***************mL***********M******dL******nL**oL**pL**qL**rL**sL

Präoperative Anämietherapieökonomische Benefits für die Klinik
Fortbildung
Damp, 24 August 2011
0
Agenda
• Anämiefolgen
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Fallbeispiel
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
1
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
WHO Definition der Anämie
Hb Distribution in the General Population
Anemia in Men:
Hb <13 g/dL
Hb distribution in women:
13.3  0.9 g/dL
3000
Hb distribution in men:
15.2  0.9 g/dL
Frequency
2500
Anemia in Women:
Hb <12 g/dL
2000
N=40,000 (NHANES III,
1988-1994)
1500
1000
500
0
10
10.5 11
11.5 12
12.5 13
13.5 14
14.5 15
15.5 16
Hb Level (g/dL)
World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001.
Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:
John Libbey & Co; 1996:65-74.
2
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
17
17.5 18
•
J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished
Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz
Ursache der Anämie
Referenz
n
Kollektiv
Alter
Def.
Prä
valenz
Fe-Mangel
[Hb in g/dl]
3
ACD
andere
(EPO-M.)
Guralnik et
al.[1]
2 069
ohne
75
M13,0;F12,0
11%
20%
32%
34%
Ezekowitz et
al.[2]
12 065
Herzinsuff
77
k.A.
17%
21%
58%
21%
Saleh et al.[3]
1 142
THA/TKA
68
M13,0;F11,5
20%
23%1
64%2
13%
Bisbe et al.[4]
715
THA/TKA
68
M+F 13,0
19%
30%3
44%
26%
Myers et al.[5]
225
THA
64
M12,5;F11,5
15%
60%4
34%
4%
Basora et
al.[6]
218
THA/TKA
71
M+F 13,0
39%
30%
k.A.7
k.A.
Theusinger et
al.[7]
93
THA/TKA
k.A.
M13,0;F12,0
21%8
k.A.
k.A.
Goodnough et
al.[8]
290
THA/TKA
60
57
M+F 13,0
30%
70%11
k.A.
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
21%9
33%10
Prävalenz von Anämie bei Intensivpatienten
Hb <10 g/dL
29%
Vincent et al, 2002
(N=3534)
Hb <12 g/dL
63%
Vincent et al, 2002
(N=3534)
Hb 11 g/dL
77%
von Ahsen et al, 1999
(N=96)
0
20
40
60
80
100
Percentage of Critically Ill Patients With Anemia
Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288:1499-1507.
von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27:2630-2639.
4
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Prävalenz der Anämie bei Aufnahme
1.
2.
3.
4.
5
Patient type
Prevalence (%)
Reference
Rheumatoid arthritis
33-60
Wilson, 20041
Surgery
5-75.8
Shander, 20042
Cancer
30-90
Knight, 20043
HIV
1.3-95
Belperio, 20044
Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S.
Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S.
Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S.
Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S.
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Anemia Outcome: A Potent Multiplier of Mortality
No HF, No CKD, No Anemia
1
Anemia Only
1.9
CKD Only
2.05
HF Only
2.86
CKD, Anemia
3.37
HF, Anemia
3.78
HF, CKD
4.86
HF, CKD, Anemia
6.07
0
1
2
3
4
5
Relative Risk of 2-Year Mortality
N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)
Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society
of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.
6
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
6
7
Effects of Anemia Treatment
Partial correction of anemia to Hb 11-12 g/dL
in patients with CKD may:
Improve QOL,6,7
exercise capacity,8
cognitive function,2
and sexual function3
Reduce morbidity,
hospitalization,
and mortality1-3
Improve LV structure
and function4,5
1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1309-1316.
2. Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89:350-353.
3. Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35:136-140.
4. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.
5. Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:541-548.
6. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25:548-554.
7. Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:353-361.
8. Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:390-396.
7
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Effects of Perioperative Anemia Treatment
Correction of preoperative anemia may reduce
pulmonary
complications1
hospital stay9
transfusion
requirements
2,3,4
surgery 5
orthopedic hip
& spine
and colorectal cancer surgery6,7
surgery site infections8
1. Canet J. Anesthesiology 2010;113; 1338-50.
2. Rashiq S et al. Can J Anesth 2010; 57:343-349.
3. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48.
4. Santoro JE, et al. Am J Orthop 2007; 36:600-4.
5. Colomnia MJ, et al. Eur Spine J 2004; 13 (Suppl 1)S40-9.
6. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.
7. Qvist N et al. Worl J Surg 1999; 23:30-5.
8. Weber WP et al. TRansfusion 2009; 49:1964-70.
9. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:699-701
8
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
treatment costs3
ICU stay
Folgekosten der Anämie
Folge
verbundene Kosten
• 3 x Mortalität
• 3 x anämiebezogene
Komplikationen
• 6 x Transfusionsbedarf
(keine Kosten)
9
Beattie, 2009 1
Infektionen
(10 000€)
Melis, 2009 2
Akquisition- und
Administration
Monk, 2004 3
• 6 x transfusionsassoziierte
Komplikationen
1.
2.
3.
4.
Referenz
?
Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.
Melis M et al, J Surg Res 2009; 153, 114-20.
Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48.
Sonnenberg A, et al. Anesthesiology 1999;39:808-813 .
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Sonnenberg, 19994
Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
10
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Fallbeispiel 1:
Erlös: 4260.- Euro (DRG, 2007)
Patientin 74 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 9,8 g%)
• Diagnose: Colon-Karzinom
•Komorbidität: Hypertonus, COPD, Tinnitus
• OP : 2 EK transfundiert (Hb post-tx: 11,8 g%) (Blutverlust: 100ml)
150 €
• Intensivstation: 14 Blutentnahmen in 36 Stunden (Blutgase, Labor)
28 €
• Vor Reha-Massnahme: 2 EK (Hb 9,8 → 11,2 g%) nach 22 Tagen
150 €
• KOSTEN der Anämietherapie:
328 €
11
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT
> 20%)
Ziel 15g/dl
präoperativer Hb-Wert 10-12
OP
-4 Monate
-3 Monate
-2 Monate
-1 Monat
g/dl
ERYPO
Nach FachInformation
600 I.E./kg
KG zum Bsp.:
EP
O
s.c.
68kg KG =
40 000 I.E.
(40K)
85kg KG=
40K + 10K
-4 Monate
-3 Monate
präoperativer Hb-Wert 12-13
-2 Monate
g/dl
136kg KG=
40K + 40K
präoperativer Hb-Wert 13 g/dl
-4 Monate
-3 Monate
i.v.
entsprechend
Eisenmangel
-2 Monate
-1 Monat
+Fe
p.o.
/i.v.
OP
EP
O
s.c.
EP
O
s.c.
Eisen per os
+Fe
p.o.
/i.v.
Ziel 15g/dl
-1 Monat
EP
O
s.c.
Eisen per os
Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
EP
O
s.c.
Ziel 15g/dl
EP
O
s.c.
119kg KG=
40K + 30K
p.o.
200 mg Fe-IISubstitution
12 Tag 11-08-03
pro
EP
O
s.c.
Eisen per os
102kg KG=
40K + 20K
FERRITIN
EP
O
s.c.
OP
EP
O
s.c.
+Fe
p.o.
/i.v.
Fallbeispiel 2:
Erlös: 3640.- Euro (DRG 2007)
Patient 68 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 8,8 g%)
•Diagnose: Kolon-Ascendens-Carcinom
•Komorbidität: Arthrose, Prostataca., Glaukom
•Vor weiterer Therapie: 2 x Eisen i.v, 2 x 30.000 E Epo (2 Wochen)
1160 €
•Intensivstation: 2 Blutentnahmen in 24 Stunden (Blutgase, Labor)
4€
•Vor Reha: 20.000 E. EPO (Hb 10,8 g% → 12,2 g%) nach 15 Tagen
220 €
•Kosten der Anämietherapie:
1380 €
13
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
14
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Kosteneffekte
KH-Perspektive
Vorstationäre EPO-Kosten
(Präparat und Verabreichung)
Präparatekosten Epo und Eisen
Perioperative Kosten Blutmanagement
MAT: Material und Personal
 letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen
Transfusionen: Präparate
Transfusionen: Vorbereitung,
Verabreichung, Logistik (in KH)
Effekte Infektionen und
Revisionen
Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch
Antibiose (ca. 5-10 000€ bei 3-6%)
Ungeplante Revision
Effekte Verweildauer
 erhöhte Pflegekosten
15
15
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Einkaufspreise der Blutprodukte
Produkt (1 TE-Transfusionseinheit)
Aquisition / EB Produktion
EK
128 - 175 €
FFP
51 - 125 €
TK
308 - 565 €
Vollblut, leukozytendepletiert
79 - 241 €
Vollblut, nativ **)
44 - 130 €
Doppelspende (Apheresis)
150- 342 €
MAT (320 ml)
274 - 340 €
**) Leukocyte depletion does not improve outcome:
Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger
W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on
perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10):2133-42
16
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Korrekte Berechnung- Kosten der Fremdbluttransfusion
•
•
•
•
•
•
17
Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von
Infektionsrisiko ab
Mittleres Infektionsrisiko von 3,7%
Mittlere Kosten einer Infektion 13 000 US$
RR > 2.4autolog dominant ( RR 3.7, 2 470 $/QUALY)
2,4 > RR > 1.1
 autolog noch dom < 50 000
$/QALY
1,1 > RR > 0 cost effectiveness up to 3,400,000
$/QALY
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten
18
11-08-03
Linzer Transfusionsgespräche
Workshop
Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie-2010
Anästhesie.ppt
Cost of blood transfusion
• Fix and variable cost
Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients
Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009
HAI Berlin 17.-19.09.09
19
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
20
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
The Toolbox: „Patient Blood Management“
•
•
•
•
Implement a transfusion protocol- PATIENT BLOOD MANAGEMENT SOP
– Involve surgeons, hemastesiologist, transfusion medicine
Determination of the exposure risk to allogeneic transfusion
– Low preoperative red cell mass
– High blood loss (Procedure/Surgeon specific)
– Identify and correct coagulation disorder
Increase low red cell mass
– Iron and EPO
– PAD
– ANH
Decrease perioperative blood loss
– Blood sparing surgical techniques
– Low/restrictive transfusion triggers
– POCT-based algorithm
– Avoid hypothermia
– CS
– Antifibrinolytics, Fibrinogen and F XIII
– Renew your circuit techniques (i.e. match oxygenator size, vacuum assisted venous
return, reduce prime volume, full biocompatibility....)
– Controlled hypotension
– Incorporate blood unit quality analysis (age and cross match)
HAI Berlin 17.-19.09.09
21
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
NATA Leitlinie
•
•
•
•
•
Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff
Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-GrenzenLabordiagnose der Anämie
Behandlung von nutritiven Ursachen
Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert
Grad 1C
Grad 2C
Grad 1A
Grad 1C
Grad 2A
Grad 1- empfohlen
Grad 2- vorgeschlagen
A-B-C Evidenzlevel
von hoch bis niedrig
22
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
NATA Algorithmus
23
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
-4 Monate
-3 Monate
ERYPO
Nach FachInformation
600 I.E./kg
KG zum Bsp.:
68kg KG =
40 000 I.E.
(40K)
85kg KG=
40K + 10K
102kg KG=
40K + 20K
119kg KG=
40K + 30K
136kg KG=
40K + 40K
präop. Hb-Wert 10-12
g/dl
Ziel 15g/dl
-1 Monat
-2 Monate
EPO
s.c.
EPO
s.c.
EPO
s.c.
Modifikation 15
Eisen per os
♀ „Hüft Tep Wechsel“
Blutverlust
-4 Monate > 1500 ml -3 Monate
auch Spondylodesen > 3 Ebenen
Knie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung
.
.
.
präop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-1 Monat
-4 Monate
i.v.
weiblich
entsprechend
normal bis
Eisenmangel
p.o.
200 mg Fe-IISubstitution
24 Tag 11-08-03
pro
-3 Monate
EPO
s.c.
untergewichtig
-2 Monate
EPO
s.c.
EPO
s.c.
Eisen per os
+Fe
p.o./i
.v.
Ziel 15g/dl
-1 Monat
EPO
s.c.
OP
EPO
s.c.
Eisen per os
Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
+Fe
p.o./i
.v.
OP
-2 Monate
präop. Ziel HB 15
Kollektiv:
EPO
s.c.
Ziel 15g/dl
präop. Hb-Wert 13 g/dl
FERRITIN
OP
+Fe
p.o./i
.v.
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
-4 Monate
-3 Monate
ERYPO
Nach FachInformation
600 I.E./kg
KG zum Bsp.:
68kg KG =
40 000 I.E.
(40K)
85kg KG=
40K + 10K
102kg KG=
40K + 20K
119kg KG=
40K + 30K
präop. Hb-Wert 10-12
g/dl
Ziel 14g/dl
-1 Monat
OP
-2 Monate
EPO
s.c.
EPO
s.c.
Eisen per os
Modifikation 14
-4 Monate
♀„Hüft Tep“
-3 Monate
Blutverlust > 1000 ml
auch Knie-TEP Wechsel
präop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-1 Monat
OP
EPO
s.c.
EPO
s.c.
Eisen per os
+Fe
p.o./i
.v.
♂ „Hüft Tep-Wechsel“
136kg KG=
40K + 40K
präop. Hb-Wert 13 g/dl
FERRITIN
-4 Monate
präop. Ziel HB 14
-3 Monate
-2 Monate
Ziel 14g/dl
-1 Monat
i.v.
entsprechend
Eisenmangel
p.o.
200 mg Fe-IISubstitution
25 Tag 11-08-03
pro
+Fe
p.o./i
.v.
Ziel 14g/dl
-2 Monate
Blutverlust > 1500 ml
EPO
s.c.
OP
EPO
s.c.
Eisen per os
Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
+Fe
p.o./i
.v.
Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
26
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Ostseeklinik Damp – Benefits durch präoperative Anämietherapie
Effekte
Einführung
Risikoscreening
Patientensicherheit
und –komfort
zwar gesteigerte
Behandlungskosten aber• Behandlungsqualität gesteigert
• Identifikation von Risikopatienten
und Vermeidung von prä-OP
Verzögerungen durch Absetzung
• Erhöhte Patientenzufriedenheit
Erhöhung
Zuweisungen
Diagnostik- &
Therapieangebot
an Zuweiser
Quelle: Ostseeklinik Damp
27
11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
• Optimierung OP-Auslastung und
OP-Planung
• Frühe Mobilisierung zur
Verweildauerreduktion durch
Vermeidung Komplikationen