FORMULAR FÜR PVK-FÄLLE SCHWEIZER PHYSIOTHERAPIE

FORMULAR FÜR PVK-FÄLLE SCHWEIZER PHYSIOTHERAPIE VERBAND
(physioswiss) - UV / MV / IV
Fall Nr.:
Die PVK ist zuständig für Streitfälle aufgrund des Art. 2 "Aufgabe" Absatz 1 der PVKVereinbarung. "Die PVK amtet als vorschiedsgerichtliche Schlichtungsinstanz für sämtliche
Meinungsverschiedenheiten, welche sich aus der Anwendung des Tarifvertrages ergeben."
Sämtliche Unterlagen, die die PVK von den Streitparteien zugestellt erhält, werden durch das
Sekretariat der PVK nicht weiter anonymisiert. Die Mitglieder der paritätischen Vertrauenskommission unterstehen der Schweigepflicht gemäss Art. 10 Reglement PVK. Im Übrigen
verweisen wir auf die geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen.
Bitte vor dem Ausfüllen das Informationsblatt und die Wegleitung genau durchlesen!
Formulare einsenden an:
ZMT, Sekretariat PVK Physiotherapie, Alpenquai 28, Postfach 4358, 6002 Luzern
1. ANGABEN ZUM PVK-FALL
Antragsteller1:
1.1 Physiotherapeut
Physiotherapeut
Versicherer
ZSR-Nr.
Name / Vorname
Adresse / PLZ / Ort
Tel / Fax / E-Mail
Kontaktperson
1.2 Versicherer
Name
Adresse / PLZ / Ort
Tel / Fax / E-Mail
Kontaktperson
1.3 Patient
(Initialen von Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Versicherungs Nr.,
AHV-Nr. oder Suva Unfallvers. Nr.)
1
In der Folge ist mit der männlichen Personenbezeichnung immer auch die weibliche gemeint.
1.4 Ärztliche Verordnung durch
1.5 Streitgegenstand
1.6 Antrag an die PVK
1.7 Begründung
1.8 Chronologischer Ablauf
Beilage Nr.
Ärztliche Verordnung/en vom
Ort / Datum
Adresse / Stempel
ZMT Zentralstelle für Medizinaltarife UVG, Postfach 4358, 6002 Luzern
Unterschrift
2. STELLUNGNAHME DER GEGENPARTEI
2.1 Antrag an die PVK
2.2 Begründung
2.3 Ergänzendes Beilagenverzeichnis
Beilage Nr.
Ort / Datum
Adresse / Stempel
ZMT Zentralstelle für Medizinaltarife UVG, Postfach 4358, 6002 Luzern
Unterschrift
3. MEDIZINISCH-THERAPEUTISCHE BEURTEILUNG
DURCH DEN PHYSIOTHERAPEUTEN
3.1 Diagnose und Befund
Datum:
Diagnose des verordnenden Arztes Befund des Physiotherapeuten
3.2 Schwierigkeiten
3.3 Therapieziel
Des verordnenden Arztes
Des Physiotherapeuten
ZMT Zentralstelle für Medizinaltarife UVG, Postfach 4358, 6002 Luzern
3.4 Massnahmen nach Behandlungsablauf gegliedert
Bisherige Therapien
Therapieplan
3.5 Zielerreichung / Therapieprognose(n)
Die Richtigkeit der oben erwähnten Angaben bestätigt (Unterschrift):
Ort / Datum
Der behandelnde Physiotherapeut:
evtl. der Praxisinhaber:
Adresse / Stempel
ZMT Zentralstelle für Medizinaltarife UVG, Postfach 4358, 6002 Luzern
4. MEDIZINISCH-THERAPEUTISCHE BEURTEILUNG DURCH DEN
VERTRAUENSARZT ODER DEN BEHANDELNDEN ARZT
4.1 Ärztliche Untersuchung vom
4.2 Diagnose(n) des Arztes
Neue Behandlung
Rezidiv
4.3 Begründung
4.4 Therapieziele / Prognose
4.5 Begründung
Die Richtigkeit der oben erwähnten Angaben bestätigt (Unterschrift):
Ort / Datum
Der Arzt:
evtl. der Praxisinhaber:
Adresse / Stempel
ZMT Zentralstelle für Medizinaltarife UVG, Postfach 4358, 6002 Luzern