Formular 17/7

Stand: November 2014
Formular 17/7: Anlagen zum Herstellen, Behandeln und Verwenden
wassergefährdender Stoffe
1. Allgemeine Angaben:
Anlagenbezeichnung:
Bezeichnung gem. Aufstellungsplan:
2.
Anlagenabgrenzung
Betriebsinterne Begründung zur Anlagenabgrenzung liegt vor.
Betriebsinterne Abgrenzung ist nicht erforderlich, weil auf Grund der Anlagenart die Abgrenzung
eindeutig ist.
3.
Verfahrensschema und Kurzbeschreibung der Anlage
liegen bei.
befinden sich im Kapitel
4.
der Antragsunterlagen
Eingesetzter wassergefährdender Stoff (bei mehreren Stoffen, Stoffliste mit entspr. Information beifügen)
Stoffname:
Chemische Bezeichnung:
Kenn-Nr. gem. VwVwS:
Einstufung gemäß Anhang 4 VwVwS:
ja (Dokumentation ist beizufügen)
Wassergefährdungsklasse:
Aggregatzustand
flüssig
gasförmig
(gem. § 2 Abs. 2 VAwS)
fest
fest (viskos)
5. Gefährdungsstufe
Gefährdungsstufe der Anlage nach § 6 VAwS
Maßgebende WGK
1
Maßgebender Rauminhalt in m 3 oder Masse in t
Gefährdungsstufe
A
2
………..
B
Ermittlung der Gefährdungsstufe nach dem WGK-3-Gleichwert
6.
3
C
ja
D
nein
Beschreibung der Anlage
6.1 Stand der Technik
Der Stand der Technik wird bei Errichtung und Betrieb der Anlage eingehalten
ja
nein
Bis wann wird wie sichergestellt, dass der Stand der Technik eingehalten wird?
6.2
Festigkeits- und Standsicherheitsnachweis liegen vor
ja
nein
- Seite 1 zum Formular 17/7 -
6.3 Werkstoffverträglichkeit
Die Werkstoffe sind für den Anwendungsfall und die vorgesehene Laufzeit beständig auf Grund
von Werkstoffvorschriften oder
von betriebsinternen Eignungsnachweise. Hierzu liegen vor:
Laboruntersuchungen oder
Erfahrungsnachweisen, die sich stützen auf:
a) für Anlagenteile, die ständig mit wassergefährdenden Stoffen beaufschlagt sind:
Referenzobjekte, die überprüfbar sind und durch wiederkehrende Prüfungen durch
Sachverständige oder Sachkundige belegt sind oder
Laboruntersuchungen, die aufgezeichnet sind und deren Ergebnisse reproduzierbar sind oder
Resistenzlisten, bei denen die Prüfbedingungen bekannt und die Ergebnisse durch
Laboruntersuchungen nachprüfbar sind.
b) für Anlagenteile, die nur im Schadensfall wassergefährdenden Stoffen ausgesetzt sind:
Referenzobjekte
Laboruntersuchungen
Resistenzlisten
7.
Schutzvorkehrungen
7.1 Welche Anforderungen nach Anhang 2 VAwS sind einzuhalten?
R0
R1
R2
7.2 Ist eine Löschwasserrückhaltung erforderlich?
ja
nein
Ausnahmeregelungen nach Anhang 1 Nr. 9.4 gelten
7.3 Ausführung des Auffangraumes (bzw. der Aufstellfläche bei Aufstellung ohne Auffangraum)
(Nachweise beifügen):
3
Volumen des größten absperrbaren Anlagenteils im Auffangraum:
Gesamtvolumen der Anlage:
[m ]
3
[m ]
Rückhaltevermögen für wassergefährdende Stoffe:
Rückhaltevermögen für Niederschlagswasser (wenn erforderlich):
Rückhaltevermögen für Löschwasser (wenn erforderlich):
Gesamtvolumen des Auffangraumes:
[m ]
3
[m ]
3
[m ]
3
[m ]
3
7.4 Werkstoff des Auffangraumes (Nachweis der Dichtheit und Beständigkeit entsprechend Anhang 1
VAwS ist vorzulegen):
Beton B
Asphalt
Beton mit besonderen Eigenschaften:
Stahl, Werkstoff Nr.:
Beschichtung/Auskleidung des Auffangraumes:
Kunststoff (Werkstoff):
Stahl, Werkstoff-Nr.:
Prüfbescheid Nr.:
Sonstiges:
Auffangraum besitzt Bauwerksfugen; Werkstoff der Fugendichtung:
(Nachweis der Dichtheit und Beständigkeit ist beizufügen)
Verträglichkeit der Lagermedien
ja
nein
7.5 Welche infrastrukturellen oder organisatorischen Maßnahmen sind zur Einhaltung von R1
vorhanden?
- Seite 2 zum Formular 17/7 -
7.6
Nutzung der Abwasserbehandlungsanlage als Rückhalteeinrichtung
Werden oder sollen wassergefährdende Stoffe Abwasseranlagen zugeführt werden?
Nein, weiter bei Nr. 8
ja
Gründe, wieso die Grundsatzanforderungen nach §3 Nr. 3 bis 5 der VAwS nicht erfüllbar sind?
Wird die Fallgruppe nach §21 Abs. 1 Nr. 1 VAwS benötigt:
ja
nein
Falls ja:
Um welche Auffangvorrichtung in de betrieblichen Kanalisation handelt es sich?
Wie soll die schadlose Entsorgung erfolgen?
Wird die Fallgruppe nach §21 Abs. 1 Nr. 2 VAwS benötigt?
ja
nein
Falls ja:
Um welchen Anfall wassergefährdender Stoffe handelt es sich?
Um welche Abwasserbehandlungsanlage handelt es sich und wie ist ihre Eignung sichergestellt?
Ist sichergestellt, dass die Anforderungen nach §7a WHG oder nach dem wasserrechtlichen Bescheid
eingehalten werden
ja
nein
Enthält die Betriebsabweisung eine klare Regelung entsprechend §21 Abs. 2 VAwS? Sind dort
weiterhin die Anforderungen nach §3 Nr. 6 VAwS berücksichtigt.
ja
nein
Sind im Falle einer Trennkanalisation die Kanaleinläufe und Schachtdeckel unterschiedlich
gekennzeichnet?
ja
nein
Werden Vorrichtungen zum Verschließen oder Abdecken der Einläufe bereitgehalten?
ja
nein
Falls nein: Durch welche andere Einrichtungen ist sichergestellt, dass Kanäle bei Unfällen mit
wassergefährdenden Stoffen sofort verschlossen werden können oder, bis wann wird die schnelle
Verschließbarkeit der Kanäle sichergestellt:
Werden die Kanalisationspläne aktuell gehalten und sind sie im Schadensfall sofort zugänglich?
ja
nein
Falls nein: Auf welche andere Weise ist sichergestellt, dass im Schadensfällen das Hilfspersonal
sofort einen ausreichenden Überblick über die Kanalisation erhält oder bis wann werden die
Kanalisationspläne aktuell und zugänglich gehalten?
8.
Angaben zu Anlagenteilen
Abfüllplatz als Teil der HBV-Anlage, die sich außerhalb des gesicherten Bereichs befindet
Formular 17/4 „Anlagen zum Abfüllen wassergefährdender flüssiger Stoffe“ beifügen
Rohrleitung als Teil der HBV-Anlage, die sich außerhalb des gesicherten Bereichs befindet
Formular 17/6 „Rohrleitungsanlagen“ beifügen
- Seite 3 zum Formular 17/7 -