Endokrine Orbitopathie
Werbung
Endokrine Orbitopathie Dr.med. Werner Wünsche Gemeinschaftspraxis für Radiologie u. Nuklearmedizin Bielefeld - Brackwede Endokrine Orbitopathie bei Autoimmunthyreoiditis - M. Basedow ( 90 - 95%) - Hahimoto Thyreoiditis ( 3 - 5%) der EO (Hashitoxikose) - Ohne Schilddrüsenerkrankung ( 0,5 – 5%) Pathophysiologie der Autoimmunthyreopathien - Bei der Hashimoto Thyreoiditis werden Autoantikörper gegen SDGewebe gebildet die ihr Antigen zerstören und nach primärer leichter Hyperthyreose zur Hypothyreose führen - Beim M. Basedow werden stimulierende Antikörper gegen den TSHRezeptor gebildet, die zur Hyperthyreose führen. Neben TRSAK können auch TRBAK vorkommen. - TSH- Rezeptoren werden auch im Orbitagewebe exprimiert Immunreaktion der Orbita, die Fibrozyten,Fettgewebe und Muskelgewebe bei der EO betreffen. Hashimoto Thyreoiditis - Hashitoxikose kurzfristige lat./manif. Hyperthyreose meist für 6- 8 Wochen,TPO-AK,verm. TC-Uptake - Sek. atrophe oder auch hypertrophe lat./manif. Hypothyreose .Sonographisch hypoechogen, moderate Hyperämie in der Farbduplexsonographie.Häufigste Form der Hypothyreose des Erwachsenen.TPO-AK. Unterscheidung zur Basedow Autoimmunthyreoiditis: Tc- Uptake deutlich niedriger, Keine TRSAK. Nur leichte prim. Hyperthyreose. Basedow - Hyperthyreose - Symptomatik Unruhe,Schlafstörungen,Herzrasen,Schweißausbrüche - Befunde Gewichtsverlust,Tachykardie,Haarausfall,Myxödem, Achropachie,Endokrine Orbitopathie beweist MB tritt jedoch nur in 50% der Fälle auf. - Labor FT3,FT4 erhöht,TSH erniedr.,TPO-AK,TRSAK - Sonographie hypervaskularisiert,echoarm u. kugelig - Szinthigraphie stark erhöhtes diffuses TCUptake oft mehr als 10- 12 % FKDS M. Basedow Hashimoto Thryeoiditis Bedeutung der TRAK – Bestimmung 2. Generation - TRAK 1. Generation Sensitivität 60 – 80 % - TRAK human 2. Generation Sens. >90% Spez.:100% - Bestätigung der Diagnose Basedow-Hyperthyreose - D.D. diffuse Autonomie - Frühzeitige Risikoeinschätzung eines Rezidivs nach Therapie - Risikoabschätzung für die Entwicklung u. Aktivität einer EO(endokrinen Orbitopathie) vor RJT oder Therapie der EO Zeitlicher Zusammenhang zwischen Auftreten der Schilddrüsenüberfunktion u. der EO - Negative Werte Auftreten der Hyperthyreose vor der EO Bei 74% tritt die EO innerhalb von 6 Monaten mit der Hyperthyreose auf Bei ca. 30% manifestiert sich die Hyperthyreose Jahre oder Jahrzehnte vor der EO, EO tritt meist dann mit einem Rezidiv auf - Bei ca. 10% gehen die Symptome der Augenerkrankung der Hyperthyreose wenige Jahre voraus D.D.:Myositis,einseitge EO,Tumor u. Pseudotumor orbitae ect. Differentialdiagnose der EO Einseitige EO Keilbeinmeningeom Karotis-Sinus-Cavernosus Fistel Klinisches Bild der EO Lidretraktion häufigste und pathognomischte Manifestation Oberlid: Dalrymple-Zeichen Lidödem,Lidrötung,Karunkelschwellung,Bindehautinjektion,Chemosis, Limbuskeratitis,verminderte Tränensekretion,Druckgefühl,Schmerzen Exophthalmus,Vermehrung des Orbitafett,Muskelödem u.-verdickung Typischer Muskelbefall,M. rektus inf. u. medialis,Schielstellung des li. Auges Einschränkung der Augenmotilität, Doppelbilder Etwa 50% der Basedowpatienten entwickeln eine sichtbare Augensymptomatik Meist verläuft die EO mild bis mittelschwer, nur 3-5% entwickeln eine schwere EO mit Optikuskompression Erhöhter Augeninnendruck ist meist Indikator für eine Optikuskompression Farbsehstörung(Farbsättigung) Visusminderung,Verschwommensehen Muskelverdickung im Muskelkonus, Reduzierte VEP Antworten, Aderhautfalten,Papillenschwellung, Venenstauung,Ödeme „Crowding“ in der Orbitaspitze Spontane partielle und operative Dekompression der Lamina papyracea Krankheitsverlauf der EO - Verschlechterung in der Phase der aktiven Erkrankung stoppen, Aktivität erkennen - Inaktives Stadium erkennen um dann notwendige operative Korrekturen einzuleiten - Bei leichter u. moderater EO bessern sich nach Erreichen der Euthyreose 64,4% ohne spezielle Therapie der EO - Bei 22% der Patienten bleibt die EO gleich, bei 13 % der Patienten mit EO tritt eine Verschlechterung ein Beurteilung der Aktivität u. der Schwere der EO -Patienten mit aktiv entzündlicher oder inaktiv fibrotischer EO können einen ähnlichen Grad der Proptosis oder Augenmotilitätsstörung haben, das heißt, die Beurteilung der Aktivität einer EO sollte vom Schweregrad der Auswirkungen auf Proptosis,Doppelsehen u. Sehschärfe unterschieden werden. Schweregrad der EO Methoden zur Einschätzung der Aktivität der EO Vorhersagewahrscheinlichkeit des Therapieerfolges einer Immunsuppression AktivitätsCut-off +PPV - NPV Patientenzahl parameter Dauer d. EO 18 Monate 75 48 61 CAS 4 80 64 43 Octreoscan 185 92 70 22 MR 18 69 86 23 Ultraschall 30% 85 60 56 Wenn die Dauer der EO weniger als 18 Monate beträgt, ist es wahrscheinlich das die EO aktiv ist, eine Verlaufsdauer von mehr als 18 Monaten garantiert nicht Inaktivität CAS >= 4 ist ein Hinweis auf hohe entzündliche Aktivität CAS <= 3 kann trotzdem Aktivität zeigen Methoden zur Einschätzung der Aktivität der EO Vorhersagewahrscheinlichkeit des Therapieerfolges einer Immunsuppression AktivitätsCut-off +PPV - NPV Patientenzahl parameter Dauer d. EO 18 Monate 75 48 61 CAS 4 80 64 43 Octreoscan 185 92 70 22 MR 18 69 86 23 Ultraschall 30% 85 60 56 Messung des Octreotid Uptake ist sehr gut korreliert mit der Aktivität der EO, wird in der klinischen Routine nicht angewandt MRT hat einen relativ guten – NPV für Inaktivität der EO Ultraschall hat bei Hypoechogenität der Orbitamusckeln einen sehr guten +PPV TRAK-Bestimmung zur Abschätzung der Aktivität u. Prävalenz der EO - hTRAK korreliert hochsignifikant mit dem CAS, somit kann mit dem TRAK die Aktivität/Schweregrad der EO ermittelt werden - Ein besonders hoher Schweregrad der EO ist zu erwarten, wenn der hTRAK zu Beginn der Therapie(nach 4 Monaten) über 26 U/l beträgt u. nach 1 Jahr noch über 6,4 U/l - hTRAK unter 4,5 U/l in den ersten 4 Monaten lassen einen leichten Verlauf erwarten - Sinkt der hTRAK nach 6 Monaten nicht unter 10 U/l, zeigt der Schwellenwert einen schweren Verlauf der EO an Bildgebung – D.D. u. Aktivitätsbeurteilung Computertomographie: - Beste Abgrenzbarkeit der Lamina papyracea nach Dekompression - Differentialdiagnose EO - Bei der Aktivitätsbeurteilung spielt die CT keine Rolle - Kontrastmittelgabe kontraindiziert EO mit Optikuskompression u. spontaner Orbitadekompression Computertomographie Myositis links Sinusitis mit phlegmonösen Abszess Magnetresonanztomographie - Diagnose u. D.D. der EO , Proptosis, Augenmuskeldicke - Beurteilung der Entzündungsaktivität mit T2- Relaxationszeit Signalerhöhung auf T2-STIR korreliert mit Aktivität - Kontrastmittelaufnahme des Muskels ohne Signalerhöhung auf T2 Aufnahmen im Fibrosestadium bei Inaktivität Magnetresonanztomographie Aktive EO Fibrosestadium mit fettiger Degeneration ohne Entzündungsaktivität Magnetresonanztomographie Exophthalmus bei retrobulbären Hämangiom Behandlung des M. Basedow und der EO - Behandlung des M. Basedow mit Thyreostatika wirkt sich in den meisten Fällen positiv auf die EO aus, milder immunsuppressiver Effekt -TSH sollte im unteren Normalbereich liegen, sonst wegen konsekutiver Schilddrüsenhyperthrophie erhöhte Antigenmasse - Meist primäre Therapie für 2-4 Wochen mit 20-30mg Thiamazol, dann Reduktion auf 5-10 mg/Tag Erhaltungstherapie, Kombinationstherapie mit Thiamazol u. Levothyroxin erleichtert oft die Einstellung, Hypothyreose wird vermieden. -Therapiedauer 12-18 Monate bei Kindern länger, danach Auslaßversuch, in den ersten 6 Monaten nach Auslaßversuch treten 90% der Rezidive auf. Kriterien für eine valide Vorhersage eines Rezidivs nach Therapie des M. Basedow - 6 Monate nach Therapiebeginn war nur einer von 29 Patienten mit hTRAK > 10 U/l in Remission geblieben PPV= 96,4% (Essener Arbeitsgruppe K.Mann 2004) - Erhöhtes Rezidivrisiko > 70% bei erhöhten hTRAK bei Ende der Behandlung > 13U/l, große SD > 40ml,Rauchen,Alter unter 40 Jahren,männlich,vorliegen einer EO - 97% der Patienten mit persistierend hohen oder angestiegenen TRAb-Titern oder Abfall um weniger als 50% rezidivierten, wenn am Ende der Therapie der TRAb >4,5 U/l war (Carella et alii USA Thyroid 2006) Definitive Therapie des M. Basedow - Rezidiv nach Auslaßversuch oder hohes Rezidivrisiko - Große Struma mit progredienter aktiver EO RJ - Therapie Operation Radiojodtherapie - Strumen kleiner 60ml Langsamer Wirkungseintritt innerhalb von 2-6 Monaten Eintritt einer Späthypothyreose mögl. Gefahr der Exazerbation einer EO bis 33% der Fälle, besonders bei hohen TRAK vor Therapie daher Protektion mit Kortison - EO bei Nikotinabusus keine RJ -Therapie, da auch Kortison nicht wirksam - Verkürzung der Liegezeiten auf 3-5 Tagen Operation - Schneller Wirkungseintritt - Subtotale Thyreoidektomie mit Restgewebe < 6ml deutliche Reduktion der Antigenmasse mit oft positiven Effekt auf die EO - Strumen > 60ml primär operative Behandlung bei hoher Antigenmasse - Hohe persistierende TRAK korrelieren mit einer hohen Aktivität der EO, daher OP zur Antigenmassenreduktion evtl. sinnvoll, aber nicht immer besteht eine Kreuzreaktion Therapie der EO Wann sollte therapiert werden ? - Nach Erreichen einer Euthyreose sollte bei CAS >=4 oder hohen oder ansteigenden NOSPECS – Score ohne Spontanbesserungstendenz, eine immunsuppressive Therapie erfolgen - Ein Patient mit allen Risikofaktoren sollte im Zweifelsfall behandelt werden (Hoher TRAK,hoher CAS,NOSPECS, Raucher(in) oder Progredienz - Bei der Indikationsstellung muß beachtet werden, daß sich 64% der Patienten nach Erreichen der Euthyreose spontan von selbst bessern Immunsuppressive Therapie der EO Behandlung Patienten Ergebnis(%) Orale Kortikoide 253 63 I.V. Kortikoide 198 79 Lok. Kortikoide 116 43 Somatostatin Wemeau 2005 Wie Placebo Orbital Radiatio 661 58 - Therapie mit i.v. Kortikoiden am wirksamsten 0,5-0,7 mg/kg/KG über 6 –12 Wochen ausschleichend - 60 – 100 mg Kortison oral über 6 Wochen ausschleichend - Bei Optikuskompression hochdosiert Kortison 1-2g/Tag - Bei Therapieresistenz Kombination mit Cyclosporin A oder Radiatio+Kortikoid wirksamer als Einzelsubstanzen Radiotherapie der EO - Konsistent im Studienvergleich ist die Besserung der Augenmotilität - 10 x 2 Gy/Tag bis 20Gy Kombination mit Kortikoiden Nach heutiger Studienlage protrahierte Applikation über 20 Wochen mit 1 Gy/Woche in Kombination mit Kortikoiden bei Augenmotilitätsstörungen u. mittelschwerer bis schwerer EO bis 20 Gy GD - Kontraindikation ist diabetische u. hypertensive Retinopathie Linsenmaximaldosis 10 Gy (cave:Katarakt) - Protrahierte Wirkung, so daß sich die Symptomatik oft noch nach Monaten bessert Inaktive EO Operative Maßnahmen - Vorraussetzung für operative Maßnahmen ist eine inaktive EO CAS < 3, ein unveränderter Befund über mind. 6 Monate nach Auslaßversuch der Thyreostatika (90% der Rezidive treten innerhalb von 6 Monaten auf, cave Höhe des TRAK) Für die chirurgischen Maßnahmen sollte eine bestimmte Reihenfolge eingehalten werden: 1. Orbitachirurgische Maßnahmen 2. Augenmuskeloperation 3. Lidoperation Orbitadekompression Komplikation: Augenfehlstellung (Rechts nach zweiter Schieloperation) Botulinusinjektion bei Oberlidretraktion Augenmuskeloperation A bis C Oberlidretraktion durch M.levator-Fibrose D bis F Oberlidretraktion durch M. inferior-Fibrose Operative Muskelrueckverlagerung Oberlidretraktion durch M.rektus inferior-Fibrose, rechts nach OP Oberlidretraktion links, postoperativer Befund DANKE
