Hämorrhagische Diathesen - Abteilung für Hämatologie und
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Hämorrhagische Diathesen L. Braunert, Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie, Universitätsklinikum Leipzig Hämorrhagische Diathesen Definition: Hämorrhagische Diathese = generalisierte Blutungsneigung Gliederung Physiologie der Blutgerinnung Klinische Diagnostik 1. 2. Labordiagnostik Spezielle hämorrhagische Diathesen 3. 4. 1. 2. 3. Vasopathien Erkrankungen der Thrombozyten Koagulopathien Gliederung Physiologie der Blutgerinnung Klinische Diagnostik 1. 2. Labordiagnostik Spezielle hämorrhagische Diathesen 3. 4. 1. 2. 3. Vasopathien Erkrankungen der Thrombozyten Koagulopathien Das Hämostasesystem Thrombozyten Verletzung Gefäßwand ↓ Adhäsion ↓ Formwandel und Freisetzungsreaktion ↓ Aggregation Das plasmatische Gerinnungssystem Bildung des Fibringerinnsels Serinproteasen: II, VII, IX, X, XI, XII Aminotransferase: XIII + Akzeleratoren: V, VIII, HMWK + Phospholipidoberfläche der Thrombozyten Hämorrhagische Diathesen Vasopathie Thrombozytopenie Hämorrhagische Diathese Thrombozytopathie Koagulopathie Gliederung Physiologie der Blutgerinnung Klinische Diagnostik 1. 2. Labordiagnostik Spezielle hämorrhagische Diathesen 3. 4. 1. 2. 3. Vasopathien Erkrankungen der Thrombozyten Koagulopathien Klinische Diagnostik Blutungsanamnese Klinische Diagnostik Untersuchungsbefunde Thrombozytopenie/-pathie Vasopathie Purpura Klinische Diagnostik Untersuchungsbefunde Hämatome/ Suggilationen Plasmatische Gerinnungsstörungen Hämarthros Gliederung Physiologie der Blutgerinnung Klinische Diagnostik 1. 2. Labordiagnostik Spezielle hämorrhagische Diathesen 3. 4. 1. 2. 3. Vasopathien Erkrankungen der Thrombozyten Koagulopathien Labordiagnostik Globaltests: Thrombozytenzählung (150-400 Gpt/l) Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT; Norm: 26-40 sec) Thromboplastinzeit (Quick-Test; Norm: 70-100%) Labordiagnostik Labordiagnostik Ergänzung: Blutungszeit (in vivo n. Mielke oder in vitro PFA-100) Thrombinzeit, Reptilasezeit Einzelfaktorenanalyse Analyse des vWF Plättchenfunktionstests und Durchflußzytometrie Gliederung 1. 2. 3. 4. Physiologie der Blutgerinnung Klinische Diagnostik Labordiagnostik Spezielle hämorrhagische Diathesen 1. 2. 3. Vasopathien Erkrankungen der Thrombozyten Koagulopathien 1. Vasopathien Angeborene Vasopathien M. Osler: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie Erworbene Vasopathien Purpura simplex Purpura senilis Infektiös und medikamentös Purpura Purpura Schoenlein-Henoch bedingte 2. Erkrankungen der Thrombozyten Quantitative Defekte = Thrombozytopenie Klinik: Ursachen: Diagnostik: petechiale Blutungen Verminderte Bildung Vermehrte Destruktion/ Sequestration Blutausstrich Thrombozytenzahl Knochenmarkuntersuchung Immunthrombozytopenie Definition: Abbau mit Autoantikörpern beladener Thrombozyten im RES Klinik: Haut- und Schleimhautblutungen Pathogenese: IgG-AK gegen GP Ib/IX oder GP IIb/IIIa → Bindung an Fc-Rezeptoren der Makrophagen → RES Milz ist Hauptbildungsort der AK und Hauptabbauort der TZ Immunthrombozytopenie Diagnostik: Ausschluß Pseudothrombopenie, AK-Nachweis, KMP Therapie: - Kortikosteroide - Immunglobuline - Splenektomie - TPO-Rezeptor-Agonisten 2. Erkrankungen der Thrombozyten Qualitative Defekte = Thrombozytopathien Klinik: petechiale Blutungen Diagnostik: Blutungszeit Thrombozytenzahl Aggregometrie Durchflußzytometrie Thrombasthenie Glanzmann Thrombozytopathien GPIIb/IIIa Bernard Soulier-Syndrom GPIb/V/IX Delta-StoragePool-Defekte Angeboren: Bernard-Soulier-Syndrom (Defekt/Mangel der GP Ib/IX-Komplexe) Thrombasthenie Glanzmann (Defekt/Mangel der GP IIb/IIIa-Komplexe) Abnorme Plättchenfreisetzung Erworben: Rezeptordefekte für lösliche Agonisten (ADP, TXA2) Systemerkrankungen ASS, Clopidogrel 3. Koagulopathien Angeborene plasmatische Gerinnungsstörungen Aktivitätsminderung eines Gerinnungsfaktors mit verzögerter/unzureichender Fibrinbildung Hämophilie Von-Willebrand-Syndrom Hämophilie Hämophilie A (HA) = FVIII-Mangel Hämophilie B (HB) = FIX-Mangel Verhältnis HA : HB = 5 : 1 Vererbung: X-chromosomal Hämophilie Blutungslokalisation: 80% Gelenke 13% Muskulatur (Psoas, Wade) 7% viscerale Blutungen/ ICB Komplikation hämophile Arthropathie! Hämophilie Diagnostik: aPTT verlängert Quick, Blutungszeit normal Einzelfaktorenanalyse mit Restaktivität Molekularbiologie Hämophilie Therapie: 2. Substitution von Faktor VIII/IX Dauerbehandlung Bedarfsbehandlung DDAVP (Minirin®) 1. Von-Willebrand-Syndrom Quantitativer Mangel oder qualitativer Defekt des von-Willebrand-Faktors FVIIIa APC FV PS FVIII-VWF-Komplex Plt Plt Flow FVIIIi Plt Plt VWF VWF Endothel subendotheliale Matrix Von-Willebrand-Syndrom Vererbung: autosomal Klinik: Typ 1 und 2 Schleimhautblutungen Typ 3 hämophilieähnliches Bild Nachblutung nach Operation/Zahnextraktion Typ 1: Quantitativer Defekt Verlaufsform meist leicht Typ 2: Qualitativer Defekt Verlaufsform meist leicht bis mittelschwer Typ 3: Quantitativer Defekt Verlaufsform meist schwer Von-Willebrand-Syndrom Diagnostik: aPTT verlängert Blutungszeit verlängert vWF-Ag vermindert vWF-Aktivität und FVIII-Aktivität erniedrigt Aggregation mit Ristocetin pathologisch Multimeranalyse Von-Willebrand-Syndrom Therapie: DDAVP (Minirin®; Octostim®) vWF haltige Faktor-VIII-Konzentrate (Haemate®) Antifibrinolytika (Tranexamsäure) 3. Koagulopathien Erworbene plasmatische Gerinnungsstörungen Vorkommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen Mehrere Gerinnungsfaktoren betroffen Vitamin-K-Mangelzustände Lebererkrankungen Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Erworbene Inhibitoren 3. Koagulopathien Hyperfibrinolyse Überschießender Fibrinabbau Diagnostik: Thrombelastogramm Fibrinogen vermindert D-Dimer erhöht Therapie: Antifibrinolytika (Tranexamsäure) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
