ->Tritt eine frische Infektion mit Windpocken auf, so muss in den ersten zwei Dritteln der Schwangerschaft eine vorgeburtliche Diagnostik mittels Ultraschall erfolgen Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 8 ->Zeigen sich Auffälligkeiten, sind Maßnahmen zum Virusnachweis zu treffen ->Im letzten Schwangerschaftsdrittel kann die Gabe von Aciclovir angeraten sein ->Akute Infektionen vier bis fünf Tage vor der Geburt sind die Indikation für eine Immunglobulin-Gabe bei Mutter und Neugeborenem ->In diesen Fällen sollten auch geburtsverzögernde Maßnahmen gesetzt werden ->Bei Infektionen der Mutter nach der Geburt sollte das Neugeborene prophylaktisch Antikörper bekommen ->Tritt ein Zoster während der Schwangerschaft auf, kann je nach klinischem Bild die Gabe von Aciclovir notwendig sein ->muss gemeldet werden ->Impfung im voraus ->Inkubationszeit der Varizellen kann 8–28 Tage betragen(in der Regel bei 14–16 Tagen) ->Ansteckungsfähigkeit beginnt 1–2 Tage vor Auftreten des Exanthems und endet 5– 7 Tage nach Auftreten der letzten Effloreszenzen Spezifische Pflege: ->Isolation ->ggf. Fiebersenkende Maßnahmen Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 9 Röteln (Rubella) Erreger Rubi-Virus aus der Gruppe der Togaviren (RNA-Viren) Erreger erfolgt durch Tröpfcheninfektion übertragen. Symptome milde Symptome bis Symptomlos größerte schmerzlose Lymphknoten, entzündete Schleimhäute leichtes Fieber. ein kleinfleckiger Hautausschlag (Exanthem), der nach ein bis drei Tagen wieder abklingt. typischer Ausschlag beginnt erst hinter den Ohren und breitet sich schnell über Gesicht und Hals auf den ganzen Körper aus. Weitere mögliche Symptome: Kopfschmerzen Gelenkschmerzen Bindehautentzündung (Konjunktivitis) vergrößerte Milz Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Ringelröteln (Erythema infectiosum) Parvovirus B19 (HPV-B19). Der Erreger wird durch Tröpfcheninfektion übertragen. Bei Ringelröteln (Erythema infectiosum) treten Symptome in zwei Stadien auf 1. Stadium der Virusvermehrung meist ohne Symptome. Fieber, Kopfschmerzen Muskelschmerzen 2. Stadium des Hautausschlags (Exanthemstadium) leichtes Fieber Unwohlsein Exantehmbildung, im Gesicht, Wangen und Nasenwurzel, juckend und gerötet girlandenförmigen Figuren: breitet sich der Ausschlag girlandenförmig vom Gesicht auf die Außenseite (Streckseite) der Arme und Beine und das Gesäß aus. Auch der Rumpf kann betroffen sein, zum Beispiel die Brust oder der Bauch. Seite 10 Röteln (Rubella) Ringelröteln (Erythema infectiosum) Inkubationszeit etwa zwei bis drei Wochen. lebenslange Immunität etwa 4 bis 14 Tage, während der Inkubationszeit sind Infizierte ansteckend Sobald der Hautausschlag sichtbar wird, sind Betroffene praktisch nicht mehr ansteckend lebenslange Immunität Diagnose Erreger-Nachweis (Antikörper im Blut.) Ggf.ist Erbmaterial (die RNA) des ursächlichen Virus zu finden. spezifische Antikörper im Blut (Anti-B19-IgM). Diese Antikörper sind noch Jahre nach einer durchgemachten RingelrötelnInfektion nachweisbar. Ein solcher RNA-Nachweis bietet sich zur RötelnDiagnose vor allem während einer Schwangerschaft an: Dann entnimmt der Arzt im Rahmen der Pränataldiagnostik zum Beispiel aus dem Fruchtwasser (Amnionflüssigkeit) eine Probe, um den Röteln-Erreger direkt nachweisen zu können. Ab der 22. Schwangerschaftswoche ist es zusätzlich möglich, das Blut des Fötus auf Antikörper zu untersuchen. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Die Gesundheit des Fetus nach einer Ringelröteln-Diagnose in der Schwangerschaft sehr genau. Dazu bestimmt er den Wert des sogenannten AlphaFetoproteins (AFP). Die Eiweißverbindung AFP kommt bei Ungeborenen in hoher Konzentration vor. Anhand der AFP-Werte kann der Arzt in Kombination mit Ultraschalluntersuchungen frühzeitig mögliche Schäden beim Kind feststellen. Seite 11 Röteln (Rubella) Therapie Spezifische Pflege Die Rötelninfektion kann nur symptomatisch, nicht kausal behandelt werden. z.B.fiebersenkende (z.B. Paracetamol oder Ibuprofen), Entzündungshemmer bei z.B Entzüdungen der Gelenke. Eine ursächliche RötelnBehandlung, also die gezielte Bekämpfung des Rötelnvirus, steht nicht zur Verfügung. Ggf. Isolation um Ansteckung anderer Personen auszuschließen Ringelröteln (Erythema infectiosum) Die Rötelninfektion kann nur symptomatisch, nicht kausal behandelt werden. Bei -Infektion während der Schwangerschaft führt der Arzt regelmäßig Ultraschalluntersuchungen durch. Außerdem erhält die Schwangere Immunglobuline über eine Vene. In schweren Fällen kann eine sogenannte intrauterine Austauschtransfusion notwendig sein. Dabei tauscht der Arzt von außen – also über eine Punktion der Nabelschnurgefäße durch die Bauchdecke der Mutter – das Blut des Kindes mithilfe einer Bluttransfusion aus. Ggf. Isolation um Ansteckung anderer Personen auszuschließen Symptomatische Linderungen z.B. bei Fieber, Fiebersenkende Medikamente verabreichen, Wadenwickel, Bettruhe MMR-Impfung Kühlung bei Gelenkschmerzen Verabreichen von Medikamenten nach ärtzl. Anordnung Anleitung im Umgang mit Hygiene, Infektionsweg Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 12 Röteln (Rubella) Ringelröteln (Erythema infectiosum) Komplikationen Gregg-Syndrom Während der Schwangerschaft . Spontanabort oder Frühgeburt Fehlbildungen z.B. Herzfehlern →Fehlbildungen des Fetus Fetale Anämie ( Störung der (offener Ductus Botalli, Blutbildung) Septumdefekte), Hydrops fetalis (Ödeme in Katarakt Trübung der Linse der Körperhöhlen und im Augen Innenohrschwerhörigkeit Gewebe) Aszites isolierte Taubheit Herzinsuffizienz. niedriges Geburtsgewicht, Fehlgeburt oder eine Totgeburt Blutungsneigung aufgrund verminderter Blutplättchenzahlen (Thrombozytopenische Purpura) bei Infektion im Zeitraum der 10. bis 22. Schwangerschaftswoche). Enzephalomeningitis, Leberentzündung, Vergrößerung von Leber und Milz, !!! Parvovirus-B19-Infektion in der Herzmuskelentzündung Schwangerschaft auch keine (Myokarditis) hinreichende Indikation für einen verminderter Kopfumfang Schwangerschaftsabbruch. (Mikrozephalie) Gonokokken Definition Die Gonorrhö ist eine durch Infektion mit Gonokokken (Neisseria gonorrhoeae) hervorgerufene sexuell übertragbare Erkrankung. Bei Infektion siedelt sich der Erreger in den Schleimhäuten an. Mögliche Eintrittspforten sind daher neben den Geschlechtsorganen (v.a. Urethra, Cervix uteri) auch der Pharynx, das Rektum und die Konjunktiva. Die Inkubationszeit beträgt 3-10 Tage. Symptome Frau Mann Urethritis Ausfluss von gelb-grünlichem Eiter Dysurie, Algurie). Aufsteigende Infektion z.B. zur Asymtomatischer Verlauf Urethritis Cervicitis mit Dysurie Aufsteigende Infektion z.B. Salpingitis (Entzündung Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 13 eines oder beider Eileiter), Oophoritis (Entzündung des Eierstocks) Endometritis Peretonitis entzündlichen Beteiligung des Epididymis und der Prostata Gonorrhö des Neugeborenen Während des Durchtritts durch den Geburtskanal kann sich das Neugeborene bei der Mutter infizieren, wenn diese an einer Gonorrhö leidet. Die Infektion äußert sich dann als Gonokokken-Konjunktivitis (Gonoblenorrhö). Therapie Als ausreichend wirksame Medikamente gegen Gonorrhoe gelten vor allem die Antibiotika Ceftriaxon, Cefixim und Spectinomycin. In der Regel reicht eine einmalige Gabe eines dieser Mittel. Da Gonorrhoe oft mit einer weiteren Geschlechtskrankheit z.B. einer Chlamydieninfektion verbunden ist, erfolgt häufig ohne weitere Abklärung gleichzeitig eine Behandlung mit Doxycyclin. Resistenzen des Erregers gibt es zum Beispiel bei Penicillin und zunehmend auch bei Ciprofloxacin. Bei Tripper ist es wichtig, dass Sie die gegen die Gonokokken verordnete Therapie nicht zu früh abbrechen – vor allem wegen der Gefahr von Resistenzen. Daneben ist es ratsam, dass sich die Sexualpartner(in) ebenfalls auf Gonorrhoe untersuchen und gegebenenfalls behandeln lässt. Die Crede-Prophylaxe wird unmittelbar nach der Geburt zur Verhinderung einer möglichen Übertragung von Gonokokken von der Mutter auf das Kind durchgeführt. Sie dient dazu, die Entstehung einer gonorrhoischen Augeninfektion (Gonoblennorrhoe bzw. GonokkokenKonjunktivitis) zu unterbinden. Vorgehen Das klassische Vorgehen besteht darin, einige Tropfen 1-2%iger Silbernitrat-Lösung (AgNO3) in den Konjunktivalsack des Säuglings einzubringen. Diese Methodik ist in Deutschland seit 1992 nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben. Aufgrund der gründlichen vorgeburtlichen Untersuchungen und des geringen Anteil an Gonokokken-infizierten Schwangeren wird heute oft ganz auf die Prophylaxe verzichtet. In Verdachtsfällen kann die Credé-Prophylaxe jedoch nach wie vor sinnvoll sein. Da Silbernitrat-Lösung stark schleimhautreizend ist, werden heute in der Regel antibiotikahaltige Augentropfen (Erythromycin) oder PVP-Jod-Lösungen verwendet, die auch gegen die wesentlich häufigeren Chlamydieninfektionen wirksam sind. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 14 Cytomegalie in der Schwangerschaft Definition: Cytomegalie (oder auch Zytomegalie) ist eine für die meisten Menschen ungefährliche Viruserkrankung, die nur dann gefährlich für das ungeborene Baby sein kann, wenn eine Schwangere zum ersten Mal mit dem Virus in Kontakt kommt Cytomegalie-Virus (CMV) gehört zu den Herpes-Viren Cytomegalie-Viren bleiben nach der Erstinfektion ein Leben lang im Körper Ursachen: vor allem wenn das Immunsystem z.B. durch Stress geschwächt ist oder durch eine andere Krankheit Bei einer Schwangeren, die zuvor noch nicht mit dem Virus in Kontakt gekommen ist, breitet sich das Virus über die Blutbahn im Körper aus Übertragung: Das Virus gelangt über die Schleimhäute in den Körper es wird über jede Art von Körperflüssigkeit übertragen Speichel Tränen beim Sex bei Bluttransfusionen wenn das Baby bei der Geburt durch den Geburtskanal gepresst wird oder auch bei Stillbabys über die Muttermilch Eine sehr hohe Ansteckungsquelle für Schwangere sind Kleinkinder Symptome: bei der ersten Infektion zeigen sich nur selten Symptome Das Virus bleibt und verbreitet sich im Körper bricht erst aus, wenn das Immunsystem durch eine andere Krankheit oder Stress geschwächt ist. Dann können die Symptome aussehen wie ein grippaler Infekt - Fieber - Gliederschmerzen - Kopfschmerzen - Halsschmerzen - Lymphknoten schwellen an Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 15 Diagnostik: Blutuntersuchung auf CMV-Viren und Antikörper in der Frühschwangerschaft oder vor einer geplanten Schwangerschaft Gehört nicht zu den Vorsorgeuntersuchungen im Mutterpass Die Untersuchung muss man selbst bezahlen, weil es die Krankenkassen nicht übernehmen Wiederholung des Tests alle 8-10Wochen wenn er negativ ist Zur Sicherstellung und Ausschluss einer fetalen Infektion kann eine Fruchtwasserpunktion durchgeführt werden Weiterführende pränatal diagnostische Ultraschalluntersuchungen Bei einer Bestätigung der Infektion In den 3 Lebenswochen des Babys kann ein Urintest gemacht werden Therapie/Behandlung: Es gibt einige Behandlungsmöglichkeiten aber nicht explizit für Schwangere Weil sie dem Ungeborenen schaden können Virostatika kann verschrieben werden Besteht aber der Verdacht auf Fehlbildungen bei dem Fötus Schwangere können auch Immunglobuline gespritzt bekommen Wird meistens nicht von der Krankenkasse übernommen Es gibt keine Impfung gegen das CMV-Virus Positive CMV-Mütter sollten ihre CMV-negativen Kinder nicht stillen Komplikationen/Folgen: In der Folge kann es zu einer Infektion des Mutterkuchens und des Babys gelangen Wird eine Frau in der Schwangerschaft erstmalig mit CMV infiziert, ist dadurch in der Frühschwangerschaft die Rate an Fehlgeburten erhöht während in der späteren Schwangerschaft die Infektion beim Kind in erster Linie zu Hörstörungen bis zur Taubheit führt je früher sich eine Schwangere ansteckt, desto gefährlicher ist es für ihr Baby Weitere Folgen/Komplikationen kann das Cytomegalie-Syndrom für das Kind sein: Wachstumsverringerung Einblutungen in die Haut Lungenentzündung Gelbsucht Hepatosplenomegalie (Vergrößerung der Leber und Milz) Schädigung des Gehirns Schwerhörigkeit oder Taubheit Intrauteriner Fruchttod (Totgeburt) 85-90%, die sich im Mutterleib infizieren Zeigen nach der Geburt keine schweren Symptome 5-10% von ihnen entwickeln Hörstörungen Auch Augenentzündungen oder minimale geistige Entwicklungsstörungen kann das Kind bekommen Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 16 Wer ist besonders gefährdet und wie kann ich vorbeugen? Besonders gefährlich ist der viele Umgang mit Kleinkindern Weil der Virus sich häufig bei Kleinkindern im Speichel und Urin befindet Kinderkrankenschwester, Tagesmütter oder Kinderbetreuerinnen sind daher besonders gefährdet Vorbeugung: Reinigen und desinfizieren aller Oberflächen, die mit dem Speichel oder Urin von Kleinkinder in Kontakt gekommen sind Hände gründlich und lange mit heißem Wasser und Seife waschen -z.B. wenn einem Kleinkind die Windel gewechselt, gefüttert oder die Nase geputzt wurde möglichst wenig Gegenstände wie Tasse, Gabel, Löffel oder Handtuch gemeinsam mit einem Kleinkind benutzen HIV in der Schwangerschaft Vorsorgeuntersuchung: Wird auf freiwilliger Basis zu Beginn der Schwangerschaft ein HIV-Test gemacht Übertragung auf das Kind (Ursache): Meist vor oder während der Geburt über Scheidensekret oder das Blut der Mutter, mit dem das Kind durch Verletzungen im Geburtskanal in Kontakt geraten könnte Beim Stillen über die Muttermilch HI-Viren befinden sich in der Muttermilch Während der Schwangerschaft in der Gebärmutter Über die Plazenta Ein vorzeitiger Blasensprung erhöht das Risiko einer Ansteckung Vorbeugung: Das Risiko der Übertragung kann vermindert werden wenn die Infektion der Mutter bekannt Diagnostische Maßnahmen während der Schwangerschaft Diagnostische Maßnahme Zeitpunkt/Häufigkeit Begründung HIV-Such- und ggf. HIVBestätigungstest bei unbekanntem HIV-Status (routinemäßig im I.Trimenon); bei negativem Erstbefund und fortbestehendem Infektionsrisiko Testwiederholung zu Beginn des III. Trimenons Voraussetzung für Durchführung transmissionsverhindernder Maßnahmen CD4-Zellzahl + Viruslast 1. zumindest alle zwei Monate 2. in jedem Fall eine Messung in der 33.- 36. SSW Verlaufskontrolle der HIVInfektion; ART- Beginn oder - Wechsel bei Therapieversagen Kontrolle der Wirksamkeit der Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 17 (HA)ART zur Vermeidung einer hohen HIViruslast zum Geburtstermin, Planung Geburtsmodus HIV-Resistenztest möglichst früh vor Prophylaxe/Therapiebeginn bei virologischem Therapieversagen während einer ART 4-6 Wochen nach Absetzen einer reinen Transmissionsprophylaxe Hb-Wert Monatlich 1. Ausschluss einer primären Resistenz 2. Entsprechend allgemeinen Therapie-Empfehlungen zur Optimierung eines Therapiewechsels 3. Dokumentation einer eventuellen Resistenzinduktion mit Folgen für die zukünftige Therapie Erkennung von Anämien, Thrombopenien insbesondere bei Einsatz von ZDV Oraler Glukosetoleranztest Zwischen SSW 23+0 und 27+6 Erkennung eines Gestationsdiabetes Laktatspiegel + Leberwerte + GT + LDH + Amylase + Lipase 1. zu Beginn der Schwangerschaft 2. nach Beginn Therapie/Prophylaxe 3. bei Klinik 4. monatlich im dritten Trimenon empfohlen zur Erkennung einer Laktatazidose (gehäuftes Auftreten im 3. Trimenon), Diskussion erhöhter Laktat- und anderer Werte mit Zentren mit Erfahrung in der Durchführung und Bewertung von Laktatspiegelbestimmungen pH-Bestimmung im Vaginalsekret Nativpräparat bei jeder Vorsorgeuntersuchung Erkennung und rechtzeitige Behandlung von Koinfektionen, die das HIVTransmissionsrisiko erhöhen können und/oder eine Frühgeburtlichkeit verursachen Mikrobiologische Kultur Vagina STD-Diagnostik: Chlamydien, Gonorrhoe, Trichomonaden, Syphilis, Hepatitisserologie (B und C) bei Erstvorstellung und klin. Verdacht Toxoplasmose-Screening zu Beginn der Schwangerschaft sowie im 2. und 3. Trimenon Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 zur Diagnose einer Neuinfektion oder Toxoplasmosereaktivierung Seite 18 Kolposkopie, Zytologische Kontrollen auf vulväre, vaginale und zervikale Dysplasien, HPV-Testung Messung der Nackentransparenz Sonographie zu Beginn der Schwangerschaft Kolposkopie und zytologische Untersuchung sowie HPVTestung; bei Auffälligkeiten kolposkopische Kontrollen und ggf. histologische Klärung (Biopsie) SSW 10+6 – SSW 13+6 erhöhtes Dysplasierisiko bei HIV-Infektion mindestens DEGUM-Stufe 2 SSW 19+6 – SSW 22+6 Fehlbildungsausschluss Abschätzung des Aneuploidierisikos Behandlung/Therapie: ab der 32. Schwangerschaftswoche gibt man der Schwangeren antivirale Medikamente ein Kaiserschnitt in der 37. Schwangerschaftswoche wird empfohlen um das Infektionsrisiko bei der Geburt für das Kind zu reduzieren Gleich nach der Geburt wird das Neugeborene ebenfalls mit antiviralen Medikamenten behandelt Auch wenn das Stillen generell gesundheitsförderlich ist, müssen HIV-positive Mütter darauf verzichten da auch über die Muttermilch für das Baby die Gefahr der Ansteckung besteht. Komplikationen/Folgen: Während der Schwangerschaft kann es beim Ungeborenen zu einem verzögerten Wachstum kommen Außerdem steigt die Wahrscheinlichkeit für vorzeitige Wehen oder Frühgeburten Grund hierfür können beispielsweise Infektionen oder soziale Konflikte sein Gleichzeitig bedeutet eine Schwangerschaft für die Frau in den meisten Fällen auch eine Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustandes Eine Schwangerschaft in Kombination mit einer HIV-Infektion wird daher als Risikoschwangerschaft eingestuft, was bedeutet, dass der Gesundheitszustand von Mutter und Kind häufiger kontrolliert wird. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 19 Gestose Definition: Gestrosen bezeichnet eine Gruppe schwangerschaftsbedingter Erkrankungen unklarer Genese. Formen: • Frühgestose: treten im 1. Trimenon auf Hyperemesis Gravidarum, Ptyalismus gravidarum(Produktion von Speichel) • Spätgestose: treten im 3. Schwangerschaftsdrittel auf Präeklampsie, Eklampsie Frühgestose Definition: Erkrankung, die bei Frauen in den ersten Schwangerschaftsmonaten auftritt und meistens nach 3-4 Monaten wieder abklingt. Symptome: • Erbrechen • Übelkeit • Speichelfluss • Juckreiz • Kopfschmerzen • Hypertonie Ursachen: • Wahrscheinlich bedingt durch die hormonelle Umstellung im Körper der Schwangeren Behandlung: • diese Art der Frühgestose wird von Mediziner als Emesis gravidarum bezeichnet und als normale Begleiterscheinung einer Schwangerschaft behandelt (= normales Schwangerschafterbrechen) Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 20 Hyperemesis gravidarum Definition: Als Hyperemesis gravidarum wird ein übermäßiges und anhaltendes, oft über den ganzen Tag wie auch nächtliches Erbrechen auch bei leerem Magen bezeichnet, das vor allem im ersten und zweiten Schwangerschaftsdrittel (Trimenon) auftritt. Erhöhte Gefährdung von Mutter und Kind. Hört spätestens in der 16. SSW von selbst auf. Ursachen: • Die genaue Entstehung der Hyperemesis gravidarum ist noch unklar. • Hormonelle Faktoren spielen eine Rolle • Verstärkung durch psychische Belastungen ( z.B. ungeplante Schwangerschaft, private/berufliche Probleme) Symptome: • kann ab 6. SSW zu unstillbaren Erbrechen unabhängig von Nahrungsaufnahme kommen • Gewichtsabnahme der Schwangeren • Flüssigkeitsmangel → Kreislaufsymptome(Tachycardie,Hypotonie) • evtl. Fieber • in extremfällen Leberschäden mit Ikterus • • • • Diagnose: Anamnese Blutuntersuchungen (Kalium, Ketonkörper, Nieren/Leberwerte) Schilddrüsenwerte, da Schilddrüsenüberfunktion die Beschwerden verstärkt Sonographische Untersuchung → Blasenmole Behandlung: • Ausgleich des Flüssigkeits,- und Elektrolythaushalts durch Infusionen • evtl. vollständige parenterale Ernährung • Medikamentöse Behandlung der Übelkeit (geeignete Medikamente) • bei psychischen Störungen kann eine Psychotherapie empfohlen werden Pflege: • Sorge um das Psychische Wohlbefinden der Schwangeren • evtl. Sozialarbeiterin hinzuziehen bei sozialen oder finanzielle Nöten • evtl. ambulante Versorgung • Patientenbeobachtung: mehrfache VZ-Kontrolle, wiegen, Flüssigkeitsbilanzierung (wobei das durch unkontrolliertes Erbrechen erschwert sein kann) • Vermeidung auslösender Faktoren: Übelkeit auslösende Gerüche (Nahrungsmittel, Parfüm) oder individuelle Auslösefaktoren z.B. zu viel Besuch wenn möglich vermeiden • Ernährung: Ernährungsform vom Arzt Angeordnet, zu Beginn Nahrungskarenz, dann vorerst nur Tee/Zwieback/ trockenes Gebäck in kleinen Portionen, bei guter Verträglichkeit → Aufbaukost, auf Wünsche eingehen, stark fetthaltige Nahrungsmittel sind meist ungünstig • Körperpflege: durch Schwäche und Benommenheit Unterstützung erforderlich, durch Exikose und Reizung der Mundschleimhaut wegen ständigem Erbrechen → Mundtrockenheit → auf Mundpflege achten Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 21 Spätgestose Definition: Ist eine Form der Gestose, die im letzten drittel der Schwangerschaft auftreten kann. 2 Formen der Spätgestose: • Präeklampsie: - leichter Ausprägung der Gestose - ohne Krampfanfällen - früher EPH- Gestose genannt E= Ödeme( engl. edema), P= Proteinurie, H= Hypertonie • Eklampsie: - mit Krampfanfälle Symptome: • plötzliche Hyperonie • Eiweiß im Urin • Ödeme in Beine, Hände und Gesicht Erscheinungsform: • Verengungen der Blutgefäße im ganzen Körper • vorallem im Mutterkuchen und in der Gebärmutter • verlangsamter Wachstum des Kindes Ursachen: • sind bisher unklar Komplikationen: • Krampfanfälle • versagen der Nieren • Thrombose = Notfall !!! Schwangerschaft ist lebensbedrohlich für Mutter und Kind Behandlung: im Frühstadium • Ruhe, Schonung oder auch strikte Bettruhe - meistens im Krankenhaus im Spätstadium: • Notlkaiserschnitt • Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 22 HELLP- Syndrom Definition: Ist eine schwerwiegende Komplikation der Präeklampsie, die durch die Kombination aus • • • Hämolyse = H Erhöhung der Leberenzyme = EL = Elevated liver enzymes Thrombozytopenie = LP = low platelet count gekennzeichnet ist. Symptome: • • • • oben genannte Symptome rechtsseitige Bauchschmerzen starke Übelkeit Neurologische Symptome (Augenflimmern, Doppelbilder, Lichtempfindlichkeit) Diagnostik: • Anamnese • Laborbefund - Hämoglobin und Haptoglobin sind erniedrigt - GOT, GPT, LDH und D- Dimer sind erhöht - Thrombozyten < 100.000/µl - keine Hypoglykämie Therapie: • Als kausale Therapie steht nur die Beendigung der Gravidität(Schwangerschaft) durch eine Sectio caesarea(Kaiserschnitt)zur Verfügung Komplikation: • • Leberruptur Gehirnblutung Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 23 Plazentainsuffizienz Unfähigkeit der Plazenta, einen ausreichenden Stoffaustausch zwischen Mutter und Kind zu gewährleisten Ursachen einer Plazentainsuffizienz chronische Plazentainsuffizienz – Präeklampsie (erhöhter Blutdruck während Schwangerschaft, Eiweiß im Urin) – Diabetes mellitus – Rauchen ist ein Risikofaktor – Schwangerschaftsbluthochdruck, – Infektionen – Niereninsuffizienz – – – akute Plazentainsuffizienz kann die Folge einer vorzeitigen Plazentaablösungoder von Nabelschnurkomplikationen während der Geburt sein Symptome und Diagnose einer Plazentainsuffizienz Eine akute Plazentainsuffizienz kann sich durch Blutungen und Krämpfe bemerkbar machen. Die chronische Plazentainsuffizienz fällt meistens nur bei den Vorsorgeuntersuchungen auf. Therapie einer Plazentainsuffizienz in der Schwangerschaft -Doppler-Sonografie -strenge Bettruhe im Krankenhaus -Therapie der Grunderkrankung z.B. diabetes mellitus -Ultraschalluntersuchung und Herzton-Wehenschreiber (CTG) Unterversorgung sehr ausgeprägt - verfrühte Geburt einleiten Tritt die Plazentainsuffizienz akut auf, liegt immer ein Notfall vor. Formabweichungen der Plazenta – placenta previa Atypische Plazentalokalisation im unteren Teil des Uterus Ursachen: – Schädigung der Gebärmutterschleimhaut z.B. Entzündungen oder Abrasio (Gewebeentnahme) – Mehr- oder Vielgebärende bzw. schnell aufeinander folgende Schwangerschaften Komplikationen: – schmerzlose Blutung ohne Blasensprung im letzten Schwangerschaftsdrittel oder während der Geburt – Blut mütterlichen Ursprungs – selten Zottenabriss – Blutverlust des Ungeborenen – Verschlechterung des Allgemeinbefindens der Schwangeren – Diagnostische Sonographie, Spekulumuntersuchung, keine vaginale Tastung Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 24 Behandlung: – unreifes Kind leichte Blutung – engmaschige Kontrolle (rr, Blutbild, CTG, Sonographie, Doppler, ) – Wehenhemmung (Tokolyse) – Glukokortikoide zur Lungenreifung – reifes Kind – zügige Entbindung spezielle Pflege: – engmaschige Kontrollen von Mutter ( rr, Puls, Temperatur) und Kind ( CTG ) – Blutuntersuchungen nach ärztl. Anordnung – absolute Bettruhe bevorzugt Linkslage – Hilfestellung bei der Körperpflege Prognose: – – Kindliche Mortalität 10% mütterliche Mortalität 1% Blutungen (2. und 3. Trimenon) Vorzeitige Plazentaablösung, teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta, meist nach der 29. SSW, dadurch Blutung aus mütterlichen und teilweise auch aus kindlichen Gefäßen im Bereich der Haftfläche Ursachen: – Ursache häufig unklar – Spätgestosen z. B. Hypertonie – intrauterine Druckentlastung z. B. nach Geburt des ersten Zwillings – Traumen (Sturz, Unfall) Komplikationen: – Blutungen – Schock – Unterbauchschmerzen – Uterus hart und druckempfindlich Behandlung: – bei kleiner Plazentaablösung engmaschige Kontrollen – ansonsten Kaiserschnitt Notfall – bei abgestorbenen Feten – vaginale Entbindung Pflege;: – Intensivüberwachung – Kontrolle der Nierenfunktion, Gerinnung , Säure – Basen – Haushalt – venöser Zugang, evtl. Volumensubstitution – Blutgruppenbestimmung der Schwangeren – Gabe von Erythrozytenkonzentraten / Gerinnungsfaktoren – Beobachtung der Patientin auf Unverträglichkeiten Prognose: – – – kindliche Mortalität 80% mütterliche Sterblichkeit 0,5% Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 25 Frühgeburt: Definition: Geburt vor Vollendung der 37. SSW. Ursachen: Uterusfehlbildungen oder- myome Vorzeitige Öffnung des Muttermundes ( Zervixinsuffizienz) Plazentainsuffizienz Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Lokale oder allgemeine mütterliche Infektionen Fetale Erkrankungen wie z.B. Chromosomenanomalien oder Fehlbildungen Vorzeitiger Blasensprung Nikotinabusus, Alkoholabusus Diabetes mellitus und Schwangerschaftsdiabetes Mehrlingsschwangerschaften Muttermundschwäche Alter Mutter Risikofaktoren: Vorangegangene Fehl-der Frühgeburten Komplikationen: Die größten Komplikationen stellen unausgereifte Organe des frühgeborenen Kindes dar. Die Lunge und das Gehirn, welche erst in den letzten Fetalstadien ausgereift werden, stellen hier das größte Problem dar. Zu den wichtigsten Problemen bei Frühgeborenen zählen: Atemnotsyndrom (ANS, engl. "Respiratory distress syndrome" = RDS): Mangel an Surfactant in der Lunge Apnoe (Aussetzung der Atmung): viele Gründe, z.B. Krampfanfälle, Unreife des Atemzentrums, Atemwegsobstuktion, Meningitis, Sepsis, Hypoglykämie, Hyothermie, etc. Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA): Embryonale Shuntverbindung, die sich normalerweise bei Geburt verschließt, bleibt offen und führt zu Blutfluss aus Aorta zurück in die Lunge Bronchopulmonale Dysplasie (BPD): Chronische Lungenerkankung durch Atemnotsyndrom, Lungenunreife, Barotrauma, Sauerstofftoxizität, Infektion Unreifes Immunsystem Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 26 Behandlungsstrategie: Geschätztes Gewicht des Kindes unter 2500 g: Hier ist das Risiko durch die Unreife groß, so dass auch invasive Maßnahmen zur Verlängerung der Schwangerschaft gerechtfertigt sind: Bei Zervixinsuffizienz ist bis zur 29. SSW eine Cerclage möglich Bei anhaltender Wehentätigkeit ist die Tokolyse ( medikamentöse Wehenhemmung durch Magnesium, intravenöse Gabe von ß- Sympathikomimetika z.B. Pertusisten ®oder den Oxytocinrezeptorantagonisten Atosiban (Tractocile®) erforderlich. Oft werden zusätzlich Sedativa gegeben, z.B. Diazepam. Bei einem vorzeitigen Blasensprung ist das Risiko einer aufsteigenden Infektion von Eihäuten, Eihöhlen, Plazenta und evtl. auch Fetus (Amnioninfektionssyndrom ) groß. Die Entzündungsparameter der Mutter ( Temperatur, Leukos, CRP, Blutbild) werden engmaschig kontrolliert. Die kindliche Lungenreifung kann insbesondere durch Gabe von Glukokortikoiden beschleunigt werden. Am schnellsten d.h. nach frühestens 24 Std., wirkt dabei Betamethason ( Celestan ®) i.m. Wesentlich langsamer wie Ambroxol ( z.B. Mucosolvan® über fünf Tage als Infusion). Meist lässt sich die Geburt nur für wenige Tage aufschieben. Bei Infektionszeichen, z.B. Temperaturanstieg der Mutter oder Anstieg der fetalen Herzfrequenz, wird die Geburt trotz der Unreife des Kindes eingeleitet. Geschätztes Gewicht des Kindes über 2500 g: Ist in der Regel keine eingreifende Behandlung mehr erforderlich. Wichtig ist in allen Fällen eine Kontrolle des kindlichen Befindens durch CTG, Sonographie und Doppler- Sonographie der Nabelschnurgefäße. Bei kindlicher Gefährdung wird die Geburt eingeleitet. Pflege bei drohender Frühgeburt: Schwangere zunächst strenge Bettruhe einhalten lassen , später evtl. nach Arztanordnung lockern. Patientin bei der Körperpflege und ggf. Nahrungsaufnahme unterstützen und alle notwendigen Prophylaxen z.B. Thromboseprohylaxe durchführen. Für weichen Stuhlgang sorgen ( kein Pressen beim Stuhlgang). Erlaubt sind z.B. Quellmittel ( Movicol ®) oder Lactulose Schwangere vor unnötigen Reizen, z.B. Lärm, abschirmen und für eine ruhige Atmosphäre sorgen. Umgebung so gemütlich und praktisch wie möglich gestalten, da die Frauen nicht selten längere Zeit im Bett liegen müssen, z.B. oft benötigte Gegenstände in Reichweite der Frau platzieren ( ggf. zweiten bzw. größeren Nachttisch besorgen). Auf Gesprächswünsche und Sorgen der Patientin eingehen. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 27 Vorzeitiger Blasensprung: Definition: Ein vorzeitiger Blasensprung ist eine Komplikation während der Schwangerschaft. Dabei reißt die Fruchtblase vor Beginn der Wehentätigkeit. Die Schwangere verliert dadurch das Fruchtwasser. Ursachen: Aufsteigende Infektion innerhalb des Genitalbereiches, die sich bis zur Hülle der Fruchtblase (Eihülle) ihren Weg bahnt. Druckerhöhung innerhalb der Fruchtblase. Dies kann mit Wehentätigkeit, einer abnormen Erhöhung der Fruchtwassermenge (Hydramnion) oder einer Schwäche des Gebärmutterhalses einhergehen. Bauchtrauma Auch ein so genanntes Bauchtrauma kann einen vorzeitigen Blasensprung auslösen. Bei Mehrlingsschwangerschaften oder bei Querlage des Kindes steigt die Spannung auf die Fruchtblasenhülle ebenfalls. Auch vorangegangene Aborte oder Fehlgeburten Blutungen während der Schwangerschaft Übergewicht Mangelernährung Rauchen Mangelnde Hygiene im Genitalbereich Fruchtwasserpunktion, z.B. zur Feststellung vererbbarer Erkrankungen beim Kind wie DownSyndrom bzw. Trisomie 21 gehäufte frauenärztliche Untersuchungen Symptome: Schwangere verliert plötzlich unwillkürlich Fruchtwasser. Dies kann tröpfchenweise oder schwallartig abgehen. Komplikationen: Infektionen: Nach einem vorzeitigen Blasensprung können Keime einfacher in die Gebärmutter vordringen und zu einer Entzündung der Eihäute oder einer Infektion des Kindes führen. Eine Folge können dann auch vorzeitige Wehen sein. Kommt es zu einer Infektion, so wird häufig zu einer sofortigen Entbindung des Kindes per Kaiserschnitt geraten. Nabelschnurkomplikation: Liegt bei einem Blasensprung die Nabelschnur vor dem Muttermund, kann es zu einem Nabelschnurvorfall kommen. Das bedeutet, dass die Nabelschnur eingeklemmt wird. Der Druck auf die Nabelschnur wird durch die sinkende Fruchtwassermenge zusätzlich erhöht, sie wird nicht mehr richtig durchblutet und kann das Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 28 Kind nicht mehr wie vorher versorgen. Kommt es hier zu einem Versorgungsproblem, muss das Kind entbunden werden. Störung der kindlichen Lungenentwicklung: Ist das Kind bereits reif zum Zeitpunkt des vorzeitigen Blasnsprungs, so ist auch bereits die Lunge funktionstüchtig bei einer verfrühten Geburt. Muss ein Kind dann nur wenige Tage noch ohne Fruchtwasser in der Gebärmutter verbleiben, so entstehen daraus keine großen Konsequenzen für die Kindesentwicklung. Muss das Baby jedoch vier bis sechs Wochen ohne Fruchtwasser weiter aushalten, so kann sich die Lunge in vielen Fällen nicht mehr normal weiter entwicklen. Fehlstellungen der Hände, Füße und des Kopfes: Das Fehlen des Fruchtwassers über eine längere Zeit kann auch Fehlstellungen der Hände, des Kopfes und vor allem der Füße verursachen. Behandlung. Die Behandlung des vorzeitigen Blasensprungs hängt vom Zeitpunkt der Schwangerschaft ab. Zwei Vorgehen stehen zur Wahl: man wartet ab, um dem Kind eine längere Reifung zu ermöglichen. Oder die Geburt wird eingeleitet oder das Kind per Kaiserschnitt entbunden, um die Risiken einer Infektion zu minimieren. Für welche dieser beiden Optionen man sich entscheidet hängt vom Fortschritt der Schwangerschaft und damit der kindlichen Reifung ab: Nach der 38. Schwangerschaftswoche entstehen durch einen vorzeitigen Blasensprung meist keine Probleme, denn normalerweise setzen innerhalb kurzer Zeit die Wehen ein und das Baby kommt natürlich zur Welt. Die Entwicklung des Kindes ist zu diesem Zeitpunkt so weit abgeschlossen, so dass keine negativen Auswirkungen zu erwarten sind. Sollten keine Wehen einsetzen und eine Infektion drohen, so kann die Geburt auch medikamentös eingeleitet werden. Zwischen der 33. und 37. Schwangerschaftswoche ist ebenfalls keine große medizinische Hilfe nötig, denn die Lungenreifung des Kindes ist mit der 32. Woche beinahe abgeschlossen. Sollten auch hier keine Wehen einsetzen, wird die Geburt eingeleitet. 24. und 32. Schwangerschaftswoche: Kommt es vor der beendeten Lungenreifung des Kindes zu einem Blasensprung, so versuchen die meisten Ärzte so lange wie möglich noch abzuwarten. Der Zustand des Kindes wird dabei engmaschig mit dem Ultraschall und dem CTG kontrolliert. Der Schwangeren wird ein Medikament zur Unterstützung der kindlichen Lungenreifung und ein infektionshemmendes Antibiotika verabreicht. Erst wenn Zeichen einer Infektion ersichtlich sind, wird das Kind entbunden. Die Entbindung erfolgt zu diesem Zeitpunkt meist per Kaiserschnitt, da der Muttermund in der Regel noch nicht reif für eine natürliche Geburt ist. Bis zur 24. Schwangerschaftswoche: In diesem frühen Entwicklungsstadium stehen die Überlebenschancen für das Baby sehr schlecht. In den meisten Fällen kommt es dann zu einer Fehlgeburt. Wann kommt es zum Kaiserschnitt? Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 29 In der Regel steht einer natürlichen Geburt auch bei einem vorzeitigen Blasensprung nichts im Weg. Sollte es allerdings während der Geburt zu einem Abfallen der kindlichen Herztöne kommen oder andere Zeichen für eine gesundheitliche Beeinträchtigung des Kindes beobachtet werden, so kann es sicherer sein, das Kind mit einem Kaiserschnitt zu entbinden. Auch bei ersten Zeichen einer Infektion kann ein Kaiserschnitt notwendig sein, wenn der Muttermund für eine Einleitung einer natürlichen Geburt noch nicht bereits ist. Pflege bei vorzeitigem Blasensprung: Regelmäßige Temperaturkontrollen ( mind. Viermal täglich) und Blutabnahme nach Arztanordnung zur Kontrolle der Entzündungsparameter, um eine Infektion möglichst frühzeitig zu erfassen. Beobachten des Fruchtwassers auf Menge, Farbe und Geruch Genitalspülungen zweimal täglich und nach jedem Stuhlgang, um die Gefahr von aufsteigenden Infektionen zu minimieren Regelmäßiger Wechsel der Vorlagen/ Unterlagen, um die Patientin trockenzuhalten bzw. auf Vorlagen verzichten, um Sekretansammlung zu verhindern. Übertragung Die Übertragung bedeutet in der Geburtshilfe die fortgesetzte Schwangerschaft über den erwarteten „üblichen“ Geburtstermin hinaus. Etwa vier von zehn Kindern kommen in den 14 Tagen nach dem errechneten Geburtstermin zur Welt. Erst wenn diese zwei Wochen überschritten sind (42+0 Schwangerschaftswoche) spricht man von einer Übertragung. Dies betrifft ca. ein Prozent aller Schwangerschaften. Ungeachtet der Art der Übertragung steigt die perinatale Sterblichkeit der Kinder an, je länger die Übertragung fortdauert. Ein Neugeborenes, das übertragen wurde, wird als Risikoneugeborenes eingestuft. Übertragungszeichen ( Runge-Zeichen) Objektive Kriterien für die Diagnose, ob ein Neugeborenes übertragen ist, sind die so genannten Runge-Zeichen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. gelbe Haut, gelbe Eihäute bzw. Nabelschnur; Waschfrauenhände mit Abschilfern / Abschälen der Epidermis; roter Hodensack bzw. rote Schamlippen; keine Vernix caseosa (Fruchtschmiere, Käseschmiere); Dystrophie (relativer Entwicklungsrückstand). Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 30 Clifford-Snydrom Als eine Folgeerkrankung der Übertragung (chronischen Plazentainsuffizienz) beim Neugeborenen kann das dreigradige Clifford-Syndrom auftreten: Grad I: keine Käseschmiere, kaum ausgeprägte Fettpolster und Hautatrophie; Grad II: dazu grüne Farbe von Haut und Eihäuten wegen mekoniumhaltigen Fruchtwassers Grad III: Haut in hellem Gelb mazeriert, Fruchtwasser gelb-braun. Die Prognose ist relativ gut, wenn die Neugeborenenperiode überlebt wird. KOMPLIKATIONEN BEI ÜBERTRAGUNG Zusätzlich zu der irgendwie frustrierenden Situation für die Schwangere kann eine Übertragung auch verschiedene Komplikationen für das Kind verursachen. Auch das Risiko eines Kindstodes im 1. Lebensjahr ist erhöht. Das fetale Risiko bei Übertragungen scheint mit der Abnahme der plazentaren Funktion assoziiert zu sein, wodurch es zur Prädisposition bezüglich einer fetalen Hypoxie (Mangelversorgung des Gewebes mit Sauerstoff). bzw. pathologischer CTGVeränderungen kommt. Ein Oligohydramnion(unter 500ml Fruchtwasser) ist ebenfalls häufiger bei Übertragung zu finden, was möglicherweise auch auf eine gewisse PlazentaInsuffizienz zurückzuführen ist. Mekoniumabgang und die Möglichkeit einer kindlichen Aspiration treten bei Übertragung auch häufiger auf. Das verminderte Fruchtwasservolumen kann zu einer Konzentrationserhöhung des Mekoniums führen und damit bei Aspiration eine biochemische Pneumonie begünstigen. Feten mit Dysmaturität haben weniger Reserven und tolerieren deshalb auch die Wehen schlechter. Obwohl in den ungünstigsten Fällen die Dysmaturität zu SGA(small for gestational age)-Feten führt, ist eine Makrosomie wesentlich häufiger, da es zu weiterem In-utero-Wachstum des Feten kommt und daraus resultiert ein höheres Risiko für Schulterdystokien (Die Schulterdystokie ist ein unvorhersehbarer geburtshilflicher Notfall, der sofortiges Handeln notwendig macht, da es fast zeitgleich zu einer kindlichen Hypoxie (Sauerstoffmangel) kommt. Die Häufigkeit wird mit 0,2 bis 3 % aller Geburten, in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht der Kinder angegeben.) sowie andere Geburtsverletzungen. Im Vergleich zu Termingeburten wiegen bei Übertragung ungefähr doppelt so viele Feten ≥4.000 Gramm. Das macht die Geburt für die zukünftigen Mütter nicht einfacher und diese großen Kinder haben ein erhöhtes Risiko für Kephalhämatome, Plexus-brachialisVerletzungen sowie Frakturen. Es gibt auch einige Risiken für die betroffenen Mütter bei Übertragung. Die fetale Makrosomie kann eine protrahierte Geburt verursachen, häufiger Verletzungen des Geburtskanals und eine höhere Sectio-Rate. Zusätzlich zu diesen Problemen kommt noch eine entsprechend höhere psychische Belastung bzw. Ängstlichkeit. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 31 Folgende Empfehlungen hinsichtlich der Überwachung und Geburtseinleitung bei Übertragung: • Gegenwärtig empfiehlt man in der geburtshilflichen Praxis eine Einleitung bei Vorliegen eines günstigen Zervixscores ab etwa der 41. SSW. Falls die Zervix ungünstig ist oder die Schwangere weiter zuwarten möchte, ist eine engmaschige Kontrolle bis zur 42. SSW bei entsprechend normalen Tests akzeptabel. • Im Falle einer unreifen Zervix kann eine Zervixreifung vor der eigentlichen Geburtseinleitung überlegt werden. • Eine wöchentliche CTG-Ableitung und die Erhebung des Fruchtwasserindex (FI) sollten mit der 40./41. SSW beginnen und nach der 41. SSW zweimal wöchentlich erfolgen. • Eine Geburt bei den ersten Zeichen einer fetalen Beeinträchtigung ist Teil jeder Option. • Die Kombination der CTG-Ableitung und der Erhebung des Fruchtwasserindex ist bei den Kontrollen nach dem errechneten Geburtstermin üblich. Fr. Fichtner Arbeitsauftrag 21.06.13 Seite 32
