Anästhesie bei ambulanten Patienten

Anästhesie bei
ambulanten Patienten
Andreas Gebauer
St. Elisabeth Hospital Herten
Abteilung für Anästhesie und
operative Intensivmedizin
Ambulante Operation
aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
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Unter einer ambulanten Operation versteht man bestimmte
chirurgische Leistungen, die in der Praxis oder im Krankenhaus ohne
anschließende Übernachtung (Hospitalisation) erbracht werden.
Das Ziel ambulanter Operationen ist es, über geeignete tarifliche
Rahmenbedingungen unnötige vollstationäre
Krankenhausbehandlungen zu vermeiden, falls die Erkrankung und
der Patient dies zulassen. So kann oftmals eine patientengerechtere
und wirtschaftlichere Versorgung sichergestellt werden. Gerade für
die Nachsorge einer solchen Behandlung spielt die Kooperation von
Krankenhaus und niedergelassenen Leistungserbringern (Ärzte,
Physiotherapeuten) eine wichtige Rolle.
In Deutschland unterliegt die Genehmigung für Ärzte zum
ambulanten Operieren der Befolgung des "Vertrags nach § 115b Abs.
1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im
Krankenhaus", der zwischen den Krankenkassen-Bundesverbänden
der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung, Köln geschlossen wurde.
rechtliche
Rahmenbedingungen:
– identische Qulitätsmaßstäbe
– AOP-Vertrag (rechtliche, strukturelle
organisatorische Voraussetzungen)
– Standards (med. Qulitätssicherung) durch
Vereinbahrung der Berufsverbände
Chirugie und Anästhesie
Es gelten uneingeschränkt:
– Arzneimittelrecht
– Hygienevorschriften
– Medizinproduktegesetz
– Gerätesicherheitsrecht
– Transfusionsgesetz
– Röntgenverordnung
Vorteile des ambulanten
Operierens
– Schlanke Organisationsstruktur
– Unabhängigkeit von Bettenverfügbarkeit
– Kostenreduktion (OP-Auslastung)
– Keine signifikante Trennung von
häuslicher Umgebung
– Reduzierung nosokomialer Infekte
– Innovation, z.B. für Fast-Track-Methoden
Erlös aus amb. OPs 2008
St. Elisabeth-Hospital Herten
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Gesamt: 1317 amb. OPs
Davon: 125 HNO
Gesamterlös:336376,90€
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Erlös/OP: 255,41€
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amb. Tätigen KHs/
amb. OPs
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2002: 575.613 OPs/1.059 KHs
2007: 1.638.911 OPs/1.309 KHs
2002: 543 OPs/KH
2007: 1.252 OPs/KH
Entscheidung stationär
oder ambulant?
- Der Operateur entscheidet , der
Anästhesist prüft, ob Bedenken bestehen
(Eingriff, Zeitpunkt, ambulante
Durchführbarkeit?).
- Entscheidet der Operateur gegen die
Bedenken des Anästhesisten, übernimmt er
die volle ärztliche und rechtliche
Verantwortung.
- Meist ist aber kollegiale Absprache die
Regel.
Voraussetzungen
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anästhesiologisch
chirurgisch
sozial
Anästhesiologisch:
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ASA I – ASA III
Keine Exazerbation von
Vorerkrankungen
Kein akuten, fieberhaften, oder mit
Krankheitsgefühl einhergehenden
Infekt
Chirurgisch:
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OP-Zeit kleiner 3 h
minimales Blutungsrisiko
keine offene Lap., nicht intrathoracal,
nicht intrakraniell
nicht mit Beeinträchtigung der
Vitalfunktionen(E´lyt/Volumenverschiebung
nicht mit Gefahr der Atemwegsverlegung
- Schulterarthroplastik
- laparoskopische Cholezystektomien
- laparoskopische Nephrektomien
Sozial:
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Zustimmung und Kooperation
weniger als 2h Fahrzeit
ausreichende Infrastruktur
Begleit/Betreungspersonen für 24h,
mit ausreichendem Intellekt
Prämedikation/Voruntersuchunhen:
- ASA-I/ASA-II:
- Auf routinemäßige Labor, EKG und RöThöraxuntersuchung kann normalerweise
verzichtet werden
- ASA-III:
- Operateur selektiert ASA-III-Patienten
aus  und stellt diese dann frühzeitig mit
allen hausärztlichen Befunden in der
Anästhesiesprechstunde vor.
Grundsatzurteil BGH:
„Bei ambulanten Operationen ist in
„normalen Fällen“ eine persönliche
Aufklärung über Risiken und
Alternativen der Anästhesie am Tag
der Operation möglich und
ausreichend.
Bei größeren Eingriffen mit
beträchtlichem Risiko, dürfte eine
Aufklärung am OP-Tag zu spät sein.“
Der Patient muß den Eindruck haben,
frei entscheiden zu können und zu
dürfen, das heißt, der Patient sollte noch
nicht in den operativen Ablauf
eingebunden sein (seperater Raum).
Check-in-Liste
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Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
um den OP-Tag für Sie bestmöglich gestalten zu können, haben wir für Sie eine
Checkliste zusammengestellt.
Bitte überprüfen Sie, ob Sie an folgende Punkte gedacht haben.
Nüchternheit
Bis 6 Stunden vor der Operation darf eine leichte Mahlzeit, z.B. ein Toast mit
Butter und Marmelade sowie eine Tasse Kaffe oder Tee, gerne auch gesüßt, zu
sich genommen werden.
Bis 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff können noch klare Flüssigkeiten, z.B.
Wasser, verdünnter Apfelsaft oder Tee, gerne auch gesüßt, in kleinen Mengen
getrunken werden.
Dauermedikation eingenommen, siehe Vorbereitungsblatt zur ambulanten
Operation
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Abholung und Betreuung zuhause organisiert.
Dies ist unter anderem Voraussetzung für eine ambulante Operation.
Gelber Anaesthesie-Anamnesebogen ausgefüllt
Versicherungskarte
Befunde vom Hausarzt (EKG, Labor, Untersuchungsbefunde)
Röntgenbefunde, Kernspinaufnahmen, sofern vorhanden
OP-Gebiet bitte nicht selbst rasieren (dies wird aus antiseptischen Gründen vom
OP-Personal kurz vor dem Eingriff vorgenommen)
Vor Hand- und Fuß-Operationen bitte den Nagellack entfernen
Bequeme, weite Kleidung (bedenken Sie den postoperativen Verband)
Schmuck (Ketten, Ringe, Ohrringe, Uhr, Piercing) und Bargeld, außer für Ihren
Tagesbedarf, zu Hause lassen
Bei Eingriffen am Bein oder Fuß, falls schon vorhanden, Gehstützen mitbringen
Kommen Sie bitte pünktlich zum vereinbarten Termin
Check-out-Liste
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Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
wenn Sie nach einer angemessenen Beobachtungszeit von uns entlassen werden,
sollten Sie noch folgendes beachten.
Nach einer Allgemeinanaesthesie (Vollnarkose) oder einer Sedierung ist Ihre
Orientierung, auch wenn Sie selbst das nicht so empfnden, eingeschränkt.
Daher dürfen Sie für 24 Stunden nicht am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen,
keine Maschinen bedienen und müssen körperliche Anstrengungen meiden.
Ihre Abholung aus dem Aufwachraum muss Sie bis nach Hause begleiten.
Bitte besprechen Sie mit der obligaten Betreuungsperson die Versorgung bis zum
nächsten Tag.
Für einen stressarmen Heilungsverlauf nehmen Sie bitte die Schmerzmittel wie im
Entlassungsgespräch besprochen ein.
Essen und Trinken können Sie zuhause wieder in gewohnter Weise.
Alkoholische Getränke bitte am OP-Tag meiden, da es durch diese über eine
Gefäßerweiterung leichter zu Nachblutungen kommen kann.
Sie müssen zuhause die Möglichkeit einer telefonischen Kontaktaufnahme für
Notfälle sicherstellen.
Für anaesthesiologische Notfälle steht Ihnen unsere
Notfallnummer XXX XXX
Zur Verfügung
Mit besten Wünschen
Anästhesieverfahren:
„Ideales Narkoseverfahren verbindet
beste Steuerbarkeit und
Patientensicherheit mit möglichst
geringen Nebenwirkungen, bei
optimalen Bedingungen für den
Operateur.“
Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechen,
sowie orthosstatische Hypotonie mit
Schwindel sind die häufigsten Gründe für
eine verzögerte Entlassung, oder für einen
ungeplanten stationären Aufenthalt.
Analgetische und antiemetische Prophylaxe,
sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr,
sind also bei ambulanten OPs von großer
Bedeutung.
Sedierung:
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Propofol (0,03 mg/kgKG/min)
Remifentanil (0,05 µg/kgKG/min)
Allgemeinanästhesie:
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Propofol ist das Einleitungshypnotikum
der Wahl
Narkoseaufrechterhaltung durch
Sevorane, Desfluran, oder Propofol
kurzwirksames Opioid
prä/intraoperative Gabe langwirkender
(nichtopiod-) Analgetika
+ Ketamin (0,1-0,2 mg/kgKG)
Bei der überwiegenden Anzahl der Eingriffe
scheint die Verwendung einer Larynxmaske
unter Spontanatmung das beste Verfahren zu
sein.
Insgesamt scheint die Wahl des
Narkoseverfahrens der Erfahrung des
Anästhesisten untergeordnet zu sein.
Regionalanästhesien:
Vorteile:
 -langanhaltende, nebenwirkungsarme
Analgesie
 -keine, oder verringerte systemische
Nebenwirkungen durch Allgemeinanästhesie
Nachteile:
-Schmerzbeginn, Nebenwirkungen,
Komplikationen erst lang nach Entlassung
-potentiell unsachgemäßer Umgang mit
betäubter Extremität (Lagerungsschaden)
-Kosten Punktionsset
-Zeitaufwand
Periphere
Nervenblockaden
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Unterschiedliche Ansichten des
Entlassungszeitpunktes:
– motorische/sensorische Blockade
rückläufig
– Blockade vollständig zurückgebildet
– internationale evidenzbasierte
Empfehlung: mit Katheter, z.B. Plexus
axillaris, Ischiadicus n. Hause
Rückenmarksnahe
Nervenblockaden:
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untergeortnete Rolle
Zeitaufwand
z.T. gravierende Komplikationen erst
längere Zeit nach Entlassung
(Kopfschmerzen, Abszeß, Hämatom,
Harnverhalt)
Bupivacain (hyperbar) + Sufenta
Kinder:
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gewohnte Umgebung
ab Postkonzeptionsalter von 50 Wochen
bis 4h vorher Milch, bis 2h vor klare
Flüssigkeit
klinische Untersuchung am OP-Tag
(ab 8 Monaten) 15min vorher 0,3-0,5
mg/kgKG Midazolam oral (Saft)
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bis zum Schulalter Maskeneinleitung
bevorzugen
Larynxmaske
Kombination mit
Regional/Leitungsanästhesie
frühzeitiger Beginn mit rectaler
(Paracetamol/ Diclofenac, oder i.v.
Paracetamol/ Metamizol) Analgesie
Aufwachphase mit Eltern
Antiemetische Therapie:
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Ondansedron 4mg
Dexamethason 4mg
Droperidol 1,25mg
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bei PONV 3-fach Kombination
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Analgetika:
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COX-1-/COX-2-Hemmer
Metamizol
Paracetamol
Orale Opioide
-Oxycodon, Oxycodon/Naloxon
Physikalische Therapie:
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Kryotherapie (Cold-packs)
AWR
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Pulsoxy
EKG
interm. RR
Reanimationsbereitschaft
baldige Nahrungszufuhr
persönliche Zuwendung 
Entlassung:
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Für die postoperative Betreuung sind
Anästhesisten und Operateure
gleichermaßen verantwortlich!
ausführliche Untersuchung +
Befragung
ausführliche Aufklärung über
Komplikationen und Verhaltensweisen
Besprechung der Analgesie
ABENDLICHES KONTROLLTELEFONAT
Fazit:
„Im medizinischen Bereich besteht
kaum Änderungs und Verbesserungsbedarf.
Im organisatorischen aber erheblicher.“
Standards, Checklisten,Terminplanung,
Liegezeiten, postop. Versorgung,
Ambulanzstation/OP