Therapie bei Persönlichkeitsstörungen

Therapie bei
Persönlichkeitsstörungen –
Chancen und Grenzen
Riehener Seminar 2003
R. Stettler
Psychiatrische Klinik Sonnenhalde
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen –
Chancen und Grenzen
Inhalt

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Stigmatisierungsproblem
Kontinuitätshypothese
Komorbidität
Therapeutische Grundsätze
Krisenintervention
TFP, DBT, integratives Konzept
Effektivität, Langzeitverlauf
Psychohygiene
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Stigmatisierungsproblem


Wenn man glaubt,
Persönlichkeitsstörungen seien schwer
zu behandeln, so sind sie dies auch
Wenn Therapeuten am Erfolg der
Behandlung zu zweifeln beginnen, tun
dies auch die Patienten
Fiedler, 2001
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Stigmatisierungsproblem
Interaktion
Interaktionsstörung
Ursachensuche
Personenperspektivierung
Persönlichkeitsstörung
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Ich-Syntonie



Persönlichkeitsstörungen gehören wie andere
Persönlichkeitseigenarten zur Person dazu
Aus der Eigenperspektive zunächst eher
selten als störend, abweichend oder
normverletzend erlebt, eher als Eigenschaften
ihrer Person
Diagnose und Beurteilung von Interaktionsdevianzen als Persönlichkeitsstörungen
zunächst nur aus der Aussenperspektive
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Kontinuitätshypothese
Persönlichkeit
Persönlichkeitsstil
Persönlichkeitsabweichung
Persönlichkeitsstörung
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Dimensionales Modell
Persönlicher Stil

Gewissenhaft, sorgfältig
Ehrgeizig, selbstbewusst
Expressiv, emotional
Wachsam, misstrauisch
Sprunghaft, spontan
Anhänglich, loyal






Persönlichkeitsstörung
Zwanghaft
Narzisstisch
Histrionisch
Paranoid
Borderline
Dependent
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Dimensionales Modell
Persönlicher Stil


Zurückhaltend, einsam

Kritisch, zögerlich
Selbstkritisch, vorsichtig


Ahnungsvoll, sensibel
Abenteuerlich, risikofreudig

Persönlichkeitsstörung
Schizoid
Passiv-aggressiv
Selbstunsicher
Schizotypisch
Antisozial, dissozial
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Persönlichkeitsstörung

1.
2.
3.
Für die Diagnose zwingend zu
beachtende Voraussetzungen:
Überdauerndes Muster des Denkens, Verhaltens,
Wahrnehmens und Fühlens, das sich durchgängig
unflexibel und wenig angepasst darstellt
Wesentliche Beeinträchtigungen der
Funktionsfähigkeit im privaten oder beruflichen
Bereich
Gravierende subjektive Beschwerden (ich-dyston)
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Komorbidität

Achse-I-Störungen






Depression
Angst
Zwang, Sucht
Somatisierung
Störung des Essverhaltens
Achse-II-Störungen
(andere Persönlichkeitsstörungen)


Mindestens 50%
auch clusterübergreifend
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Grundsätze

Zu unterscheiden:







Aktuelle Krisenintervention
Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Sozialtherapeutische Massnahmen
Ambulante Therapie
Stationäre Therapie
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Aktuelle Krisenintervention





Suizidalität
Selbstverletzendes Verhalten
Unkontrollierte Aggressivität und dissoziative
Erregungsphänomene
Angstzustände (traumatische)
Dissoziationen

Aufgrund maladaptiver Persönlichkeitszüge durch
Konfrontation mit spezifischen Lebensereignissen oder
belastenden Lebenssituationen ausgelöst
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Krisenintervention: Therapeutische Schritte









Akzeptieren des gefährdeten oder gefährlichen Verhaltens als Notsignal
Verstehen der Bedeutung und subjektiven Notwendigkeit dieses
Notsignals
Bearbeitung der gescheiterten Bewältigungsversuche
Aufbau einer tragfähigen Beziehung
Wiederherstellung der wichtigsten Beziehungen
Gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für die aktuelle
Krise
Gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für zukünftige
Krisen
Kontaktangebote als Hilfe zur Selbsthilfe
Einbeziehung von Angehörigen
Nach Bronisch, 2000
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Konzepte

Übergreifende Therapieverfahren

Psychodynamische Psychotherapie (Kernberg)

Interpersonelle Therapie (Benjamin)

Kognitive Therapie (Beck und Freeman)

Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, nur bei
Borderline-Störungen)
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Therapiemanuale bei Borderline-Störungen



Dialektisch-behaviorale Therapie
(Linehan, 1993)
Übertragungsfokussierte Psychotherapie
(Transference Focused Psychotherapy, TFP; Clarkin,
Yeomans, Kernberg, 1999)
Supportiver und tiefenpsychologischer Ansatz von
Rockland (1992)
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Dialektisch-behaviorale Therapie





Theorie: BPS = Emotionsregulationsstörung
Suche nach Möglichkeiten mit unerträglichen
Spannungszuständen umzugehen (z.B.
Selbstverletzung)
Validierung (Lösungsversuche können nachvollzogen
und verstanden werden)
Suche nach alternativen Möglichkeiten, Erweiterung
der Handlungskompetenz (Fertigkeiten)
Tagebuch / Hausaufgaben (Überprüfung Einsatz der
Fertigkeiten, Verhaltensanalysen)
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Transference Focussed Psychotherapy (TFP)




Basiert auf den Grundsätzen der Ich-psychologischen
und der objektpsychologischen Psychoanalyse
Konzept der „Spaltung“ als Abwehrfunktion
Zunehmendes Verstehen und später Integrieren der
abgespaltenen Partialobjektbeziehungen, dadurch
bessern auch die Verhaltensauffälligkeiten
Eignet sich auch für Behandlung anderer
Persönlichkeitsstörung mit BorderlinePersönlichkeitsorganisation (Cluster B: BPS,
histrionische und narzisstische PS)
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
DBT und TFP: Gemeinsamkeiten





Aktive und konfrontative Vorgehensweise
Hierarchisches Vorgehen, insbes. werden (para)suizidale Handlungen und therapieschädigendes
Verhalten stark fokussiert
Sorgsam ausgehandelter Therapievertrag
Training und Supervision (Video) des Therapeuten
Verwendung von Instrumenten, welche die
manualtreue und Kompetenz des Therapeuten
überprüfen
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Integratives Konzept

Fiedler (2000)

Rahmenmodell für die schulenübergreifende Integration unterschiedlicher
Therapiekonzepte
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Integratives Konzept

Basismodule


Patientenschulung
Problemaktualisierung




Klärung und Bewältigung
Aktivierung persönlicher Ressourcen
Aktivierung sozialer Ressourcen
Transfersicherung
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Integratives Konzept

Störungsübergreifende Merkmale





Komplexe Störungen des Interaktionsverhaltens
Störungen der Emotionalität
Störungen der Realitätswahrnehmung
Störungen der Selbstwahrnehmung und
Selbstdarstellung
Störungen der Impuls- und Selbstkontrolle

Können in der Behandlungsplanung eigene Beachtung
finden und besondere Zielstellungen ermöglichen
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Effektivität psychodynamischer und kognitivbehavioraler Therapie (CBT)


Metaanalyse von 14 Studien mit psychodynamischer
PT (N=417) und 11 Studien mit CBT (N=231)
Therapieabbruch-Rate:




15% für psychodynamische PT
17% für CBT
Klare Evidenz, dass psychodynamische PT und CBT
effektive Behandlungen für Persönlichkeitsstörungen
darstellen
Auch aus ökonomischen Gründen wichtig, dass
Patienten mit Persönlichkeitsstörung gute Behandlung
erhalten („high utilizers“)
Leichsenring F + Leibing E, 2003
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
Langzeitverlauf der Psychopathologie
Remissionen / Rückfälle von BPS über
Beobachtungszeit von 6 Jahren nach Hospitalisation
2-JahresFollow-up
(N=275)
4-JahresFollow-up
(N=269)
6-JahresFollow-up
(N=264)
Über 6
Jahre
insgesamt
(N=275)
Variable
N
N
N
N
Remission
95
34.5
Rückfälle
%
%
133
49.4
6
6.4
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181
68.6
6
4.6
%
202
73.5
12
Zanarini MC5.9
et al. 2003
%
Borderline – Persönlichkeitsstörung:
Langzeitverlauf der Psychopathologie

Resultate
1.
2.
3.
Remissionen sind häufig, nehmen über die
ganzen 6 Jahre zu und betreffen insgesamt ¾
aller untersuchten Patientinnen mit BPS
Rückfälle sind selten (im Unterschied zu den
meisten Achse-I-Störungen)
Alle untersuchten 24 Symptome nehmen
deutlich ab über die Zeit
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Zanarini MC et al., 2003
Borderline – Persönlichkeitsstörung:
Langzeitverlauf der Psychopathologie

Affektive Symptome (%)
0J
2J
4J
6J

Depression
98.6
89.8
79.9
70.1

Hoffnungs-/Hilflosigkeit
98.3
84.4
79.2
61.0

Wut / Aggressive Gefühle
95.2
87.6
86.2
79.2

Angst
94.5
87.6
84.0
64.0

Langeweile / Leeregefühl
98.6
86.2
84.4
72.3
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Borderline – Persönlichkeitsstörung:
Langzeitverlauf der Psychopathologie

Impulsive Symptome (%)




Substanzabusus
Sexuelle Devianz
Selbstverletzung
Suizidversuche
0J
2J
4J
6J
49.0
26.9
80.7
81.4
39.3
16.4
50.9
54.5
29.7
11.9
35.3
34.9
25.0
11.7
28.4
25.8
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Borderline – Persönlichkeitsstörung:
Langzeitverlauf der Psychopathologie

Subsyndromale Phänomenologie



Affektive Symptome sind am hartnäckigsten
Impulsive Symptome verbessern sich am
besten
Kognitive und Interpersonelle Symptome
nehmen eine Mittelstellung ein
Zanarini MC et al., 2003
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Borderline – Persönlichkeitsstörung:
Langzeitverlauf der Psychopathologie
Subsyndromale Phänomenologie


Man kann 2 unterschiedliche Symptomgruppen unterscheiden:
1.
Manifestation der akuten Störung (State)





2.
Selbstverletzung
Suizidhandlungen
Psychosenahes Denken
Rückzug aus Behandlungssetting
Übertragungs- , Gegenübertragungsprobleme
Temperamentfaktoren (Trait)




Chronische Wutgefühle, Gefühl der inneren Leere
Misstrauen
Schwierigkeiten alleine zu sein
Verlassenheitsgefühle
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Supervision + Selbsterfahrung

Supervision




Selbsterfahrung



Einzelsupervision
Gruppensupervision / Intervision
Teamsupervision
Einzel
In Gruppen
Psychohygiene

Work-Life-Balance
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
THM
1.
2.
3.
4.
Voraussetzung für eine sinnvolle Behandlung ist die
genaue Diagnosestellung (Eingangskriterien)
Erstellen eines Therapieplanes wichtig (welche
therapeutischen Mittel werden durch wen
eingesetzt)
Therapievereinbarung mit Patient wichtig
Heute stehen wissenschaftlich validierte
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung
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Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
THM
5.
6.
7.
8.
Nicht alle psychopathologischen Symptome sprechen
gleich gut auf die Behandlung an (trait-state)
Auch aus ökonomischen Gründen sollten Patienten
mit einer Persönlichkeitsstörung einer intensiven
Behandlung zugeführt werden
Es gibt möglicherweise eine schlechter behandelbare
Subgruppe von Patienten mit einer BPS (andere
Erkrankung?)
Entgegen der bisherigen Meinung sind
Persönlichkeitsstörungen gut behandelbare
Störungen
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