Anmeldung Knochendichtemessung
Werbung
Kantonsspital Olten Baslerstrasse 150 CH-4600 Olten Telefon 062 311 42 41 Telefax 062 311 41 24 www.so-H.ch Departement Medizin Leiter: PD Dr. Lukas Zimmerli Kliniksekretariat [email protected] Anmeldung Medizinische Klinik Patient Fax: 062 311 40 56 Name, Vorname Mail: [email protected] Geburtsdatum Adresse Arztstempel und Unterschrift: Telefon Krankenkasse Indikationen für die Densitometrie (Pflichtleistungen gemäss KLV) Klinisch manifeste Osteoporose Fraktur nach inadäquatem Trauma; Knochen: Medizinische Klinik Verminderung der Grösse ≥ 3.5 cm: Jahr: cm innerhalb (Zeitdauer): Corticosteroidtherapie (≥ 3 Monate) Präparat/Dosis: seit Chefarzt PD Dr. L. Zimmerli Innere Medizin Frau Dr. S. Ernst Stv. Chefärztin Hypogonadismus Ovarektomie im Alter von Jahren Chemo-/Strahlentherapie im Alter von Jahren Frühe Menopause (<45J) im Alter von Jahren Langzeit-Amenorrhoe seit Interdisz. Notfallstation Leitende ÄrztInnen Dr. B. Blum Angiologie Dr. Ch. Forster Nephrologie Frau Dr.D. Friess Hämatologie Frau Dr. S. Frigerio Neurologie PD Dr. M. Froh Gastroenterologie Dr. M. Jungi Palliativmedizin Dr. St. Kipfer Neurologie Dr. R. Lüthi Angiologie Dr. M. Maurer Pneumologie Dr. W. Mingrone Onkologie Dr. R.J. Piso Infektiologie/Spitalhygiene Prof. Dr. G. Rudofsky Endokrinologie/Diabetologie Frau Dr. C. Uhlmann Nussbaum Onkologie Andere primärer Hyperparathyreoidismus gastrointestinale Erkrankungen Malabsorption Morbus Crohn Colitis ulcerosa Osteogenesis imperfecta Wiederholungsuntersuchung unter Osteoporosetherapie (jedes zweite Kalenderjahr) Datum der letzten Messung: Bisherige Osteoporosetherapie: Andere Indikationen (keine Pflichtleistungen gemäss KLV): familiäre Anamnese für Osteoporose chronisch kalziumarme Ernährung (ohne gastrointestinale Erkrankung) reguläre Menopause Oberärzte/-innen Dr. P. Berthold Frau Dr. S. Gschwend im Alter von Hysterektomie Hormonsubstitution seit Jahren im Alter von bis Jahren Präparat Frau Dr. T. Hänni Frau Dr. T. Kestenholz Hyperthyreose Frau Dr. C. Kohler Immobilisation Dr. R. Lüdi Frau Dr. C. Preissler Dr. D. Ribeiro Frau Dr. P. Spreiter Medikamente: Antazida, Lithium, Antiepileptika, Antikoagulantien, Chemotherapie, Diuretika ausser Thiazide, Thyroxin (Zutreffendes unterstreichen) Andere (zBsp. Nikotin, Aethyl etc) Bemerkungen:
