Fragebogen Menschen mit Behinderung

Befragung von Menschen mit
Behinderung/Beeinträchtigung
Hinweise zum Datenschutz: Die Befragung wird vom Kreisjugendring Esslingen e.V. und
von „Unser Netz“ durchgeführt. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
Persönliches
1. Zu Ihrer Person
Welches Geschlecht haben Sie?
⎕ Mann
⎕ Frau
Wie alt sind Sie?
_______Jahre
Welcher Beschäftigung gehen
Sie nach?
⎕ Schule
⎕ Ausbildung
⎕ Werkstatt für Menschen mit Behinderung
⎕ Integrationsprojekt / Integrationsfirma
⎕ Außenarbeitsplatz
⎕ Arbeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
-> Wenn ja: Erhalten Sie dort Assistenz? ⎕ ja
⎕ arbeitssuchend
⎕ in Rente
⎕ Anderes und zwar:
2. Wo wohnen Sie?
⎕ Owen
⎕ Erkenbrechtsweiler
⎕ Unterlenningen
⎕ Brucken
⎕ Gutenberg
⎕ Hochwang
⎕ Oberlenningen
⎕ Schlattstall
⎕ Schopfloch
3. Wie wohl fühlen Sie sich hier?
Bitte vergeben Sie dafür eine Schulnote von 1 (sehr wohl) bis 6 (sehr unwohl)
Schulnote: _____
Seite 1
⎕nein
Angebote allgemein:
4. Wie sind für Sie selbst die Schul-/Ausbildungsmöglichkeiten vor Ort?
Bitte vergeben Sie dafür eine Schulnote von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht)
Schulnote: _____
5. Wie sind für Sie selbst die ortsnahen Arbeitsmöglichkeiten?
Bitte vergeben Sie dafür eine Schulnote von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht)
Schulnote: _____
6. Können Sie öffentliche Verkehrsmittel ohne Hindernisse benutzen?
nein:
⎕ Bus
⎕ Bahn
ja:
⎕ Bus
⎕ Bahn
Anmerkungen:
____________________________________________________________________
⎕ Ich benutze keine öffentlichen Verkehrsmittel
7. Können Sie alles was sie brauchen vor Ort ohne Hindernisse einkaufen?
⎕ ja
⎕ nein
wenn nein, welche Probleme gibt es?
8. Welche medizinischen Angebote fehlen Ihnen vor Ort, oder sind für sie nicht ohne
Hindernisse erreichbar?
⎕ Ärzte
welche__________________________
⎕ Apotheken
⎕ Krankengymnastik
⎕ Logopädie
⎕ Heilpraktiker
Freizeit:
9. Was machen Sie in Ihrer Freizeit? (Mehrere Antworten möglich)
⎕ Freunde treffen
⎕ Sport (Fußball, Schwimmen, Tischtennis…)
⎕ Musik machen, singen
⎕ Lesen (Buch, Zeitschrift, Comics)
⎕ Spiele spielen (Gesellschaftsspiele,
⎕ in Cafés gehen, Essen gehen, einkaufen,
Kartenspiele)
Stadtbummel
⎕ Computerspiele, Konsole
⎕ Ehrenamt ausüben
⎕ Fernsehen, DVDs schauen
⎕ Malen, Basteln, Handarbeiten, Modellbau
⎕ Gartenarbeit
⎕ mit Tieren beschäftigen
⎕ Kegeln, Bowling
⎕ Wandern, Spazieren gehen
⎕ Gottesdienst, Kirche besuchen
⎕ Kino, Konzerte, Theater, Musical
⎕ Tanzen gehen, Disco
⎕ im Internet surfen, Emails schreiben
⎕ Anderes:
10. Was würden Sie in Ihrer Freizeit gerne noch machen?
⎕ einen Kurs machen, um Folgendes zu lernen: _________________________________________
⎕ in einen Verein gehen, und zwar: ___________________________________________________
⎕ einen Sport machen und zwar: _____________________________________________________
⎕ mehr über etwas erfahren und zwar über: ____________________________________________
⎕ etwas anderes und zwar: _________________________________________________________
Seite 3
11. Gibt es ausreichend viele Freizeitangebote, die Sie nutzen können?
⎕ ja
⎕ nein
 Wenn nein: Was sind die Gründe dafür, dass es für Sie nicht genug
Freizeitangebote gibt?
⎕ in meiner Nähe gibt es keine Angebote
⎕ die Angebote sind zu teuer
⎕ die Anfahrt zu den Angeboten ist zu teuer oder zu kompliziert
⎕ ich brauche eine Person, die mich während des Angebots begleitet
⎕ ich fühle mich dort nicht willkommen
⎕ ist nicht barrierefreie
⎕ Toilette
⎕ Zugang
⎕ Räume innen
⎕ die Anforderungen in den Angeboten sind zu hoch / die Inhalte sind zu schwierig
⎕ Andere Gründe: ____________________________________________________
12. Sind Sie Mitglied in einem Verein oder einer Organisation?
⎕ Nein
⎕ Ja. Ich bin Mitglied in
⎕ einem Verein: ____________________________________________________________
⎕ einer Selbsthilfegruppe: ____________________________________________________
⎕ einer Kirchengemeinde: ____________________________________________________
⎕ einer anderen Organisation oder Gruppe: ______________________________________
13. Sind Sie irgendwo ehrenamtlich tätig?
⎕ Nein
⎕ Nein, aber ich wäre es gerne!
In welchem Bereich?___________________________
⎕ Ja und zwar dort: ______________________________________________________________
Unterstützung und Beratung:
14. Welche Beeinträchtigung oder Behinderung haben Sie? (Mehrfachnennungen sind
möglich)
⎕ Lernbehinderung
⎕ geistige Behinderung
⎕ psychische Erkrankung
⎕ Sehbehinderung oder Blindheit
⎕ Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit
⎕ körperliche Behinderung
⎕ Sprachbehinderung
⎕ sonstige: ___________________________________________
15. Welche Hilfsmittel brauchen Sie?
⎕ Rollator
⎕ Rollstuhl
⎕ Langstock
⎕ Einfache Sprache
⎕ Sonstige_______________________________________
16. In welchen Bereichen brauchen Sie Unterstützung?
⎕ ich brauche überhaupt keine Unterstützung
⎕ im Haushalt (Einkaufen, Kochen, Wäsche machen, Putzen)
⎕ bei der täglichen Versorgung (Körperpflege, Ernährung, Anziehen, Ausziehen)
⎕ bei der Arbeit oder Ausbildung oder Schule (Assistenz, Fahrdienst)
⎕ bei Freizeitaktivitäten (Begleitung, Assistenz, Fahrdienst)
⎕ beim Umgang mit anderen Menschen (Begleitung in der Freizeit, Hilfe bei Kontakten)
⎕ um irgendwo hinzukommen (Fahrdienste, Assistenz beim Fahren mit Bus und Bahn)
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⎕ beim Umgang mit Geld und Ämtern (Assistenz bei schriftlichen Dingen wie Anträge, Begleitung)
17. Welche Beratungsmöglichkeiten kennen und nutzen Sie?
18. Welche Beratungsmöglichkeiten fehlen Ihnen?
19. Was wünschen Sie sich noch für Menschen mit Behinderung in Lenningen, Owen,
Erkenbrechtsweiler?
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20. Stehen Sie für Rückfragen zur Verfügung? Oder sollen wir Sie individuell beraten?
Oder sind sie an den Ergebnissen unserer Befragung interessiert?
Dann bitten wir um Ihre Kontaktdaten.
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Vielen Dank!!