Formular zur Erhebung der Testresultate (elektronisch)

Screening Testresultate für
Name, Vorname:
Geb. Datum:
Adresse:
Telefon:
,
BCG-Impfung
ja, Datum:
früherer Tuberkulinhauttest
ja, Resultat*
früherer Bluttest (IGRA)
nein
unbekannt
mm, Datum:
QuantiFERON-TB-Gold Test
ja, Datum:
Befund:
positiv
nein
unbekannt
T-SPOT.TB Test
nein
negativ
unbekannt
unbekannt
unbestimmt
Abklärungen*
1.
2.
3.
Tuberkulinhauttest (THT)
THT gesetzt
Datum:
Test abgelesen
Datum:
QuantiFERON-TB-Gold Test
Datum:
Laborwert:
IU/ml:
Mitogen:
Infiziert:
ja
nein
unbestimmt
Bluttest
IGRA
Thoraxröntgenbild
Datum:
Resultat**:
Befund
mm
T-SPOT.TB Test
Datum:
Laborwert:
ESAT-6:
CFP-10:
Infiziert:
ja
nein
unbestimmt
Befund:
* Gemäs den Empfehlungen „Handbuch Tuberkulose“, der Lungenliga Schweiz (www.tbinfo.ch)
** Bitte Ergebnisse des Tuberkulintests in Millimeter angeben, nicht nur positiv oder negativ
Getroffene therapeutische Massnahmen:
 Keine
Begründung
 Behandlung einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI):
Ja
Nein
Wenn ja, womit? Entweder
Isoniazid während
Monaten ODER
Rifampicin während
Monaten
Beginn der Behandlung, Datum:
Bemerkungen, weitere Massnahmen:
…………………………………………………………………..………………………………………………………
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Datum:
Vorname Name
E-Mail
Telefon direkt
Stempel und Unterschrift:
Lungenliga ...
Strasse Nr.
PLZ Ort
Telefon
Fax
Internetadresse