Impfberat_05.2009 - Praxis West Mayen
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Reisemedizinisch er Dokumentationsbogen Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLZ: . . . . . . . . . . . . . .Ort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straße: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geburtsdatum: . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beruf: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ja Anamnese 1. 2. allergie-unverträglichkeit? 3. ja nein 9. Wurden in den letzten 4 Wochen Impfungen bei Ihnen durchgeführt? nein $ $ Wenn ja, welche? Fühlen Sie sich zur Zeit gesund? $ $ ......................................... Besteht eine Hühnereiweiß10. ........................................ Bei Frauen: $ $ Besteht eine Schwangerschaft oderAllergie? ist eine geplant? $ $ Besteht eine andere $ $ 11. Wenn Sie HIV-positiv sind, teilen Sie uns das ................................................................................... bitte unbedingt mit. Wenn ja, welche? x. Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen oder Medikamente bekannt? $$ 5. Sind anlässlich von Injektionen/Blutabnahmen Schwächezustände bekannt? $ $ 6. Haben/Hatten Sie oder Familienmitglieder Nervenkrankheiten oder ein Anfallsleiden? $ $ 7. Leiden/Litten Sie an einer chronischen Krankheit? $ einer bösartigen Erkrankung? $ $ $ 8. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? $ $ Wenn ja, welche? ........................................................ ........................... ........................................................ ........................... Reisedate n Reise-Länder Tag Ankunft: Monat Jahr Reisebedingunge n 1 Aufenthalt im Landesinnneren Reisebedingungen unter 1 2 3 einfachen Bedingungen (Rucksack-, Trekking-, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub) Rückkehr : Art der Reise $ Badeurlaub das 2 Rundreise Aufenthaltdurch in Städten oder Landesinnere touristischen (Pauschalreise, Unterkunft in Zentren mit (organisierten) Hotels Ausflügen mittleren bis gehobenen ins Landesinnere bzw. Standards) organisierte $ Sporturlaub (Sportart..............................................) 3 Aufenthalt ausschließlich in $ Rundreise $ Trekking-Tour Groß(Höhe...............................................) städten und Touristikzentren $ Geschäfssreise $ Langzeitaufenhalt (länger als 6 (Unterkunft in Hotels Wochen) gehobenen bzw. europäischen Standards) Wichtiger Hinweix: Die Kosten für reisemedizinische Beratungen und Reiseimpfungen sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen! Hiermit bestätige ich, über die im Rahmen der von mir gewünschten reisemedizinischen Beratung entstandenen Kosten (für Beratungs-/Impfleistungen, Impfstoffe) # ........................................... informiert worden zu sein und erkläre mich .......................................... zur privaten Datum Unterschrift des Kostenübernahme bereit. Reisenden Impfplan für die Reise nach ............................................... .. Name: ....................................................... Vorname: .................................................. Alter: ......................... Impfplan Impfun g gegen ja nein $ $ $ $ $ $ Tetanus Diphtheri e Polio Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A+B Impfstof f Impfstof f Impfstof f $ $ $ $ Tollwut $ $ $ Meningokokken $ $ $ Cholera $ $ $ Impfstof f $ $ $ sonstige Impfung** 4. Termin $ $ $ $ $ 3. Termin $ $ Typhus Gelbfieber * 2. Termin $ $ $ $ 1. Termin $ $ x$ $ $ * x* z.B. Japan. Enzephalitis, FSME, Grippe, Pneumokokken etc. Anmerkungen $ MalariaProphylaxe Anmerkungen $ Expositions$ Chemoprophylaxe mit Medikation prophylaxe $ Standby-
