Christian-Lauritzen-Institut eV CLI

Erfolgsfaktoren der IVF-Behandlung
Praxisklinik Frauenstraße
Christian-Lauritzen-Institut e.V.
Frauenstr. 51
D-89073 Ulm
Erwin Strehler
Erfolgsfaktor Alter
Chancen und Risikokalkulation
Wer macht es?
Hört der Patient hin?
Nicht kommunizierbare Risiken
• Alter
• Auch sonst hochgebildete Paare haben
völlig unrealistische Vorstellungen von
ihrer Fruchtbarkeit.
Van Voorhis BJ. In Vitro Fertilization. NEJM 2007. 356:379-386
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Lösung:
Kommunikation des Risikofaktors Alter
• Fruchtbarkeitsrechner
• Kinderwunschbroschüre
• Ab 34 nimmt die Lebendgeburtenrate pro
Embryotransfer jährlich um 2-6% ab.
Van Voorhis BJ. In Vitro Fertilization. NEJM 2007. 356:379-386
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Lösung:
Kommunikation des Risikofaktors Alter
Fruchtbarkeitsrechner
• Ein zuverlässiges Modell zur Berechnung
der Chance, in einem Jahr Mutter zu
werden, wurde in 38 Kliniken in Holland
von 2002-04 entwickelt und ist online
verfügbar unter:
• www.freya.nl/probability.php
• van der Steeg J.W et al, on behalf of Cecerm study group. Hum.
Reprod. 2007 22: 536-542
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Aufklärung
• Aus 25 Bevölkerungsregistern mit mehr als
170.000 Frauen berechnet sich die Prävalenz
der Infertilität über 12 Monate zwischen
• 3,5% bis 16,7% in entwickelten Ländern
• und zwischen 6,9% und 9,3% in weniger
entwickelten Nationen.
• Das ergibt eine durchschnittliche Prävalenz
von 9%.
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Eckdaten der Reproduktion
• 2 Jahre unerfüllter Kinderwunsch: SS-Rate 1,4%
pro Monat
• Clomifen-Stimulation 4-6% pro Monat
• Intrauterine Insemination 8-10%
• IVF 25-30%, je nach Zentrum unter der
Berücksichtigung der Erfolgsfaktoren 30-50%
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Erfolgsfaktoren- Embryoqualität
• Man erreicht mit weniger Blastozysten eine
vergleichbar hohe Schwangerschaftsrate wie mit
deutlich mehr 8-Zeller, die am Tag 2 oder 3
transferiert werden (Evidenzklasse I)
• Die Datenlage erlaubt nicht generell, aber in
vielen Fällen den Blastozystentransfer zu
empfehlen.
•
Neu: Blake DA, Farquhar CM, Johnson N, Proctor M. Cleavage stage
versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002118
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Erfolgsfaktor Hatching
• Sehr stabile Aussage! Definitiv wird die
Schwangerschaftsrate erhöht bei Frauen...
• mit mehreren Misserfolgen bei IVF/ICSI
• mit reduzierter Prognose
• OR 1,33 (95% CI 1,12 bis 1,57)
Beispiel: von 25% auf 28% bis 39%
• Auch die Mehrlingsrate steigt.
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Erfolgsfaktor Hatching
• Die weltweit vorliegenden Studien sind nicht in
der Lage, zu sagen, die Methode nutzt sicher
jeder Frau und die Nebenwirkungen sind
kalkulierbar gering.
• Bei Frauen im ersten IVF Versuch ist kein Effekt
zu finden,
• auch nicht bei Transfer von kryokonservierten
Zellen
• oder bei hohem FSH.
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Erfolgsfaktor IVM?
• IVM:
– Ist die in vitro Reifung der Oocyten vom
GV-Stadium zum Metaphase II Stadium
• IVM-Methodik:
– Aspiration unreifer Oocyten in nicht oder
niedrig dosiert stimulierten Zyklen
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Erfolgsfaktor IVM?
• IVF
• Ovarielle
Stimulation
• OHSS
• PCOS-Patientinnen
haben ein erhöhtes
Risiko
• IVM
• Ovarielle
Stimulation mit
Gonadotropinen
nicht erforderlich
• Kostengünstiger
als IVF?
• Sicherer als IVF in
Bezug auf OHSS
• Therapie 1. Wahl
bei PCOS?
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Erfolgsfaktor IVM?
• In vitro Maturation (IVM) ist wenig untersucht in
RCTs.
• Keine valide Aussage aus prospektiv
kontrollierten Vergleichstudien zum Erfolg gegen
„normale IVF“ möglich.
Priming mit FSH/hMG oder unstimuliert
punktieren?
Mit oder ohne hCG Gabe?
Diese Fragen sind nicht zuverlässig beantwortet.
Hesham Al-Inany. Female infertility. Clinical Evidence 2005
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IVM - denkbare Indikationen
•
•
•
•
•
Z.n. OHSS?
Schlechte Embryonenqualität in wiederholten Zyklen?
Poor Responder?
Tumor-Patientinnen + Vitrification der Oocyten
Fertilitätserhalt?
• Nachteile:
• Kosten (keine Medikamente, aber ICSI, bei 10-20%
Erfolg? Gegen 30-40% konventionell)
• Blutungsrisiko?
• Geringe Zellausbeute?
• Wieviele Eizellen erreichen die Metaphase II?
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IVM
• 38% klinische Schwangerschaftsrate pro Zyklus bei
Frauen bis zu 35 Jahren mit IVM als
Sterilitätsbehandlung
• Klinische Schwangerschafts- und Implantationsrate
ereichen 30-35% bzw. 10-15%
• Mehr als 300 gesunde Kinder
Rao GD, Tan SL. In vitro maturation of oocytes. Semin Reprod Med. 2005 Aug;23(3):242-7.
Review. McGill University, Montreal, Canada.
Klinische Schwangerschaftsrate von 24% pro Punktion
(Mikkelsen)
Mikkelsen AL.Strategies in human in-vitro maturation and their clinical outcome. Reprod Biomed Online.
2005 May;10(5):593-9.
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Glauben, aber nicht wissen
• PGD bei fortgeschrittenem mütterlichen Alter
Die Wirksamkeit der Präimplantationsdiagnostik
(PGD) bei Frauen mit "fortgeschrittenem Alter"
wurde vorausgesetzt, ohne in RCTs überprüft zu
sein.
• Die neue große Multizenterstudie findet nun keinen
Vorteil der PGD, sondern ganz im Gegenteil,
signifikant weniger Schwangerschaften (ongoing)
und Lebendgeburten als bei Verzicht auf die
Diagnostik.
•
Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, et al. In vitro fertilization
with preimplantation genetic screening. N Engl J Med 2007;357:9-17.
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Schädigt die IVF-Behandlung?
• Mehrere Beobachtungs-/Fallkontrollstudien
beschäftigen sich mit der "Schädigung der Psyche"
durch IVF oder durch andere Sterilitätsbehandlungen.
• Es gibt keine Belege, dass die Behandlung die
Patienten so stresst, dass sie psychisch dauerhaft
Schaden nehmen.
• Auffälligkeiten sind weitgehend präexistent.
Smeenk JM et al. Fertil Steril 2004. 81 (2 ): 262-268 (February 2004)
Smeenk JMJ et al. Human Reproduction 2005 20(4):991-996;
Olivius C et al. Fertil Steril . 2004. 81(2): 258-261
Schmidt L et al. Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3248-56.
Schmidt L. The Lancet 2006; 367:379-380
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Erfolgsfaktor Psychotherapie
• Wer zusätzlich zur Sterilitätsbehandlung (IUI; IVF etc.)
psychotherapeutische Unterstützung erhält,
hat eine deutlich höhere Schwangerschaftschance
als die Paare, die diese Unterstützung nicht erhalten.
• Wirkung ist bei jedem Paar gegeben
• unabhängig von der Ursache der Kinderlosigkeit
• unabhängig davon, ob man ängstlich und
stimmungsbedrückt ist oder nicht
• Intervention ist einfach und ohne bekannten Schaden
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Resümee des aktuellen Wissens
Bedeutung für das IVF Zentrum
• IVF setzt keine irreversiblen psychischen Schäden
• Begleitprogramm der Psychotherapie erhöht den
Erfolg und sollte angeboten werden.
• Schwere Depression können erkannt und
behandelt werden
• Zufriedenheit der Patienten steigt?
• Compliance steigt?
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Gesichertes Wissen zur Sterilität
Zum Nachlesen
http://www.kinderwunsch-ulm.de/
HON akkreditiert
Tel. 0731-96651-58
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