F_I283_Beiblatt_Leistungsbewertungspruefung_01

BASG / AGES
Institut Überwachung
Traisengasse 5, 1200 Wien, Österreich
BEIBLATT „Leistungsbewertungsprüfung“
Meldung einer Leistungsbewertungsprüfung eines In-vitro Diagnostikums
Beiblatt zu Pkt. 12 und 17: Liste der Probennahmezentren / Laboratorien bei multizentrischen Studien in Österreich
Identifizierung der klinischen Studie:
Falls LBP bereits beim BASG gemeldet, bitte mitgeteilte Referenznummer angeben:
Titel/Kurztitel und Versionsbezeichnung (Nummer und/oder Datierung) des Evaluierungsplanes:
Erstmeldung
Probennahmezentrum/ Prüfzentrum
Nachmeldung
Änderung
Labor oder sonstige Einrichtung an der die Analyse(n) der Proben durchgeführt wird
Koordinator/In der Leistungsbewertungsprüfung
Probennahmezentrum/Prüfzentrum
12.1 Name/Adresse des Labors oder der sonstigen Einrichtung an der die Analyse(n) der Proben durchgeführt
wird/werden:
12.2 Koordinator/in1 der Leistungsbewertungsprüfung (Vorname und Zuname, berufliche Position):
17.1 Name/Adresse des Probennahmezentrums/Prüfzentrums:
17.2 Verantwortlicher Prüfer/in (Durchführende/r) am Probennahmezentrum/Prüfzentrum (Vorname und Zuname,
berufliche Position): 2
17.3 Angabe der zuständigen Ethikkommission, die mit der Beurteilung der Leistungsbewertungsprüfung befasst
wurde:
Votum vom (TT.MM.JJJJ):3
17.4 Anzahl der geplanten Prüfungsteilnehmer:
1
2
3
Person, der die Verantwortung für die gesamte Leistungsbewertungsprüfung übertragen wurde
Unterlagen zur Qualifikation (Lebenslauf) des Prüfers am Probennahmezentrum/ Prüfzentrum beilegen
Befürwortende Stellungnahme der Ethikkommission eines Probennahmezentrums/ Prüfzentrums beilegen
F_INS_VIE_CLTR_I283_03
Gültig ab: 11.06.2014
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