Corpusmauritiuskoelbl

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Endometriumkarzinom
H. Kölbl
Universitätsklinik für Geburtshilfe und
Frauenkrankheiten JGU Mainz
1
Was ist gesichert ?
Endometriumkarzinom
Häufigste maligne Erkrankung des Genitaltraktes der Frau




Inzidenz 24,7 / 105 Frauen pro Jahr mit einer
altersstandardisierten Mortalität von 3,4 / 105
Mittleres Erkrankungsalter 68 Jahre
Der Altersgipfel zwischen 65 und 70 Jahren
Das mediale Sterbealter bei 73 Jahren
3
Risikofaktoren:
Endogene Risikofaktoren:
Fettleibigkeit, frühe Menarche, späte Menopause, niedrige Parität,
polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO), östrogensezernierende
Tumore
Exogene Risikofaktoren:
nicht-zyklische, alleinige Östrogen-Ersatztherapie, Tamoxifen - Gabe
und vorhergehende Bestrahlungstherapie
4
Endometriumkarzinom
Risikofaktoren, Histologie










Risikofaktoren:
„klassische Trias“ (Hypertonie), Adipositas,
Diabetes
langfristige Östrogensubstitution
Tamoxifen
familiäre Disposition
Histologie:
Hormonsensibles vs. Nicht-hormonsensibles
Endometriumkarzinom
Endometrioides Adenokarzinom (80%)
adenosquamöses Adenokarzinom ( 5%)
Klarzell- und serös papilläre Karzinome (10%)
5
Endometriumkarzinom
Neue Riskofaktoren I







Alkohol (Weiderpass et al., 2001), 36,856 Frauen
prospektiv überwacht
Alkoholikerinnen haben ein um 24% niedrigeres
Risiko als die Gesamtbevökerung !
Alkoholikerinnen < 50 Jahre: RR: 1.7
Alkoholikerinnen > 50 Jahre: RR: 0.6
Alkoholeffekt in Bezug auf das
Endometriumkarzinom ist altersabhängig !
Positive Peritonealzytologie (Hirai et al., 2001)
Endometriumkarzinomzellen verschwinden in >
90 % der Fälle innerhalb von 14 Tagen:
Prognostische Bedeutung ?
6
Endometriumkarzinom
Neue Riskofaktoren II





Positive Peritonealzytologie: (Obermair et al.,
2001):
369 Patientinnen: clinical stage I mit posiitiver
Zytologie
„... Positive peritoneal cytology ... Clinically stage
I ... Adverse prognostic factor.“
Cytosol-VEGF-Konzentrationen als unabhängiger
Prognosefaktor (Chen et al., 2001)
„... Immunohistochemical expression of
cytokeratin in lymph nodes with undetected
metastases ... risk factor for recurrence...“
(Yabushita et al., 2001)
7
Endometriumkarzinom
Neue Riskofaktoren III

Urokinase-type plasminogen activator und
plasminogen activator inhibitor 1 Überexpression
korrelieren mit einer schlechteren Prognose
(Tecimer et al., 2001)

Immunhistochemisch festgestellte p53
Überexpression als signifikanter
Prognoseparameter (Sung et al., 2000)
8
Endometriumkarzinom
Tamoxifen




Unter Tamoxifentherapie: höhere Rate an
Endometriumkarzinomen, höheres Grading und
höherers Stadium: schlechtere Prognose
(Bergman et al., 2000)
Wichtig: Unklar ob dies auf Tamoxifen oder auf
genetische Unterschiede, die zur
Tamoxifeneinnahme (Mammakarzinom oder
Prophylaxe) zurückzuführen ist (Tempfer et al.,
2000)
TVS-follow-up:
“high false positive rate, even with a cut-off rate
of 10mm...do not warrant endometrial screening
by TVS in tamoxifen-treated patients“
9
Endometriumkarzinom
Genetics





Mikrosatelliten Instabilität (Lalloo et al., 2001)
Mutationen in PTEN und k-RAS Genen (MatiasGuiu et al., 2001)
CYP17 Polymorphismus ist mit erhöhten
Steroidhormonspiegeln assoziiert, jedoch
paradoxerweise mit einem erniedrigtem Risiko für
das Endometriumkarzinom (Haiman et al., 2001)
CYP 19 Polymorphismus als Risikofaktor des
Endometriumkarzinoms (Berstein et al., 2001)
KRITISCHE KOMBINATION NOCH NICHT
IDENTIFIZIERT !
10
Endometriumkarzinom
HRT und Endometriumkarzinom I

Literaturreview (Archer, 2001):

HRT > 5 Jahre: Östrogen: RR: 2.0-4.0
HRT > 5 Jahre, Progesterone < 10 Tage pro
Zyklus: RR: 1.8
HRT > 5 Jahre, Progesterone > 10 Tage pro
Zyklus: RR: 0.8-1.4



Inzidenz: 15-20/100,000 Frauen !
11
Endometriumkarzinom
HRT und Endometriumkarzinom II

HRT Therapie nach Endometriumkarzinom
verschlechtert nicht die Prognose (Suriano et al.,
2001) egal ob Östrogen mit/ohne Progesteron

ACOG 2001: „The risks of HRT on the recurrence
risk of endoemtrial cancer is unknown !!!
HRT je nach Prognosefaktoren
SERMs ohne Wirkung auf des Endometrium
(Delmas et al., 1997) ?


12
FIGO - Klassifikation
seit 1988 anhand chirurgischer d. h. postoperativer Klassifizierung
Voraussetzung:
 Hysterektomie
 bilaterale Adnexektomie ggf. Lymphadenektomie
OP Ausdehnung abhängig von Prognosefaktoren
(histologischem Typ,Myometrium-Infiltration,Grading) und
individuellen anamnestischen Risikoprofil der Patientin
Klinische Klassifizierung gilt nur noch bei primärer Bestrahlung
13
Carcinoma of the corpus uteri: Patients treated in 1993-95,
Overall survival, n = 6260
All
Patients
Mean age
(n)
(years))
6260
62,7
Overall survival (%) at
1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
92,1
86,2
81,9
78,8
76,5
subjects
Hazards ratio and 95 % CI obtained from a Cox model adjusted for age, stage and country
14
Carcinoma of the corpus uteri: FIGO nomenclature
(Rio de Janeiro, 1988)
Stage 1a*
Tumor limited to the endometrium
Stage Ib*
Invasion to less than half of the myometrium
Stage Ic*
Invasion equal to or more than half of the myometrium
Stage IIa*
Endocervical grandular involvement only
Stage Iib*
Cervical stromal invasion
Stage IIIa*
Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/or adnexae and/or
positive cytological findings
Stage IIIb*
Vaginal metastases
Stage IIIx*
Metastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes *
Stages IVa*
Tumor invasion of bladder and/or bow
Stage IVb*
Distant metastases, including intra-abdominal metastasis and/or
inguinal lymph nodes
Either G1, G2 or G3. See section on rules for classification.
15
Differenzierung

Typ I Karzinom /östrogenabhängig (endometroides Adenokarzimom)
Mehrzahl der Fälle

Typ II Karzinom / östrogenunabhängig
 Seröses Karzinom
 Klarzelliges Karzinom
 Weitere Typen:



Mucinöses Adenokarzinom
Primäres Plattenepithelkarzinom
Undifferenziertes Karzinom
Symptome:
 Uterine Blutung in Postmenopause
 Variation in Intensität und Frequenz der Blutung perimenopausal
16
Diagnostik bei Symptomen

Gynäkologische Untersuchung mit Fragestellung
 Blutung aus Uterus bzw.Karzinomausdehnung über Uterus
hinaus

Transvaginale Sonographie
 Beurteilung von Endometrium u. pathologischer Befunde
kleines Becken
Generelle Abklärung postmenopausaler Blutung
 Fraktionierte Abrasio
Zusatzuntersuchungen:
 Hysteroskopie zur definierten Gewebegewinnung der fraktionierten Abrasio
vorangestellt (sonographischer Verdacht)

Hysteroskopie (Blutung und fraktionierter Abrasio
mit Gewinnung von wenig
Material oder bei negativer Histologie

Ausschluss Ovarial- bzw. Tubenkarzinom bei path. Abstich mit
Verdacht auf Adenokarzinom und unauffälliger Hysteroskopie u. fraktionierter
Abrasio
17
Endometriumkarzinom
Diagnose, Hysteroskopie I






Endometrium-brush-Biopsie (Del Priore et al.,
2001, Dijkhuizen et al., 2000)):
verschiedene Brushes überprüft
Sensitivität: 86-95%, Spezifität: 100%, PPV 100%,
NPV 100%
Hysteroskopie (Garuti et al., 2001):
Hysteroskopie zeigt Sensitivität und Spezifität
von 100% bzw. 87.3% bezüglich Zervixbeteiligung
...“high accuracy of hysteroscopy in excluding
cervical spread.“
18
Endometriumkarzinom
Diagnose, Hysteroskopie II

D&C: Hyperplasie oder Carcinom in 9.7 % bei
Patientinnen mit Blutunggsstörung > 40 Jahre
(Tabata et al., 2001).

20.4 % aller bei D&C festgestellten G1 Carcinome
mussten auf G2 upgegraded werden ! Intra=
operativer Gefrierschnitt ! (Obermair et al., 1999)
19
Endometriumkarzinom
Diagnose, Hysteroskopie III

In 62.5% versagte die D & C bei der Diagnose von
intrauterinen Erkrankungen (Bettocchi et al.,
2001), Sensitivität 46%, Spezifität 100%, PPV
100%, NPV 7.1%

normale endometriale Zellen im PAP-Abstrich
können Indikator für endometriale Pathologie
sein (Montz, 2001)
20
Endometriumkarzinom
Bildgebung






MRT als Staginguntersuchung (Frei et al., 2001):
Konstrastmittel MRT > US und CT in der
Diagnose von Zervixbefall und myometraner
Invasion
MRT versus Inspektion in der Beurteilung von
myometraner und zervikaler Beteiligung (Cunha
et al., 2001):
Präoperatives MRT zeigt genaue Beurteilung !
Inspektion des Präparates bei der Operation zeigt
vergleichbare Ergebnisse (Hardesty et al., 2000) !
TVS ist als Screeninguntersuchung nicht
geeignet ! (Fleischer et al., 2001)
21
Früherkennung, Screening



Zytologie
endouterines Sampling
Transvaginaler US
bei asymptomatischen Frauen
ohne Prognoseverbesserung
sinnvoll bei Hochrisikogruppen
Adipositas,
Diab. mell., Tamoxifenbehandlung,
Hyperplasien bei früheren Abrasiones
22
Endometriumkarzinom
Screening



Transvaginaler Ultraschall (TVS):
TVS vs. PMB (Gerber et al., 2001): TVS bringt
keinen Überlebensvorteil, sondern erhöhte
Kosten durch unnötige Opertionen: nicht als
Screening geeignet !
NO ADVANTAGE IN SCREENING FOR
ENDOMETRIAL CANCER (Gottlieb, 2000)
23
Pathologie
Präkanzerosen:
 Atypische Hyperplasie umstritten
Differenzierung nach WHO
 Einfache Hyperplasie Risiko < 1%
 Komplexe Hyperplasie ( Adenomatöse Hyperplasie Grad 1 und 2) Risiko
5-10%
 Atypische Hyperplasie (Adenomatöse Hyperplasie Grad 3) ca. 30%

Vorstufe der serös-papillären Tumore endometriales intraepitheliales
Karzinom EIC (meist histopathologischer Zufallsbefund im Abradat)
24

Abrasiomaterial
Getrennt nach Zervix- und Korpusabradat geschnitten in 2-3 Stufen
Befunderstellung nach WHO Klassifikation (Silverberg et al. 2003)
 Art der endometrialen Hyperplasie – Tumortyp - Grading
 Angabe ob atypische Hyperplasie oder G1- Tumor bzw. falls keine
Differenzierung möglich



Dezidierter Hinweis auf seröses Adenokarzinom (schlechte
Prognose - selbst bei fokalem Befall z. B. Korpuspolypen)
Bei fehlender eindeutiger morphologisch nachweisbarer Beziehung
zwischen Karzinom und zervikalen Stukturen ist dies meist während
Kürettage disloziertes Tumorgewebe
Nur zweifelsfreier ‚Nachweis einer Infiltation in endozervikale
Drüsen bzw. endzervikales Stroma läßt sich in Abrasio in Stadium
T2a oder T2b diagnostizieren
25
Anforderungen an histologischen Befund
beim Abradat
Art der Läsion (Hyperplasie, Karzinom)
Bei Karzinomnachweis:
 Tumortyp (WHO)
 Grading
 ggf. Lymphgefäßeinbrüche
 Infiltration der endozervikalen Drüsen (T2a) bzw. Infiltration
endozervikales Stroma (T2b)
 ggf. Hormonrezeptorstatus
26
Hysterktomiepräparat
Schnellschnitt:
 Invasionstiefe in Myometrium sowie Vorliegen einer zervikalen
Stromainfiltation oder Isthmuskarzinoms z. T. makroskopisch bzw. sonst
histologisch




Indikation Schnellschnitt jedoch als Ausnahme betrachten da bei
Lokalisation des Ca im Bereich der Tubenwinkel Beurteilung schwierig
Beurteilung der Ovarien auf metastatischen Befall – T3a bzw. FIGO IIIA
Einfluss auf operatives Vorgehen
WHO Klassifikation zur Tumortypisierung - pTMN-Klassifikation
Stadieneinteilung (Wittekind et. al. 2002)
Anteil der serösen Differenzierung prozentual bei endometroiden und
serösen Adenokarzinom
27
Anforderungen an histologischen Bericht
Hysterktomiepräparat:








Tumortyp (WHO)
Grading (WHO)
Lymph- oder Blutgefäßeinbrüche
Staging (pTNM und FIGO)
Infiltrationstiefe mit Dicke Restmyometrium
Tumorgröße
R-Klassifikation (UICC)
immunhistochemisch ermittelter Steroidrezeptorstatus
Bei Lymphadenektomie:
 Zahl histologisch untersuchter LK
 Zahl befallene Lymphknoten
 Lokalisation der befallenen Lymphknoten
 Größter Durchmesser der größten LK

Angabe Kapseldurchbruch mit Infiltration in paranodales Fettgewebe
28
Endometriumkarzinom
Prätherapeutisches Staging, Prognosefaktoren

Prognosefaktoren:
Stadium
Grading
LVSI
Peritonealzytologie
Staging:
klinische Untersuchung
Thoraxröntgen, TVS, ev. MRT, CT
Tumormarker

DIAGNOSE DURCH FRAKT. ABRASIO !!








29
Prognosefaktoren:

Wert positiver Peritonealzytologie als unabhängiger
Prognosefaktor zu betrachten
Stadium I
 Infiltrationstiefe in Myometrium, Lymph- und
Blutgefäßinvasion
 Estrogen- und Progesteronrezeptor eher geringer
prognostischer Wert
30
Behandlung
Endometriumhyperplasie
Hyperplasie ohne Atypien
Einfache Hyperplasie (glandulär-zystische Hyperplasie)
Keine Präkanzerose
Follikelpersistenz:
Transformation Endometrium und Auslösung Abbruchblutung durch
Gestagene 10-14 Tage (12-25. Zyklustag, Einsatz von
Medroxyprogesteronacetat 10-20 mg/die bzw. äquvalent)
Unklare Situationen speziell bei uterinen Blutungsstörung:



Hysteroskopie
Abrasio
Ausschluss hormonbildender Ovarialtumore (sonograpische Kontrolle,
FSH- und Östradiolbestimmung)
31
Behandlung
Endometriumhyperplasie
Hyperplasie ohne Atypien
Komplexe Hyperplasie (adenomatöse Hyperplasie Grad 1 bzw. 2)
Gestagengabe höher dosiert (Medroxyprogesteronacetat 100mg/die,
Megestrolacetat 4 x 20 mg/d p.o) nach 3 Monaten Kontrollkürettage
Persistenz der Hyperplasie:
Prämenopausale Patientin Kinderwunsch:
Wiederholung Gestagentherapie
Peri- und Postmenopausale Patientin
Hysterektomie
32
Behandlung
Endometriumhyperplasie
Hyperplasie mit Atypien
Einfache atypische Hyperplasie
(glandulär-zystische Hyperplasie mit Atypien) 5-10% Karzinomrisiko
Vorgehen wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypie
Bei Kinderwunsch:
Therapie mit Gestagenen WDH Abrasio und Hysteroskopie nach
3 Monaten
Abgeschlossene Familienplanung:
Rat Hysterektomie
33
Behandlung
Endometriumhyperplasie
Hyperplasie mit Atypien
Atypische Hyperplasie
(adenomatöse Hyperplasie - Grad 3)
30% Karzinomrisiko
Vaginale oder abdominale Hysterektomie mit/ohne Adnexe
(? invasives Karzinom)
Bei Kinderwunsch:
Konservative Therapie wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypien
Bei Persistenz morphologischer Veränderungen Hysterektomie
empfehlen
34
Grundprinzipien der OP







Fakultativ: präoperative Einlage alkoholgetränkter Tupfer
bzw. Verschluss Zervikalkanal
Zugang über untere mediane Laparatomie - bei reduziertem Allgemeinzustand
(Adipositas, intern. Risiken) vaginaler HE besser als Strahlentherapie
Spülzytologie: Douglas Raum, paracolische Rinnen,
subdiaphragmatischer Raum bzw. Zytologie des Ascites
Inspektion und Palpation Abdomen: Beckenorgane, Adnexe, Nachbarorgane,
Intestinum, Uterus, pelvine und paraaortale LK, Netz, Leber, Zwerchfell,
Peritoneum
Führung Corpus uteri mit geraden stumpfen Klemmen, die
Tubenabgänge mit Ligamenta rotunda erfassen
Bei unklarem Stadium pT2 bei abgeklemmten Tuben zu OP Beginn
Exstirpierter Uterus intraoperativ an Pathologie zur Abklärung
Invasionstiefe und ggf. Schnellschnitt ????
35
Endometriumkarzinom
Operation




Vaginale Hysterektomie (Chan et al., 2001) bei
medizinisch „high risk“ Fällen:
„Vaginal hysterectomy for the initial treatment of
early-stage endometrial cancer is associated with
a high rate of cure and minimal morbidity.“
Vaginale Hysterektomie und extraperitoneale
Lymphadenektomie (Silver et al., 2001):
Vag. Hysterektomie, bil. Salpingo-Oophorektomie,
extraperitoneale Lymphadenektomie: „least
inavsive, ..., short hospital stays, ..., most-cost
effective option...“
36
Stellenwert des systematischen
operativen Stagings

Basistherapie
gewährleistet stadiengerechten Einsatz adjuvanter
Massnahmen

Staging welches auch pelivine und paraaortale LK umfaßt erlaubt:


beim Nachweis freier LK Verzicht auf perkutane Therapie
(Ausnahme high-risk Karzinome)

beim Nachweis von Lymphknoten Metastasen gezielten Einsatz
adjuvanter Massnahmen z. B. retroperitoneale Lymphonodektomie
(systematisch -pelvine und paraaortale LK bis Nierenstiel umfassend)

bei Figo IA G1 und günstige Zusatzkriterien (jung,perimenopausal,
atypische Endometriumhyperplasie mit Übergang in G1-Karzinom)
eventueller Verzicht auf Lymphonodektomie

Verzicht auf Lymphonodektomie bei relevanten Comorbiditäten
(jedoch nicht Adipositas oder fehlende Infrastruktur zur Betreuung)
dann Verlegung in gynäkologisch-onkologisches Zentrum
37
Stellenwert des systematischen
operativen Stagings
In fortgeschrittenen Stadien verbessert Hysterektomie und
Debulking Effektivität palliativer Massnahmen
Perkutane adjuvante Strahlentherapie bei
FIGO I und II quoad vitam ist limitiert



Bei päoperativer fraktionierter Abrasio Typ II Karzinom zusätzlich
Omentektomie und Entnahme von Peritonealbiopsien (inklusive
Zwerchfellkuppeln)
Intraoperativer Schnellschnitt der Hysterektomie oder pelviner LK
obsolet in jedem Fall komplette pelvine und paraaortale
Lymphonodektomie
Laparoskopische Lymphonodektomie mit vaginaler HE bei Expertise
Operateur ähnlich sicher wie abdominale HE –Studien z.B. AGO Uterus
in Planung
38
Endometriumkarzinom
Laparoskopie, Sentinel I





Laparoskopie (Eltabbakh et al., 2001):
90 Patientinnen mit LAVH behandelt: 5.8%
Umstieg auf Laparotomie
„early stage ... Can be treated with laparoscopy
with an excellent surgical outcome, shorter
hospitalization, earlier recovery, and improved
quality, but...
Higher financial cost.“
Sentinel: kaum Daten, jedoch „routes of
lymphatic spread (Mariani et al., 2001): Iliaca ext.
als die am haüfigsten befallene Lymphknoten=
gruppe unabhängi vom Stadium
39
Endometriumkarzinom
Laparoskopie II







Laparoskopie (Malur et al., 2001):
Laparoskopie versus Laparotomie: W“... Lower
perioperative morbidity ...“
Cave (Faught et al., 1999):
Port-site Metastasen bei mit Laparoskopie
behandelten Patientinnen mit Frühstadien des
Endometriumkarzinoms !
Cave (Sonoda et al., 2001):
LAVH signifikant öfter mit positiver
Peritonealzytologie assoziiert !!!
Aber auch bei der Laparotomie kann es zur
Zellverschleppung kommen ! (Ryo et al., 2001)
40
Häufigkeit von pelvinen und paraaortalen
Lymphknotenmetastasen (Stadium I)
Myometr. Invasion
Keine
Inneres 1/3
Mittleres 1/3
Äußeres 1/3
G1
G2
G3
(N=180)
(N=288)
(N=153)
pelvin/aortal pelvin/aortal pelvin/aortal
(%)
(%)
(%)
0/0
3/1
0/5
11/6
3/3
5/4
9/0
19/14
0/0
9/4
4/0
34/24
Creasman et al. Cancer 60;1987
41
Beurteilung pelviner und paraaortaler LK
-Bestandteil intraoperativen Stagings
Entscheidung zur Lymphadenektomie
(pelvin und paraaortal) nach Risikobzw.Prognosefaktoren bzw. Allgemeinzustand
42
OP stadienabhängig
FIGO Ia G1
 Totale abdominelle HE, Adnexektomie beiderseits, Zytologie, +/Lymphonodektomie pelvin u. paraaortal (kein Sampling)
> 15 LKN
FIGO Ia (G2 -G3) –Ic G3
 Totale abdominelle HE mit Adnexektomie beiderseits, Zytologie
Lymphonodektomie pelvin u. paraaortal (kein Sampling)
abhängig von Risikofaktoren
> 15 LKN
43
OP stadienabhängig
FIGO IIa
kein makroskopischer Befall der Zervix (Hysteroskopie) oder des
zervikalen Stromas (Abradat)

Totale abdominale HE mit Adnexektomie beiderseits, pelvine und
paraaortale Lymphadenektomie, Zytologie
Es wird diskutiert in Stadium IIa:
Einfache HE, pelvine und ggf. paraaortale Lymphadenektomie
FIGO IIb
Zervixbefall (Hysteroskopie ) und/oder Befall des zervikalen Stromas
(Abradat)

Erweitert radikale abdominale HE mit Adnexektomie beiderseits,
pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, Zytologie
44
OP stadienabhängig
FIGO IIIa (extrauterine, intraabdominelle Ausdehnung) IIIc
 Totale abdominelle HE mit Adnexektomie beiderseits, pelvine und
paraaortale Lymphadenektomie, Omentektomie,Debulking
FIGO IIIb (vaginale Ausdehnung)
Je nach Befund, lokaler Operabilität, Allgemeinzustand
 Erweitert radikale abdominale HE mit Adnexektomie beiderseits,
partieller/kompletter Kolpektomie, pelvine und paraaortale
Lymphadenektomie oder
 Hysterektomie mit Adnektomie bds., Tumorexzision-Debulking aus
der Scheide ggf. Lymponodektomie
45
OP stadienabhängig
FIGO IV a (Tumorausbreitung mit Infiltration Harnblase
und/oder Rektumschleimhaut)
 bei isoliertem Befall von Blase und/oder Rektum ggf. vordere oder
hintere Exenteration mit erweiterter radikaler HE, Adnexektomie
beiderseits, pelvine und paraaortale Lymphadenektomie
FIGO IVb (Fernmetasasen)
 Kombinierter Einsatz OP, Bestrahlung, Gestagene, Zytostatika
Bei guter lokaler Operabilität HE zur Blutstillung.
Debulking zur Verbesserung der Effizienz der systemischen oder
strahlentherapeutischen pallitaiven Maßnahmen
Bei isolierten inguinalen und/oder operablen intaperitonealen
Metastasen OP wie Stadium III
46
OP stadienabhängig
Typ II Karzinome (seröse und klarzellige Karzinome)
Stadien gerechte OP wie Typ I Karzinome
Zusätzlich:
 Omentektomie
 Multiple peritoneale Biopsien
 Wenn extrauterine Manifestation maximales Tumor Debulkingking
zur Verbesserung der Effizienz systemischer oder
strahlentherapeutischer palliativer Massnahmen
Vorgehen bei inadäquatem operativen Staging
 Stadium IA G1,G2:
Nachsorge
 Stadium IB G1:
Nachsorge oder Brachytherapie
 Stadium IB G2:
Nachsorge oder Brachytherapie
 Stadium IB G3, IC,II: Korrektes operatives Staging nachholen
dann stadiengerechte adjuvante Therapie
47
Primäre Strahlentherapie



bei inoperablen Patienten Indikation zur
kombinierten Tele-Brachytherapie Stadium I-III
Alleinige Brachytherapie bei kleinen
Tumoren, red. Allgemeinzustand
Stadium IV primäre perkutane Bestrahlung
kleines Becken
48
Adjuvante Strahlentherapie nach
Hysteradnexektomie (HAE)
1. pT1aG1/2; pT1bG1 cN0: keine adjuvante Therapie
2. pT1aG3; pT1bG2/3 cN0: Brachytherapie der Scheide (bei
Risikofaktoren G3 tiefe myometrane Infiltration, L1, Alter > 60 Jahre
kann zusätzliche Teletherapie des Beckens erwogen werden
3. pT1c,pT2 a/b, pT3 a/b/c cN0 und alle T und cN+:
Teletherapie+/- Brachytherapie
4. Alle serösen und klarzelligen Karzinome:
Teletherapie +/- Brachytherapie, alternativ Ganzabdomenbestrahlung +/- Brachytherapie
49
Systemische Therapie
Ergebnisse von adjuvanter, systemischer Hormontherapie oder
Chemotherapie entäuschend und bis heute nicht indiziert
Ausnahme evtl. seröses Adenokarzinom mit platinhaltiger adjuvanter
Therapie
50
Endometriumkarzinom
Chemotherapie





Phase I für „advanced disease“:
Paclitaxel + Doxorubicin + Cisplatin mit G-CSF
(Fleming et al., 2001)
Tamoxifen enttäuschte in der Therapie von
rezidivierenden oder fortgeschritteen
Endometriumkarznomen (Thigpen et al., 2001)
High-risk Endometriumkarzinom:
konkomitante Radiotherapie mit Paclitaxel als
„safe and accaptable treatment“, Phase I (Frigerio
et al., 2001)
51
Rezidiv/Metastasen

Stadium Ia G1, Ia G2, Ib G1 3-4%

Stadium Ic-IIIb 70% erste 3 Jahre


80% Scheidenrezidiv erste 2 Jahre
Vaginale Rezidive Therapie möglich 5 Jahresüberlebensrate 40-50%
(Behandlung: OP Strahlentherapie bzw. Kombination)

1. Wahl Hormontherapie falls keine OP oder Strahlentherapie möglich
(Gestagentherapie 200 mg Medroxyprogesteron-acetat/die p.o.)
abhängig von Rezeptorstatus

Zytostatika: Adriamycin, Cisplatin, Ifosfamid bzw. Epirubicin
Carboplatin

Remissionsdauer 3-4 Monate. Mediane Überlebenszeit 6-8 Monate
Anastrozol und Letrozol bisher minimale Aktivität – Studien zu Fulvestrant laufen - Doxetaxel
Uterus 4 Studie abegeschlossen gute Wirksamkei t- Pacitaxel/Carboplatin z. Zt. zunehmend
eingesetzt aufgrund vertretbarer Toxizität
52
Endometriumkarzinom
Nachsorge



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



Frühstadien weisen 15 % Rezidivrate auf:
75% aller Rezidive in den ersten 3 Jahren
30% lokoregionäre und 70% systemische
Rezidive: Lunge, Abdomen, Lymphknoten, Leber
Nach Rezidiv 5-Jahresüberlebensrate <10%
Nachsorgeschema:
Klinische Untersuchung
Lungenröntgen
Symptomorientierte Diagnostik
53
Nachsorge

Psychische u. soziale Betreuung. Selten Einstufung
Schwerbehinderung >50%

Viele behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen, 6-10%
Zweitmalignome - Mamma u. Magen –Darm- Trakt

Nachsorgeprogramm:
Gynäkologische Untersuchung, Zytologie Scheidenabschluss unter
kolposkopischer Kontrolle. In ersten 3 Jahren post OP vierteljährlich
Früherkennung von Metastasen anhand Blutuntersuchung oder
Bildgebung kein Vorteil hinsichtlich Überleben

Systemische Östrogen-Gestagen-Substitution im Stadium I bedarf
individueller Beurteilung
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Endometriumkarzinom
Zusammenfassung






Das Endometriumkarzinom gilt als das häufigste
gynäkologische Malignom:
Standards vorhanden:
operatives Management, keine adjuvante
Therapie bei low-risk Frühstadien; LSK
zunehmend etabliert EBM I
Standards fehlen:
Screening, Diagnose, adjuvanter Therapie,
Nachsorge, Rezidivbehandlung usw.
Prospektive Studien und Expertenkonsensus bis
adäquate Ergebnisse vorhanden sind von derzeit
von größter Bedeutung !!!
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