Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline

Manualisierte psychodynamische
Therapie der Borderline-Störung
-TFPReferenten:
Jochen Schwarz
Oliver Winter
1
Themenüberblick





Einführung in die Grundlagen der TFP
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung
Grundelemente der TFP
Die einzelnen Phasen der TFP
Besondere Schwierigkeiten im
Therapieverlauf
Einführung in die Grundlagen der TFP
Begriffserklärung und Prinzip:

TFP = Transference Focussed Psychotherapy

Prinzip:


Überführen rigider und primitiver internalisierter
Objektbeziehungen sowie abgespaltener Anteile in eine
reifere, integriertere und flexiblere Form
Dies geschieht in der Arbeit an der Übertragung und am
Widerstand durch Deutung dieser Tendenzen
 Integrierende Internalisierung abgespaltener Anteile
Einführung in die Grundlagen der TFP
Grundprinzipien:

Starke Betonung auf die Stabilität des Behandlungsrahmens

Stark von verbaler Teilnahme geprägt

Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten
„feindlicher“ Aspekte des Patienten

Zunehmendes „Verunmöglichen“ selbst zerstörerischer
Verhaltensweisen des Patienten durch Klärung und
Konfrontation

Verwenden von Deutungen, um dem Patienten Brücken
zwischen seinen Gefühlen und Handlungen zu verdeutlichen

Blockieren von „Acting-outs“ durch den Therapievertrag

Starke Fokussierung auf Deutungen im „Hier und Jetzt“

Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle
Einführung in die Grundlagen der TFP
Das Konzept der Spaltung:
 Abwehrfunktion: Partialisieren von affektiv
nicht integrierbaren Objekt und
Selbstrepräsentanzen
 Schwierigkeiten des Patienten sind
unbewusste Wiederholungen von
pathologischen, internalisierten Beziehungen
aus der Vergangenheit
(Wiederholungszwang)
Einführung in die Grundlagen der TFP
Unterschied zu anderen Borderline-Therapien:
 Keine Vermittlung von „skills“ sondern
Überführung des Patienten in ein höheres
Strukturniveau
 Besserung und letztendliche Verhaltensänderung
ergibt sich durch das Integrieren der
abgespaltenen Partialobjektbeziehungen
 Grundsätzliche Ablehnung supportiver Techniken,
da diese das Therapieziel gefährden
Einführung in die Grundlagen der TFP
Anwendungsgebiete des TFP:
 Alle Persönlichkeitsstörungen, sobald
eine Borderline-Persönlichkeit im
weiteren Sinne vorliegt (Komorbidität)
 DSM-IV-Cluster-B-Störungen
Einführung in die Grundlagen der TFP
Vorteile der FTP:
 Lern- und lehrbares Manual
 Regelmäßige Supervision, wobei die
„Manualtreue“ anhand audiovisueller
Materialien beurteilt wird
(Kompetenzskala)
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung
Anamnese- und Diagnostik-Phase:
 Grundsätzlich: Partnerschaftliche Haltung, die dem
Patienten gegenüber eine größtmögliche
Transparenz einnimmt (vermeidet Misstrauen)
 Analyse der Vorgeschichte mit biographischen
Eckdaten, wichtigen Ereignissen der Kindheit und
Jugend sowie die Abfolge des Auftretens der
Symptome und damit einhergehender
Belastungssituationen
 Keine „intuitive“ Diagnostik sondern Betonung des
eignungsdiagnostischen (für das Verfahren
„geeignet“) Aspektes
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung
Phänomenologische Diagnostik:
Beachten folgender Punkte:
 Komorbidität
 „Cluster“ der Borderline-Störung
(affektiv, impulsiv, Identitätsdiffusion)
 Erfüllt der Patient fünf oder (deutlich)
mehr DSM-IV-Kriterien?
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung
Strukturelle Diagnostik:
Struktur der Störung ergibt sich aus den
Bereichen:
 Abwehr
 Qualität der Objektbeziehungen
 Realitätseinschätzung
 Stabilität der Identität
 Aspekte wie Aggression, Sexualität etc.
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung
Spezielle diagnostische Aspekte:
 Suizidale Handlungen in der Vergangenheit



Verstehen suizidaler Handlungen, Gedanken und
Drohungen in ihrer Auslösedynamik
Zentrales Ziel der Therapie ist das Verhindern von
Suiziden, bis es zu einer Stabilisierung kommt
Problematik der Unterscheidung einer phasenhaft
verlaufenden Suizidalität von einer eher
„charakterologischen“ Suizidalität
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung

Frühere Therapieerfahrungen



Möglichkeit des Aufnehmens „kritischer
Punkte“ in den Therapievertrag
Möglichkeit der Kontaktaufnahme zu
früheren Therapeuten
Gefahr: „Entwertung“ früherer
Therapeuten
Wichtige Elemente im Ablauf der
Diagnostik und Behandlung

Ressourcen und soziale Situation



Wohnung, Arbeit etc.
Interessen und Hobbies
Besonderes Einbeziehen des Partners zu
Anfang der Therapie (u.U. als
„Verbündeten“ des Therapeuten), um
Spaltungen aufzuheben
Grundelemente der TFP




Kanäle des therapeutischen Zugangs
Behandlungsziele
Techniken der TFP
Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der
TFP-Behandlung
Kanäle des therapeutischen Zugangs

Drei Möglichkeiten, die dem
Therapeuten einen intellektuellen und
einfühlenden Zugang zum Patienten
ermöglichen:



Verbale Kommunikation
Nonverbale Kommunikation (Handlung und
Affekte des Patienten)
Gegenübertragungsgefühle des
Therapeuten
Behandlungsziele der TFP




1. Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen
2. Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel
des Patienten
3.Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen
zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden
4. Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte
Ziele sind aufeinander aufbauend und begleiten die
gesamte Therapie als eine Art „innere Richtschnur“
1.Ziel: Definition der dominanten
Objektbeziehungen

Erster Schritt: Erfahren und Tolerieren
von Konfusion



Zustand der Verwirrung: Patient sucht
Hilfe, begegnet dem Therapeuten aber
bösartig und undurchsichtig.
Konfusion beinhaltet wichtige
Informationen
Zeigt Stärke des Therapeuten auf
1.Ziel: Definition der dominanten
Objektbeziehungen

Zweiter Schritt: Identifizieren der
dominanten Objektbeziehungen



Identifizieren der „typischen Rollen“ des
Patienten (Theaterstück)
Beobachtung „innerer Zustände“ des
Patienten zum besseren Rollenverständnis
Generelle Beobachtung der Bereiche, in
denen Einigkeit bzw. keine Einigkeit erzielt
wird
1.Ziel: Definition der dominanten
Objektbeziehungen

Dritter Schritt: Benennen der Rollen

Wichtig ist hier:



Einen Moment zu wählen, in dem die Rolle
noch aktiviert ist, der damit einhergehende
Hauptaffektsturm aber schon abgeklungen ist.
Eine omnipotent wirkende Art sollte bei der
Rollenbenennung vermieden werden
Keine Tatsachenmitteilung, sondern
Hypothesenmitteilung
1.Ziel: Definition der dominanten
Objektbeziehungen

Vierter Schritt: Beachten der Reaktion
des Patienten


Beobachten der Assoziationen und
Veränderungen in der Therapeut-PatientInteraktion
Eine genau getroffene Charakterisierung
der Objektbeziehung kann zu einer
Verstärkung oder einem schlagartigen
„Wechsel“ führen.
2.Ziel: Beobachten und Deuten der
Rollenwechsel des Patienten
Unbewusste, oszillierende Selbst- und
Objektrepräsentanzen des Patienten auf
sich selbst und den Therapeuten sollen
identifiziert und analysiert werden
3. Ziel: Beobachten und Deuten von
Verbindungen zwischen sich abwehrenden
Objektbeziehungsdyaden
Entstehung von intrapsychischen
Konflikten durch sich abwehrende
Objektbeziehungsdyaden
4.Ziel: Integrieren abgespaltener
Teilobjekte



Integration der dissoziierten positiven
und negativen Sichtweisen von sich und
anderen Personen
Erkenntnis eines integrativen Konzeptes
von sich selbst und Anderen
Verständnis der Ursachen bzgl. der
Spaltung
Techniken der TFP

Anwendung der psychoanalytischen
Grundprinzipien von



Klärung
Konfrontation
Deutung
Klärung



Besseres Verständnis durch erfragen der
subjektiven Wahrnehmung des Patienten
Klärung signalisiert Interesse am Patienten
Klärung dient auch dazu, der Konfusion des
Patienten strukturierend zu begegnen
Konfrontation

Bewusste und unbewusste Aspekte
werden dem Patienten verdeutlicht,
indem wenig verbundene Inhalte des
Patienten, durch Konfrontation
zusammengefügt werden
Deutung



Deutungen erfolgen im Hier-und-Jetzt und
beziehen sich hauptsächlich auf die
Therapeuten-Patienten-Beziehung
Bewusstmachung von noch unbewusst
wirkenden Objektbeziehungen
Folgende Aspekte müssen bei der Deutung
beachtet werden:




Klarheit
Schnelligkeit
Treffsicherheit und Tiefe
Ebenen der Deutung
Deutung
Aspekt Treffsicherheit und Tiefe

Folgende Prinzipien der Deutungsarbeit
müssen berücksichtigt werden:



Ökonomisches Prinzip: Deutungen stehen mit dem
zentralen Affekt der jeweiligen Therapiestunde in
Verbindung
Dynamisches Prinzip: Fokussierung
intrapsychischer konflikthafter Kräfte und deren
Niederschlag in den Objektbeziehungsdyaden
Strukturelles Prinzip: Berücksichtigung der
Strukturen von Es, Ich und Über-Ich bei der
Abwehr und Triebseite
Deutung

Deuten kann auf drei Ebenen erfolgen:



Deutung kreist um die Ebene des
„Ausagierens“ oder der primitiven
Abwehrmechanismen => Wahrnehmung
von inneren Erfahrungen wird vermieden
Deuten einer offensichtlichen und
aktivierten Objektbeziehung
Deutung von Objektbeziehungen, die durch
die gegenwärtig aktivierte Objektbeziehung
gestützt werden
Regeln bzgl. der Vorgehensweise
in der TFP-Behandlung

Hierarchisches Vorgehen



Auswahl eines Hauptthemas in jeder
Therapiestunde.
Schutz des Behandlungsrahmens und Setzen
von Grenzen
Bewahren der technischen Neutralität und der
begründeten Ausnahmen davon
Regeln bzgl. der Vorgehensweise in
der TFP-Behandlung




Ausgehen von der Grundlage gemeinsam
geteilter Realitätseinschätzungen bei den
Interventionen
Analysieren der positiven und negativen
Aspekte der Übertragung
Systematisches Vorgehen bei Analyse und
Deutung
Beibehaltung einer fortdauernden
Aufmerksamkeit für die Vorgänge der
Gegenübertragung
Die einzelnen Phasen der TFP
Kontraktphase:
 Dauer: ca. 2 - 4 Stunden
 Kein einfaches „aufoktryieren“ der Bedingungen
 Abklären folgender Punkte:





Start der Therapie erst nach Abschluss des Kontraktes
Vorhersehbare Bedrohungen für die Therapie
Unterscheidung zwischen echtem Notfall und chronischer
Suizidalität
Verantwortungsbereiche von Therapeut und Patient
Regeln bzgl. Telefonanrufen
Die einzelnen Phasen der TFP
Kontraktphase – Allgemeiner Teil:
 Pünktlichkeit, Regelmäßigkeit, Finanzierung
 Kein Erwarten konkreter Hilfe oder Ratschläge
 Verpflichtung des Patienten, alles offen
mitzuteilen, was ihn in der Stunde beschäftigt
 Notwendigkeit des Einsatzes audiovisueller
Techniken
 Eigene Verantwortungsbereiche des
Therapeuten
Die einzelnen Phasen der TFP
Kontraktphase - Spezifischer Teil
 Besprechen von Schwierigkeiten, die in
der Therapie auftauchen können
 Unter Umständen sukzessives Erneuern
des Vertrages bei Symptomatiken mit
selbstverstärkendem Charakter bzw.
sekundärem Gewinn
Die einzelnen Phasen der TFP
Eingangsphase der Behandlung:
 Hierarchische Betrachtung der für den Patienten
typischen Problembereiche, die ihren Ausdruck auch
auf der Übertragungsebene finden
 Potenzielle Schwierigkeiten:

Sekundärproblematik sozialer Beeinträchtigungen
„Unterminieren“ der Therapie durch den Therapeuten selbst
Ambivalenzen des Patienten

Unehrlichkeit des Patienten


Die einzelnen Phasen der TFP
Mittelphase der Behandlung:
 Weiteres Analysieren der
Übertragungsbeziehungen
 Häufiger Wechsel zu subtileren „Acting-out“
Formen bzw. „Acting-in“
 Veränderung der Übertragung von mehr
unreifen zu „mäßiger unreifen/reifen“
Übertragungsformen
 Bearbeiten von Konflikten, die um primitiven
Hass kreisen
Die einzelnen Phasen der TFP
Schlussphase der Behandlung:
 Annähern der Behandlung an eine
klassisch psychoanalytisch orientierte
Therapie bzw. münden in eine solche
 Kein Zwang zur Psychoanalyse, wenn
das Ziel (Überführung in ein höheres
Funktionsniveau) erreicht wurde
Besondere Schwierigkeiten im
Therapieverlauf











Suizidalität und Selbstverletzung
Telefonieren mit dem Therapeuten
Umgang mit Vertragsbrüchen
Somatisierungstendenzen
Sexuelle Übertragungen
Dissoziative Tendenzen
Kontakt mit anderen Therapeuten
Trivialisierungen in der Therapie
Ferienabwesenheit
Medikation
Fokussierung auf das Trauma
Danke für Eure Aufmerksamkeit