Einweisung zur stationären rehabilitation AM Bewegungsapparat

Kantonsspital, Klinik für Rheumatologie Geriatrie und Rehabilitation
Geissbergstrasse 81, CH-8208 Schaffhausen, Fax 052 634 25 70
3. Dezember 2009 /
EINWEISUNG ZUR STATIONÄREN REHABILITATION AM BEWEGUNGSAPPARAT
An:
An:
Ärztliche Leitung
Abteilung Rheumatologie/Rehabilitation
KS Schaffhausen - Akutmedizin
Krankenkasse
Fallmanagement
Wir melden folgenden Patienten an:
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ, Ort:
Kosten Träger 1:
Mitglied Nr.:
Allgemein
Halbprivat
Schadenart
Eintrittsdatum Klinik:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Telefonnummer:
Kosten Träger 2:
Mitglied Nr.:
Allgemein
Privat
Krankheit
Neurorehabilitation
Muskoloskelettale Rehabilitation
telefonisch reserviert:
1. Einweisungsgrund
A) Diagnose
Halbprivat
Privat
Unfall
Internistische Rehabilitation
Geriatrische Rehabilitation
Rehabilitation / Weiterbehandlung
Assessment / Therapie
B) Funktionsdefizite
C) Operationsdatum
D) Begleiterkrankungen
2. Behandlungsbeginn KSSH
3. Behandlungsziel
( messbare Angaben)
4. Arbeitsunfähigkeit
Ja
Nein
Ärztliche Bestätigung der Klinikbedürftigkeit
Verlegung zur stationären Weiterbehandlung
Stationäre medizinische Nachbetreuung
nach Operation
Verlegung zur stationären Frührehabilitation
Intensive stationäre physikalische, balneologische und/
oder medikamentöse Rehabilitationsbedürftigkeit
Eine ambulante Behandlung fällt ausser Betracht
Seit wann?
%
Grad der Behinderung
selbständig
bedarf geringer Hilfeleistung (Aktivitäten
des täglichen Lebens)
gehfähig an Stöcken / Rollator / Gehhilfe
Rollstuhl
bedarf intensiver Hilfestellung
bettlägerig
Zusätzliche soziale Indikationen
Lebt alleine / abseits ambulanter med. Versorgung
Wohnung mit baulichen Hindernissen ( Treppen)
Durch die stationäre Rehabilitation kann der Akutspitalaufenthalt abgekürzt werden
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Stempel/Unterschrift
Schaffhausen, ………………………………………………….........
Kopie für Kostengutsprache an Versicherer/Krankenkasse