Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik
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Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Wolfram H. Knapp Klinik für Nuklearmedizin Medizinische Hochschule Hannover Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Technischer Stand Pathophysiologische Aussagen Klinische Ergebnisse Vorteile / Nachteile im Methodenvergleich Indikationen Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Technischer Stand SPE(C)T Emissionsthomographie Tl-201 Tc-99m-MIBI Tc-99m-Tetrofosmin [N-13]NH3 PET [F-18]FDG Klinik für Nuklearmedizin Klinik für Nuklearmedizin SHORT AXIS STRESS APEX BASE REST STRESS VERTICAL LONG AXIS SEPTAL LATERAL REST HORIZONTAL LONG AXIS STRESS INFERIOR ANTERIOR REST Fall 5 Klinik für Nuklearmedizin Semiquantitative-Visual Analysis Apical 2 3 1 6 5 8 12 14 18 9 11 15 17 10 Segmental Stress Score SRS = Mid 13 7 4 SSS = Basal Mid Segmental Rest Score SDS = SSS - SRS Hachamovitch R, et al. Circulation. 1998;97:535-543. Klinik für Nuklearmedizin 16 Segmental Scoring 0 = Normal 1 = Equivocal 2 = Moderate 3 = Severe 4 = Absent Uptake 19 20 Myokard PolarkoordinatenDarstellung Klinik für Nuklearmedizin Functional Imaging: ECG-Gated Myocardial SPECT Projection Data Sets (8-16 Intervals Each) 180° SPECT Acquisition Tomographic short axis image sets (after reconstruction & reorientation) Klinik für with Nuklearmedizin Reprinted permission from Clinical Gated Cardiac SPECT. Germano G, Berman DS. Copyright 1999. Futura Publishing Company, Inc, Armonk, NY 10504-0418. Myokard Perfusion und Wandbewegungsanalyse Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Technischer Stand Pathophysiologische Aussagen Klinische Ergebnisse Vorteile / Nachteile im Methodenvergleich Indikationen Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Pathophysiologische Aussagen Einschränkung der lokalen Perfusionsreserve: SPET, PET (Adenosin,Dipyridamol) Quantifizierung der Perfusionsreserve, auch global: nur PET (Adenosin,Dipyridamol) Ischämie, v. a. ergometrisch induziert: Narbe, ja/nein, Ausdehnung: Vitalität / hibernierendes Myokard: Kontraktile LV-Funktion, global, regional: „Stunned myocardium“: Klinik für Nuklearmedizin SPET SPET, PET SPET< PET SPET, PET SPET, PET A: Normal Klinik für Nuklearmedizin B: RIVA-Stenose HWI C: Z. n. Untersuchung der Gewebsvitalität Ischämie Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse I. Akute Ischämie (Ruhe-Myokardperfusions-SPET) • sehr hohe Sensitivität, hoher neg. prädiktiver Wert (90 -100% je nach Referenz: sign. KHK oder MI) • Maximaler Wert im Initialstadium des akuten MI II. Chron. Syndrome (Ergometr. / Ruhe-SPET) Sensitivität Spezifität 87% (N = 3425) 73% (N = 1055) Stenosen ≥ 50% (FJ Klocke et al 2003, Metaanalyse) Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse Nachweis Stenosen ≥ 50% (Vasodilator/Basis -SPET): Sensitivität 89% (N = 1963) Klinik für Nuklearmedizin Spezifität 75% (N = 529) Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse Nachweis Stenosen ≥ 50% (Vasodilator/Basis -PET): Sensitivität 89% (N = 520) (FJ Klocke et al 2003, Metaanalyse) Klinik für Nuklearmedizin Spezifität 86% (N = 143) Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse Prognose (MI, Herztod) bei negativer Myokard-SPET (B/R): < 0,5% / a (N=5183) (Prospektive Studie, Dt 642 +/- 226 d, R Hachamovitch et al 1998) EKG-gesteuerte Myokard-SPET : Steigerung des prognostischen Werts für Herztod durch LVEF (T Sharir et al 2001) Klinik für Nuklearmedizin Prognosewert EKG-gesteuerte SPET Prognostic Impact of Gated SPECT EF EF≥45% .95 .90 .85 .80 EF<45% .75 P=.000001 .70 1.00 Cumulative Survival 1.00 Cumulative Survival Severely abnormal scan Mild to moderately abnormal scan EF≥45% .95 .90 EF<45% .85 .80 .75 P=.006 .70 0 200 400 600 Follow-up (days) 800 0 200 400 Follow-up (days) • Patients with normal perfusion had CD 0.35%/yr, irrespective of EF group. • All patients with LVEF 45% had CD <1%/yr, irrespective of SSS group. Sharir T, et al. Circulation. 1999;100:1035-1042. Klinik für Nuklearmedizin 600 800 Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Klinische Ergebnisse Differenzierung Vitalität / Narbe Prädiktion Verbesserung der regionalen LV-Funktion: Sensitivität, Spezifität 70 - 90 % (PET > SPET bei LVEF < 30 %) Klinik für Nuklearmedizin Vitalitätsdiagnostik „Gold standard“: Funktionsverbesserung nach erfolgreicher Revaskularisation Klinik für Nuklearmedizin Bax et al. JACC 1997: 30, 1451 SCAR CM Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik Technischer Stand Pathophysiologische Aussagen Klinische Ergebnisse Vorteile / Nachteile im Methodenvergleich Indikationen Klinik für Nuklearmedizin Stress Echo vs SPECT Stress Echo SPET • Hohe Spezifität • Mehr anatomische Information • Einfacher und schneller Zugang • Geringere Kosten • Höhere technische Erfolgsrate • Höhere Sensitivität (bes.1-G-KHK) • Ischämienachweis unproblematisch bei Wandbeweg.-störung in Ruhe • Bessere Datenlage bzgl. Prognosewert Adapted from Gibbons RJ, et al. Circulation. 1999;99:2829-2848. Klinik für Nuklearmedizin Stress Echo: Prognostic Value of a Normal Dobutamine Study CD/MI Rate/Year (%) 7 6% * 6 5 * P<.0001 vs MPI E cho M PI 5% * 4% * 4 3 2 1% 1% 1% 1 0 1432 3573 ALL 751 290 CAD Adapted from Brown KA. Am J Cardiol. 1998;81:1050-1053. Klinik für Nuklearmedizin 681 3283 No Hx CAD Imaging Modality: Stress Echo Image Quality All studies read by 4 blinded/experienced MD sonographers 100% 100% 50% Agreement Patients 80% 74% 60% 30% 55% 31% 40% 27% 23% 40% 43% 20% 20% 10% 10% 9% 0% 0% Excellent Good Fair 40% Poor 60% Study Quality KlinikAdapted für Nuklearmedizin from Hoffman R, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:330-336. Unacceptable Patients, % Agreement, % 83% Brauchen wir noch nuklearmedizinische Ischämiediagnostik? Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen I. Akutes Koronarsyndrom (ACS) • EKG und Serummarker nicht diagnostisch Myo-SPET Ruhe • EKG nicht diagnostisch, negative Serummarker, normale Ruhe-SPET Myo-SPET Bel / Ruhe Klinik für Nuklearmedizin Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen II. Chronische Syndrome – Unsichere Diagnose KHK: mittl. P Myo-SPET Bel/Ruhe (neg. Bel-EKG, typ. Ang oder umgekehrt) – Hämodyn. Signifikanz v. Stenose(n) nach Coronarangiographie, Nachweis der führenden Stenose Klinik für Nuklearmedizin Myo-SPET Bel/Ruhe Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen III. Herzinsuffizienz KHK und LV-Dysfunktion ohne typ. Angina Klinik für Nuklearmedizin Myo-SPET, evtl PET Nuklearmedizinische Ischämiediagnostik: Indikationen IV. Risiko-Stratifizierung - nach Infarkt LBBB, Schrittmacher Präoperativ bei mittl. p für KHK Hypertensive HK Diabetes mellitus Klinik für Nuklearmedizin Myo-SPET Vasodilat.! „ „ „ Vorzüge der Myokard-PerfusionsSPET inkl. LV-Funktion 1 • • • • • • einfaches, validiertes Untersuchungsprotokoll, kardiologische Belastung durch Arzt SPET-Untersuchung und Auswertung standardisiert durch MTRAs Mitlaufende Erfassung der LV-Funktion Regionalisierung, Objektivierung und Quantifizierung der Befunde (sog. Defekt/Ischämie - Score) durch Bezug auf Normalwerte einfache Verlaufs-/Therapiekontrolle sichere Aussagen zur Prognose Klinik für Nuklearmedizin Vorzüge der Myokard-Perfusions-SPET inkl. L V-Funktion2 • Strahlenexposition für Gesunde: 4 mSv • Strahlenexposition für KHK-Kranke: 8 mSv Kosten: • 1-fach GOÄ für Belastung: 233 ¤ • 1-fach GOÄ für Ruhe: 175 ¤ • 1-fach GOÄ für beides: 396 ¤ Klinik für Nuklearmedizin
