Hirnschlag - evidentia
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ESSENTIAL SLIDE KIT DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Autor: Dr. med. Guido Schwegler, Aarau Supervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer, Basel Letzte Aktualisierung: Mai 2014 Zur Verfügung gestellt durch:* Bayer (Schweiz) AG * Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken. Autor, Supervision und letzte Aktualisierung Autor: Dr. med. Guido Schwegler Naumburger Supervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer Letzte Aktualisierung: Mai 2014 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 2 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 3 Gebrauchshinweise Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 4 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 5 1. Definition Einführung Hirnschlag und Weltgeschichte Konferenz von Jalta Februar 1945 Winston Churchill † 1965 Stalin † 1953 erlitt vor und nach der Konferenz mehrere TIA‘s und Hirnschläge Todesursache Hirnschlag Franklin Roosevelt † 1945 Todesursache Hirnblutung Kurz vor der Konferenz Hirnschlag mit Hemisyndrom rechts [Photographie 1945, DHM, Berlin, F60/1311] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 6 1. Definition Definition Hirnschlag Akute, vaskulär bedingte Funktionsstörung des Hirns, aufgrund einer fokalen Ischämie oder Hämorrhagie. Synonyme • Apoplex • apoplektischer Insult • Schlaganfall • stroke • Hirninfarkt • cerebrovaskulärer Insult (CVI) • «Schlägli» DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 7 1. Definition Definition TIA (transitorisch ischämische Attacke) Klassische Definition: Innert 24 h reversibles, fokales, vaskulär bedingtes neurologisches Defizit des Hirns oder der Retina (Amaurosis fugax). TIA-Definition • In 50% zeigen sich im MRI eindeutige Infarktzeichen (DWI=Diffusionsgewichtete Sequenz)! • In 80-90% dauert die TIA < 1h Deshalb neuer, aber noch nicht breit akzeptierter Definitionsvorschlag: Reversibles, fokales, vaskulär bedingtes neurologisches Defizit des Hirns oder der Retina. Dauer ≤ 60 Minuten, keine akute Ischämie im Schädel-MRI. [Albers et al., 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 8 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 9 2. Epidemiologie Epidemiologie Hirnschlag Todesursachen WHO-Schätzung (weltweit) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 10 • Eine der 3 häufigsten Todesursachen weltweit • Häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung bei Erwachsenen • Zweithäufigste Ursache einer Demenz 2. Epidemiologie Epidemiologie Hirnschlag: Situation in der Schweiz Inzidenz von Hirnschlägen in der Schweiz (x/100‘000) [Meyer et al., 2009] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 11 • Jährlich ca. 16‘000 Hirnschläge • Täglich 45 Hirnschläge Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 12 3. Klassifikation Klassifikation CT mit Hypodensität (=subakuter Infarkt) im Mediastromgebiet rechts CT: Hyperdense Masse im Seitenventrikel und occipital rechts (=Blut) Territorieller Mediainfarkt Intraparenchymatöse Blutung mit Ventrikeleinbruch [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 13 3. Klassifikation Ischämischer Hirnschlag: Klassifikation gemäss Aetiologie TOAST-Kriterien [TOAST trial, 1998] 1. Makroangiopathisch (large artery atherosclerosis ) • ≥50%-ige Stenose oder Okklusion einer grösseren hirnversorgenden Arterie 2. Kardioembolisch • z.B. Mechanische Herzklappe, Vorhofflimmern- oder flattern, Ventrikel-Akinesie oderDyskinesie 3. Mikroangiopathisch (small vessel disease) • Lakunärer Infarkt 4. Andere bestimmbare Ursache • Dissektion, Vaskulitis 5. Unklare Ursache • Mehr als eine potentielle Ursache • Keine Ursache gefunden DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 14 3. Klassifikation Klassifikation nach hämodynamischen Gesichtspunkten Embolischer Infarkt Lakunärer Infarkt [MRI mit DWI-Sequenzen] Typisches Infarktmuster bei kardioembolischer und arteriosklerotischer Aetiologie. Hämodynamischer Infarkt [MRI mit DWI-Sequenzen] Typisches Infarktmuster bei mikroangiopathischer Aetiologie Wasserscheiden-Infarkt kritische Hypoperfusion im Stromgebiet der A. cerebri media (rote Markierung: Innere Wasserscheide) [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 15 3. Klassifikation Grösse des Infarktes Lakunärer Infarkt hintere Kapsel s. Pfeil 1/3 Media-Infarkt (hinteres Mediastromgebiet) Hirninfarkt im CT hypodens 1/2 Media-Infarkt Territorieller Media-Infarkt Territorieller Media-Infarkt mit deutlicher Raumforderung: midline shift (Pfeile). Maligner Media-Infarkt. Ohne Dekompression tödlicher Gewebeshift. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 16 3. Klassifikation Hirnblutungen Subarachnoidalblutung Intrazerebrale Blutung • Meist sakkuläres Aneurysma • Hypertensiv, perforierende Arterien • Dissektion intrazerebraler Arterien • Amyloidangiopathie (lobäre Blutung) • Traumatisch • Arteriovenöse Malformation • Amyloidangiopathie • Tumoreinblutung • Hämorrhagische Diathese (Antikoagulantienblutung) Prädilektionsstelle sakkulärer Aneurysmata [aus Brisman et al., 2006] Subarachnoidalblutung. Blut an der Hirnbasis nach Ruptur eines Aneurysmas. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Typische hypertensive Blutung Blutung bei arteriovenöser Malformation [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] 17 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 18 4. Pathophysiologie Pathophysiologie Blut-/Sauerstoffbedarf des Hirns Zerebraler Blutfluss 100% 50 80% 40 60% 30 40% 20 elektrische Funktion ↓ 20% 10 kompletter Funktionsverlust 0% Nach Gefässverschluss kommt es je nach Ausmass der Verminderung des Blutflusses zum Infarkt und/oder Funktionsverlust. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 100g min % 00 Zelltod [modifiziert nach Caplan‘s STROKE, 4th edition, Saunders Elsevier, S.49] 19 4. Pathophysiologie Zerebrale Autoregulation Normalfall: Zerebraler Blutfluss bleibt stabil bei Mitteldrücken von 50-160 mmHg. In der Ischämiezone des Hirnschlags steigt die zerebrale Perfusion aber linear mit systemischem Blutdruck an: Verlust der Autoregulation. [modifiziert nach stroke practical management, third edt, 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 20 4. Pathophysiologie Ischämische Kaskade Warum sterben Neurone unter Sauerstoff-Mangel? Ischämie: 2) K+ tritt aus der Zelle aus, Ca++ akkumuliert in der Zelle 1) Na+/K+Pumpe bricht zusammen 3) Glutamat 4) Freie Radikale Vermehrter Na+und CA++Einstrom zelltoxisch [Danton und Dalton, 2004] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 21 4. Pathophysiologie 4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/1 Kleingefässerkrankung Arterioarterielle Embolie • Lipohyalinose • • Mikrothrombose Perforierende Arterien direkt aus der A. basilaris DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 22 embolisch verschleppte Thromben arteriosklerotisch veränderter Gefässe 4. Pathophysiologie 4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/2 Lokale Thrombose Kardiale Embolie • Arteriosklerose, Okklusion des Lumens • • seltener Mechanismus, analog Myokardinfarkt DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 23 Thrombusbildung im Vorhof oder Ventrikel, paradoxe Embolie 4. Pathophysiologie Sogenannte klassische hypertensive Blutung Chronische arterielle Hypertonie: Hauptrisikofaktor für small vessel disease Mikroaneurysma Hyaline Verdickung der perforierenden Arterien, fibrinoide Nekrosen [Quelle: Heart and Stroke Foundation of Canada] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS [O’Sullivan, 2008] 24 4. Pathophysiologie Zerebrale Amyloidangiopathie • Zweithäufigste Ursache einer primär intrazerebralen Hirnblutung • Amyloidablagerung in Arteriolen und kleinen Arterien der Leptomeningen und im Kortex. • Typischerweise Blutungen an der Mark-Rinden-Grenze (lobäre Blutung) und atraumatische SAB‘s [Kumar et al., 2010; Linn et al, 2008]. • Assoziation zu Alzheimerplaques • Betrifft v.a. ältere Patienten Amyloidablagerung in leptomenigealen Arterien (Mausmodell) unter phosphoreszierendem Licht [Prada et al., 2007] 85 jährige Patientin mit lobärer Blutung (dicker Pfeil) und multiplen „Microbleeds“(schmale Pfeile) Typisches Bild einer Amyloidangiopathie [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 25 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 26 5. Klinik Anamnese und Befunde Typische Anamnese und Befunde des Hirnschlags • Perakut • Schmerzlos • Fokales neurologisches Defizit Selten: Kopfweh • bei meningealer Reizung durch Blut oder bei Infarkten in der hinteren Schädelgrube Bewusstseinsstörung • bei ausgedehnten kortikalen Ischämien (sehr grosse Infarkte) • bei Infarkten des kranialen Hirnstamms und Mittelhirns DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 27 5. Klinik Hirnschlag-Skalen/1 NIHSS (The Modified National Institute of Health Stroke Scale) Misst das neurologische Defizit beim Hirnschlag 11 Funktionsbereiche werden untersucht und mit Punkten bewertet: • Bewusstsein/Orientierung/Sprach- und Situationsverständnis (3 x 2 Punkte) • Beinparesen (2 x 4 Punkte) • Sensibilität (2 Punkte) • Blickmotorik (2 Punkte) • Ataxie (2 Punkte) • Gesichtsfelder (3 Punkte) • Aphasie (3 Punkte) • Fazialisparese (3 Punkte) • Dysarthrie (2 Punkte) • Armparesen (2 x 4 Punkte) • Neglekt (2 Punkte) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 28 5. Klinik Hirnschlag-Skalen/2 Modified Ranking Scale (mRS) Misst den Outcome nach Hirnschlag 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung; unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen. 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung; bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung; unfähig, ohne Hilfe zu gehen. Braucht Hilfe im Alltag 5 = Schwere Funktionseinschränkung; bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 29 5. Klinik Wichtige Grundsätze Unterscheidung zwischen Hirnblutung und ischämischen Hirnschlag aufgrund der Anamnese und klinischer Zeichen nicht zuverlässig möglich! Auch eine TIA kann durch eine Blutung verursacht werden! Zerebrale Bildgebung in jedem Fall unerlässlich! DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 30 5. Klinik Anamnese und Befunde Die Lokalisation der Ischämie bestimmt die klinische Präsentation. Vorderer Kreislauf Arteria carotis interna • wichtige Aufzweigungen A. basilaris A. cerebri media A. cerebri anterior Hinterer Kreislauf A. carotis externa Arteria vertebralis • wichtige Abgänge A. cerebellaris inf. post. (PICA) A. carotis communis • A. subclavia beide Aa. vertebrales bilden zusammen die A. basilaris aus der A. basilaris gehen die A. cerebellaris sup. und die A. cerebri posterior ab. Aortenbogen [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] 3D-Rekonstruktion eines MR-Angiogrammes DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 31 5. Klinik Anatomie Circulus willisii DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS • Aa. communicantes ant. und post. verbinden den hinteren mit dem vorderen Kreislauf, sowie die rechte mit der linken Seite. • Verschlüsse der A. carotis interna vor dem Circulus willisii können deshalb meist suffizient kollateralisiert werden. • ausgeprägte anatomische Variationen 32 5. Klinik Anatomie * CT-Angiographie des C. willisii: Häufige anatomische Variante (25%): Eine A. cerebri posterior (Pfeil) geht von der Interna-Endstrecke (*) ab, d.h. wird vom vorderen Kreislauf versorgt. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 33 5. Klinik Anamnese und Befunde Kortikale Zentren und arterielle Blutversorgung Linke Hemisphäre DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 34 5. Klinik Häufige Hirnschlag-Syndrome Arteria cerebri media rechts Media-Infarkt rechts • Hemineglekt nach links • Hemiparese links • Blickdeviation nach rechts Frischer Infarkt im gesamten Stromgebiet der A. cerebri media rechts [Quelle: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 35 5. Klinik Häufige Hirnschlag-Syndrome Arteria cerebri media links Territorialer Mediainfarkt links (CT) Sprachassoziierte Funktionen • motorische Aphasie • sensorische Aphasie • Alexie • Dyskalkulie globale Aphasie Apraxie Blickdeviation nach links Akuter raumfordernder subtotaler Media-Infarkt links Hemiparese rechts [Quelle: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 36 5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Top of the basilar-Syndrom Initiale Bewusstseinstrübung • Hypersomnie • vertikale Augenbewegungsstörung • evtl. weite lichtstarre Pupillen • evtl. kortikale Blindheit übersetzen Syndrom bei Verschluss in der Mitte oder der kaudalen Basilaris: „klassische Basilaristhrombose“ • Hemiparese oder Tetraparese • Pseudobulbärparalyse • (Dysarthrie, Schluckstörung) • Locked-in Syndrom • horizontale Blickparese • Pathologisches Weinen/Lachen • (fluktuierende) Vigilanzstörung DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 37 5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Lakunäre Syndrome Putamen Capsula interna • Pons motorische Hemiparese • sensomotorische Hemiparese • sensible Hemisymptomatik • ataktische Hemiparese • Dysarthrie und Ungeschicklichkeit der Hand plus Thalamus • Pallidum • • keine kortikalen Zeichen Fasern des Homunkulus gebündelt → lakunäre Läsion macht schwere Hemisymptomatik MRI: lakunäre Ischämie DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 38 Lakune im Pons 5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Hinterer Kreislauf Beispiel: Wallenberg Syndrom (dorsolaterales Medulla oblongata-Syndrom) Hirnstamm • Blickmotorikstörungen • Nystagmus • Internukleare Ophtalmoplegie • skew deviation • gekreuzte Hirnstammsyndrome • dissoziierte Sensibilitätsstörungen • motorische Hemiparesen • Dysarthrie • Horner-Syndrom • Fazialisparese vom peripheren Typ • Bulbärparese DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS [modifiziert nach Duus, 2001] 39 • ipsilaterale Hemiataxie • kontralat. dissoziierte Sensibilitätsstörung • Horner-Syndrom • Nystagmus zur Gegenseite • Glossopharyngeus- und Vagusparese 5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Hinterer Kreislauf Kleinhirninfarkt Leitsymptom: ipsilaterale Hemiataxie PICA-Infarkt • Schwere Standataxie, Fallneigung auf die betroffene Seite, Schwindel • evtl. Nystagmus 3 Arterien: [modifiziert nach stroke syndromes, 2. Auflage 2001] SCA-Infarkt • A. cerebelli sup. (SCA) Dysarthrie + gliedkinetische Hemiataxie • A. cerebelli inferior post. (PICA) • A. cerebrelli inferior ant. (AICA) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 40 5. Klinik Zusatzuntersuchungen Untersuchungen beim akuten Hirnschlag rot: dringend empfohlen Schlaganfall blau: je nach Situation Gefässdarstellung MR-Angio CT-Angio Neurovaskulärer Ultraschall Bildgebung des Hirns CT MRI Kardiale Emboliequelle? TTE Holter evtl TEE TEE Abklärung der Aetiologie Vaskuläre Begleiterkrankungen? PAVK? KHK? Vaskuläre Risikofaktoren Labor RR-Messungen DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 41 Ausschluss stroke mimics Labor, Anamnese,Untersuch Darstellung der Penumbra MR-Perfusion CT-Perfusion Gefässsituation Neurovaskulärer Ultraschall MR-Angio Katheterangiographie Nachsorge neurovask. Ultraschall Neuropsychologie 5. Klinik Zusatzuntersuchungen Computertomogramm, CT-Angio, CT-Perfusion • Vorteil: schnell, 24 h verfügbar, Penumbra darstellbar, CT-Angio sehr präzis • Nachteil: Kleinere Ischämien entgehen der Auflösung CT-Angio des Circulus willisii Nachweis eines proximalen Verschlusses des Mediahauptstammes (Pfeil) CT-Angio CTPerfusion Nativ-CT: keine Infarktzeichen zerebraler Blutfluss DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 42 zerebrales Blutvolumen mean transit time 5. Klinik Zusatzuntersuchungen MRI, MR-Angio, MR-Perfusion Für folgende Fragestellungen ist das MRI besonders wertvoll 1) Nachweis (multipler) kleiner Ischämien, die im CT nicht detektierbar sind (DWISequenzen). 2) Abgrenzung Ischämie –Tumor – Entzündung (DWI, GD+). DWI-Sequenz: Multiple sehr kleine Infarkte 3) Sicherer Ischämienachweis im frühesten Stadium, bevor im CT eine Ischämie detektierbar ist (DWI-Sequenzen). 4) Nachweis der Penumbra mittels MRPerfusion und DWI-Sequenzen. 5) Blutungsnachweis: Auch kleinste, ansonsten unentdeckbare Blutungen (Microbleeds) im MRI nachweisbar (SWISequenzen). SWI-Sequenz: multiple Microbleeds [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 43 5. Klinik Zusatzuntersuchungen Neurovaskulärer Ultraschall Farbkodierte Duplexsonographie: 1) A. cer. media li • Transkraniell 2) A. cer.media re • Extrakraniell 3) A. cer. ant. li 4) A. cer. ant. re 5) A. cer. post. li In erfahrenen Händen sehr präzise in der Stenosegraduierung intra-und extrakranieller hirnversorgender Arterien. 6) A. cer. post. re Transcranieller Duplex: Circulus willisii Bedside-Untersuchung möglich. Einblick in die Hämodynamik von Verschlussprozessen (Vorteil gegenüber von MRI/CT). extrakranieller Duplex: Karotisgabel [Quelle: Ultraschalllabor Neurology KS Aarau] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 44 5. Klinik Zusatzuntersuchungen Zerebrale Angiographie (DSA) • Abklärung der Blutungsursache bei Subarachnoidalblutungen und atypischen Hirnblutungen • Beim ischämischen Hirnschlag oft Teil der Therapie selber (intraarterielle Lyse) • Nur in hochspezialisierten Zentren mit vaskulärer Neurochirurgie und Akutneurologie Arteriovenöse Malformation Filliforme Abgangsstenose der A. carotis int. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 45 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 46 6. Diagnose und Differentialdiagnose Diagnose und Differentialdiagnose Stroke Mimics Akutes, nicht vaskulär bedingtes, fokales neurologisches Defizit 1) Fokaler epileptischer Anfall mit postparoxysmaler Parese (Todd‘sche Parese) 2) Hypoglykämie 3) Migränöse Aura, insbesondere isolierte Migräneaura (migraine sans migraine) 4) Druckparesen einzelner Nerven: z.B. Radialisparese 5) Psychogene Halbseitenlähmung, psychogene Aphasie DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 47 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 48 7. Therapie Therapie Primärprophylaxe Akuttherapie Sekundärprophylaxe • Lifestyle-Modifikation • Lyse • Tc-Aggregationshemmer • Antihypertensiva • Stroke unit • OAK • Statine • Aspirin • NOAK * • Diabetesbehandlung • Heparin • Antihypertensiva/ Statine Rehabilitation/ Nachsorge • Logo,-Ergo, Physiotherapie • Berufliche Massnahmen • Psychologische Unterstützung • Karotischirurgie/-Stent *NOAK: Neue orale Antikoagulanzien: direkte Thrombin-Inhibitoren (Dabigatran), Faktor Xa Inhibitoren (Apixaban, Rivaroxaban) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 49 7. Therapie Akuttherapie Ziele Mittel Wirksamkeit 1) Frühzeitige Rekanalisation des verschlossenen Gefässes Intravenöse Thrombolyse Intraarterielle Thrombolyse ++++ 2) Optimierung der Umgehungskreisläufe (collateral flow) Blutdruck erhöhen Flachlage Volumen geben + 3) Vermeidung von Penumbraschädigenden Einflüssen (Vitalparameter) Normothermie (T >37.5 C sofort senken) Normoglykämie (Insulingabe wenn BZ >11 mmol/l) Ideale Sauerstoffsättigung (O2 per Nasensonde) + 4) Komplikationen vermeiden und schnell beheben Antiepileptika bei Frühanfällen Betablocker/Amiodarone bei tachykardem Vorhofflimmern Aspiration vermeiden (Lagerung) + [Siehe auch Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalles 2012 www.dgn.org] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 50 7. Therapie Akuttherapie: Wirksamkeitsvergleich Odds Ratio Aspirin (160-300 mg) 0.94 p=0.006 Stroke unit Behandlung 0.82 p=0.001 0-3h i.v. rtPA 0.66 p<0.001 Intraarterielle Thrombolyse 0-6 h für Mediaverschlüsse 0.58 p=0.03 0.5 1.0 Behandlung besser 2 Placebo besser [Aspirin : Sandercock et al., Cochrane 2010; Stroke Units: Cochrane 2007; IV rtPA: Wardlaw et al., Cochrane 2010 (outcome: mRS 0-1); IA-thrombolysis: Saver, 2007 (outcome: mRS 0-2)] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 51 7. Therapie Lysetherapie Mit jeder Minute Verzögerung schrumpft das durch Rekanalisation noch rettbare Gewebe. Intraarteriell bis 6 h Lysefenster tPA intravenös innert 4.5 h DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 52 7. Therapie Systemische Thrombolyse Gepoolte Analyse: Gutes Endergebnis (mRS≤1) über Zeit Odds ratio and 95% CI 5 Odds ratio 95% CI NNT 4 5 9 15* 28* 3 2 Lyse besser 1 Placebo besser 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 *(EPITHET Patienten ausgeschlossen) Intervall Hirnschlagbeginn-Lysebeginn (min) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 53 [Lees et al., 2010] 7. Therapie Blutungsrisiko der Thrombolyse Intrakranielles Blutungsrisiko nach systemischer Lyse nimmt nicht linear zu innert der ersten 6 Stunden [Lees et al., 2010]. Symptomatische intrakranielle Blutungen nach iv Lyse mit rtPA (0-3h) Symptomatische Blutungen Definition „SITS-MOST“: NIHSS-Zunahme von ≥4 Punkten und Grösse des Hämatoms mindestens 30% des Infarktvolumens ECASS II Definition [Hacke et al.,1998]: NIHSS-Zunahme von ≥4 Punkten und neu aufgetretene intrazerebrale Blutung, egal wie gross. [Daten aus dem SITS-MOST Register von über 11‘000 Patienten (Wahlgren et al., 2008)] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 54 7. Therapie Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/1 Anamnese und Klinik • Intestinale oder Harnwegsblutung in den letzten 21 Tagen* • Grössere Operationen in den letzten 14 Tagen* • Ischämischer Hirnschlag oder Schädel-Hirn-Trauma in den letzten 6 Wochen • Frühere intrakranielle Blutung • Rasche und spontane Regredienz der Symptome, so dass der Patient ohne Behinderung ist • Infektiöse Endokarditis • V.a. akut symptomatisches Aortenaneurysma oder Perikarditis* • Schwere Komorbidität (Lebenserwartung <3 Monate) • Medikamentös nicht senkbarer Blutdruck >185/110 mmHg • Epileptischer Anfall zu Symptombeginn** * Keine absolute KI für intraarteriellen Revaskularisationsversuch ** Keine KI, wenn zerebrale Ischämie mittels Perfusionsbildgebung nachweisbar ist [Thrombolyseempfehlungen der ZAS; Michel et al., 2009] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 55 7. Therapie Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/2 Labor • Hb < 90 g/l** • Thrombozytopenie < 100‘000T/l • BZ <2.7 mmol/l und >22.2 mmol/l** • INR >1.5 oder aPTT über dem Normbereich* Bildgebung • Ausgedehnte frische, bereits demarkierte Ischämie (>1/3 Mediastromgebiet): relative Kontraindikation • Aneurysma oder Arteriovenöse Malformation* • Hirntumor (Ausnahme: kleinere Meningeome)* • Blutung oder SAB (auch bei eindeutigen klinischen Zeichen einer SAB) * Keine absolute KI für Intraarterieller Revaskularisationsversuch ** Keine KI, wenn cerebrale Ischämie mittels Perfusionsbildgebung nachweisbar [Thrombolyseempfehlungen der ZAS; Michel et al., 2009] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 56 7. Therapie Alterslimite bei Lyse? In vielen Ländern ist Alter über 80 Jahre ein Ausschlusskriterium. Der ischämische Hirnschlag ist gerade in dieser Altersklasse sehr häufig. Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, eine Lyse bei über 80-jährigen Patienten nicht durchzuführen. Auch die Gruppe der über 80-Jährigen profitiert von der Lyse. [Mishra et al, 2010] Frühmortalität deutlich erhöht nach Hirnschlag bei alten Patienten (>80 Jahre) Aber: Kein signifikant erhöhtes intrazerebrales Blutungsrisiko nach Lyse [Sylaya et al., 2006; Engelter et al., 2006] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 57 7. Therapie Intraarterielle Lyse Vorteile Vorher Nachher • Höhere Rekanalisationsrate als bei iv-Lyse • Möglichkeit der Thrombusaspiration und der mechanischen Thrombusextraktion • Möglichkeit des Stentings von „harten“ Stenosen extra- und intrakraniell Nachteile Beispiel einer intraarteriellen Thrombolyse: die Katheterspitze ist am Thrombus in der A. cerebri media platziert (Pfeil). • Logistisch sehr aufwändig. Nur in wenigen Zentren durchführbar • Zeitverlust bis zu Beginn der lokalen Lyse Nach Applikation von 1 Mio E Urokinase ist die A. cerebri media mit all ihren Ästen wieder perfundiert. Der Thrombus wurde aufgelöst. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 58 7. Therapie Intrakranielle Blutung Akuttherapie 1) Akutmanagement unterscheidet sich nicht wesentlich von den Grundsätzen bei ischämischem Hirnschlag • Vitalfunktionen (Normoglykämie, Normothermie) • Behandlung auf stroke unit oder Neurointensivstation 2) Prävention und Behandlung von Komplikationen 3) Frühe Prophylaxe zur Vermeidung von Rezidivblutung 4) Frühe Rehabilitation [EUSI guidelines 2006 www.eso-stroke.org] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 59 7. Therapie Intrakranielle Blutung Akuttherapie Ziel: Wachstum des Hämatoms stoppen: • Blutdrucksenkung auf systolische Werte von ≤140 mmHg [AHA/ASA guidelines, 2010] • Sofortige Normalisierung einer hämorrhagischen Diathese, z.B. durch Substitution von Gerinnungsfaktoren bei OAK (Prothrombinkomplex Konzentrat* und Konakion i.v. [AHA/ASA guidelines 2010]) • Chirurgische Hämatomausräumung umstritten. Bei zunehmendem Masseneffekt und oberflächlicher Lage in Erwägung ziehen. • Raumfordernde Kleinhirnblutungen (>3 cm Durchmesser) sofort ausräumen bei neurologischer Verschlechterung oder beginnendem Liquoraufstau: Gefahr des Verschlusshydrocephalus [AHA/ASA guidelines, 2010]. *Beriplex® P/N 500: 1000-2000 IE (gewichts-und INR-adaptiert) schnell i.v. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 60 7. Therapie Sekundärprophylaxe: TIA/Ischämischer Hirnschlag Risiko eines Hirnschlags nach TIA: Patienten mit Rezidiv-Stroke innert 3 Monaten nach TIA oder minor stroke ≥10% innert 90 Tagen Höchstes Risiko in den ersten 48 Stunden [Rothwell et al., 2005] Grösste Risiken eines frühen Hirnschlags nach TIA/stroke: A) Hochgradige Karotisstenose [NASCET, 1991] B) Dissektionen C) Intrakranielle hochgradige Stenose [Chimowitz et al., 2005] D) Mobiler Thrombus im Herz Deutliche Reduktion des Risikos eines Hirnschlag-Frührezidivs durch sofortige Abklärung und Therapie nach TIA oder leichtem Hirnschlag in einer spezialisierten Klinik Die TIA ist ein medizinischer Notfall! Frühe Abklärung und Behandlung ist hochwirksam. [Rothwell, 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 61 7. Therapie Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/1 • Akuter Infarkt mit Ischämie von >50% des Mediaterritoriums: • Gefahr des Gewebshiftes durch lokale Infarktschwellung hoch • Folge: Herniation mit der Gefahr der Hirnstammeinklemmung • Hohe Mortalität, wenn unbehandelt P=Druck [Frank, 1995] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 62 7. Therapie Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/2 Rettet Leben (NNT=2 ): Dekompressive Kraniektomie! Indikation für Dekompressive Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt: (Richtlinien ZAS/SHG, [Michel et al., 2009]) Alter < 60 Jahre und Herabgesetztes Bewusstsein oder progrediente Bewusstseinsstörung und Radiologische Raumforderung (> 50% des Mediagebiets und Mittellinienverschiebung) und Ausschluss anderer Ursachen der Bewusstseinsstörung DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 63 7. Therapie Sekundärprophylaxe Antithrombotika in der Sekundärprophylaxe Frühe Sekundärprophylaxe Langzeit-Sekundärprophylaxe Erste 1-2 Wochen nach TIA/Hirnschlag Abhängig von der Aetiologie: Kardiale Emboliequelle • • ASS 160-300 mg + • Orale Antikoagulation (INR 2.0-3.0) oder Niedermolekulares Heparin in Thromboseprophylaxedosis • NOAK (Vorhofflimmern) Keine kardiale Emboliequelle Number needed to treat = 100 • um einen Hirnschlag in den ersten Wochen nach TIA/ Hirnschlag zu vermeiden [IST, 1997]. ASS 100 mg/d oder • Clopidogrel 75 mg/d oder [AHA/ASA guidelines, 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS • 64 ASS 25 mg/Dipyridamol 200mg 2 x 1/d 7. Therapie Sekundärprophylaxe Antithrombotikum + LDL>2.6 mmol/l BP >130/85 mmHg Statin* Antihypertensivum (z.B. ACE-Hemmer und Diuretikum**) NNT 250/Jahr NNT 90/Jahr (9/4 mmHg RR-Reduktion) + Lifestyle-Änderung Massvoller Alkoholkonsum Stop Nikotinkonsum Regelmässiger Ausdauersport [AHA/ASA guidelines, 2010] [*Amarenco et al., 2006] [** Progress, 2001] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 65 7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern Plättchenhemmer vermindern das Risiko eines Schlaganfalles beim Vorhofflimmern ungenügend. [EAFT Studie, 1993] Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten Altersabhängige Prävalenz des Vorhofflimmerns [Go et al., 2001] oder Bei über 80-jährigen Patienten mit nicht-mikroangiopathischen Ischämiemuster ist bei >50% ein Vorhofflimmern die Ursache. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Neue orale Antikoagulantien (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) 66 7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern Aspirin ist weniger wirksam als Apixaban (NOAK) in der Prophylaxe bei Vorhofflimmern ! % Patienten mit stroke oder systemischer Embolie unter Therapie (ITT) [Connolly et al., 2011] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 67 7. Therapie Neue orale Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Antithrombotikum Dabigatran 2 x 110 mg Dabigatran 2 x 150 mg Apixaban 2 x 5 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg Relative Risikoreduktion versus Warfarin 9% 34% 20% 23% Superior gegenüber Warfarin (ITT) - + + - Intrakranielle Blutungen versus Warfarin 0.23/0.74 -69% 0.30/0.74 -59% 0.33/0.8 -71% 0.5/0.7 -29% CHADS Score 2.1 2.2 2.1 3.5 Alter 71 72 70 73 St.n. stroke/TIA 20% 20% 19% 54% Diabetes 23% 23% 25% 40% [Connolly et al., 2009, RE-LY; Patel et al., 2011, ROCKET AF, 2010; Granger et al., 2011 ARISTOTLE] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 68 7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern NOAK versus Vitamin K Antagonisten Stroke and systemic embolism NOACS Warfarin Events Total Events Total RE-LY 110 55 1195 65 1195 0.84 (0.58-1.21) RE-LY 150 51 1233 65 1195 0.75 (0.52-1.09) ROCKET AF 179 3754 187 3714 0.94 (0.77-1.17) ARISTOTLE 73 1694 98 1742 0.76 (0.56-1.03) Total 358 7876 350 6651 0.86 (0.74-1.00) Metaanalyse der gepoolten Daten der Zulassungsstudien RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE Die neuen oralen Antikoagulantien sind den traditionellen Vitamin K Antagonisten in der Sekundärprophylaxe nach cerebraler Ischämie durch Vorhofflimmern überlegen. [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 69 7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern NOAK versus Vitamin K Antagonisten Intracranial bleeding NOACS Warfarin Events Total Events Total RE-LY 110 6 1195 30 1195 0.26 (0.13-0.5) RE-LY 150 13 1233 30 1195 0.43 (0.24-0.79) ROCKET AF 34 3754 46 3714 0.73 (0.47-1.13) ARISTOTLE 15 1694 41 1742 0.40 (0.24-0.68) Total 68 7876 117 6651 0.45 (0.26-0.78) Metaanalyse der gepoolten Daten der Zulassungsstudien RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE Signifikant weniger intrakranielle Blutungen bei Patienten mit NOAK gegenüber Warfarin (Vitamin- K Antagonist) [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 70 7. Therapie Karotisstenose Reduktion des 5 Jahresrisiko eines ipsilateralen Hirnschlags nach Karotisendarterektomie (CEA) Symptomatische Karotisstenosen* Asymptomatische Karotisstenosen** • <50% (NASCET) • <60% (NASCET) Kein Benefit der CEA Kein Benefit • 50-69% (NASCET) • ≥ 60% (NASCET)* NNT 12 NNT 17 (vorausgesetzt sehr tiefe perioperative Morbidität [<3%]) • ≥ 70% (NASCET) NNT 6 • Patienten >75 Jahre • Near occlusion Whs kein Benefit Kein Benefit [*NASCET Trial 1991] [*Rothwell et al., 2004] [*Chaturvedi et al., 2005 (AAN review)] Angiographie einer hochgradigen Interna-Abgangsstenose (Pfeil) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 71 [**ACST Trial, 2004] [**ACAS Trial, 1995] 7. Therapie Karotisstenose Endarterektomie oder Stenting? • Periprozedurale Morbidität und Mortalität tendentiell höher beim Stenting als bei der CarotisEndarterektomie • Stenting mit höherer Rezidiv-Stenoserate [Bonati et al., 2012] Stent vs CEA: Entscheid individualisieren (bei symptomatischen Stenosen) Argumente zugunsten CEA Argumente zugunsten Stent Guter Operateur, auditierte Komplikationsrate <5% Erfahrener interventioneller Neuroradiologe mit niedriger auditierter Komplikationsrate (<5%) Frühe Intervention (<1 Woche) nach stroke/TIA**/*** Jüngere Patienten (<70J)*/** Ältere Patienten* Bekannte KHK(?)* Elongierte supraaortale Gefässe Einfache Gefässzugänge Komplexe langstreckige Stenosen (?) Sehr hoch sitzende Karotisbifurkation (chirurgisch erschwert angehbar) [*Brott et al., 2010 (CREST); **Ringleb et al., 2006 (Space); ***Rantner et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 72 7. Therapie Symptomatische hochgradige intrakranielle Stenosen Hochrisikokonstellation: Jährliches Hirnschlag-Risiko ca. 12-15% auch unter optimaler medikamentöser Therapie Primäres Vorgehen: • Aggressives Management der vaskulären Risikofaktoren • zeitlich limitierte (3 Monate) duale Antiaggregation (Clo/Ass) Nur bei instabilen hochgradigen Stenosen trotz optimaler medikamentöser Therapie: • Angioplastie und Stent evaluieren. • Komplikationsrate intrakranieller Stents ca.15%. Hochgradige Basilasisstenose in der Angiographie [Chimowitz et al., 2005; Chimowitz et al., 2011] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] 73 7. Therapie Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie Anatomische Variante in 20-25% der Bevölkerung Anatomische Grundlage einer paradoxen Embolie Kryptogener Hirnschlag mit offenem F. ovale als einzige potentielle Ursache Jährliches Rezidiv-Stroke Risiko nur 1.6% Sekundärprophylaxe Aspirin 100 mg Endovaskulärer FO-Verschluss in speziellen Risikosituationen erwägen [*Furie et al., 2011: ASA guidelines; Sarikaya et al., 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 74 7. Therapie Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie Metaanalyse der prospektiv randomisierten Studien Device-Verschluss versus best medical treatment Stroke PFO Closure Medical therapy Events Total Events Total Weight CLOSURE 1 12 447 13 462 44.5% 0.95 (0.43-2.11) RESPECT 9 499 16 481 44.6% 0.54 (0.25-1.20) PC trial 1 204 5 210 10.8% 0.27 (0.05-1.34) 1153 100% 0.65 (0.38-1.10) Total Total events 1150 22 34 Favours PFO Closure Favours Medical therapy Statistisch nicht signifikanter Trend zugunsten des endovaskulären PFO-Verschlusses [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 75 7. Therapie Dissektionen der A. carotis interna und der A. vertebralis • In den ersten Tagen hohes Thromboembolierisiko • Meist schmerzhaft: typische Schmerzprojektionen bei Karotisdissektion (gelbe Pfeile) Normale Interna mit flow void. Trias 1) Schmerz Nachweis des Wandhämatomes (roter Pfeil) der Interna hochzervikal. 2) Hornersyndrom 3) TIA/Hirnschlag Therapie • Antiaggregation oder OAK/Heparin • Keine randomisierten Studien MR-Angio bei Karotisdissektion: Flammenförmiger Verschluss der Interna (Pfeil) [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 76 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 77 8. Prognose Rezidivrisiko und Überleben nach Hirnschlag • Rezidivrisiko nach Hirnschlag ca. 2.5% pro Jahr • Risiko des Rezidivinfarktes nach Hirnschlag oder TIA in den ersten Tagen am grössten. [Hankej et al., 1998] [Rothwell et al., 2005; Wang et al., 2013] Std/Tage nach Schlaganfall Rezidiv Risiko Erste 12 Stunden 2% Erste 2 Tage 3% Erste Woche 5% Erste 2 Wochen 10% [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 78 8. Prognose Langzeitprognose nach Schlaganfall Die hohe Fünfjahressterblichkeit erklärt sich u.a. durch das hohe Alter der Patienten und die Komorbiditäten. [Thrift et al., 2000] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 79 Inhalt 1. Definition Seite 06 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 87 80 9. Ausblick Ausblick Die grössten Fortschritte sind in der Akuttherapie des Hirnschlags zu erwarten, wo wichtige Probleme noch ungelöst sind. Problemstellung Lösungsansatz Lysezeitfenster auf 4,5-6 h begrenzt Viele Patienten, die potentiell von einer Lyse profitieren könnten, werden deshalb nicht lysiert Flexibles Zeitfenster, gestützt auf Perfusionsbildgebung und Nachweis einer rettungswürdigen Penumbra Tiefe Rekanalisationsrate (iv-Lyse) Outcome streng mit früher Rekanalisation assoziiert Verstärkung des Lyseeffektes • Kombilyse (bridging-Therapie) • Ultraschallverstärkte Lyse • potenteres Lytikum Tiefe Ischämietoleranz des Hirns Neuroprotektive Therapie Nur in wenigen Spitälern Akutstrokebehandlung mit spezialisiertem Team und faktisch existierender stroke Unit Politische Überzeugungsarbeit DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 81 9. Ausblick Bridging-Therapie Outcome stark abhängig von früher Rekanalisation* Rekanalisationsrate ia-Lyse (Mediaverschlüsse): 66%-88% (PROACT2, Solitaire device***) Rekanalisationsrate iv-Lyse (Mediaverschlüsse): 13-44% (nach 2*-6 h**) Bridging-Therapie: Zuerst iv-Lyse, dann ia-Lyse und/oder mechanische Thrombektomie [*Alexandrov et al., 2004; **Neumann-Haefelin, 2004; Mokin et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 82 9. Ausblick Bridging Therapie IMS III Studie: Kein Benefit für die kombinierte Therapie: systemische Thrombolyse mit tPA und intraarterielle Thromolyse- oder Thrombektomie. Klinisches Outcome: Anteil Patienten mit Rankin Score ≤2. Intraarterielles Lyse-Dilemma: Die erhöhte Reperfusionsrate des intrarteriellen Approaches (alleine oder als bridging Konzept) bisher ohne nachweisbare Verbesserung des klinischen Outcomes! [Broderick et al., 2013 (IMS III)] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 83 9. Ausblick Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster Fixes Zeitfenster 4.5 h für iv-Lyse Lysekontraindikation 6h für ia-Lyse (Media/Interna) Cerebrales Blutvolumen (Infarkt?) Hypoperfusion (rot) Lysebeginn 5.5 h nach Hirnschlag (last seen well) wegen grossem „mismatch“ 66 jähriger Mann. Um 21 Uhr gesund ins Bett. Um 0.30 Uhr aufgewacht mit Hemiparese links. Im CT-Angio Mediahauptastverschluss (Pfeil). In der Perfusionsbildgebung grosse Hypoperfusion (rechtes Bild:rot). Noch keine Asymmetrie im cere-bralen Blutvolumen, d.h. noch keine Infarzierung: Ergo grosse Penumbra. Penumbra-definiertes Zeitfenster Nur kleine Ischämie temporal. Der Patient erholte sich weitgehend (mRS 1) Grosser Mismatch = Lyse [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 84 9. Ausblick Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster Lyse mit penumbrabasierendem Zeitfenster: Bereits jetzt an vielen Zentren angewendet («wake up stroke») Wissenschaftliche Evidenz noch ausstehend Noch viele offene Fragen: Wie gross muss die Penumbra sein (>20%? >50%) Wie lange nach Symptombeginn ist das Konzept anwendbar? Wie zuverlässig ist die CT-Perfusion? Wie zuverlässig ist die MR-Perfusion? Wann intraarterieller Zugang, wann intravenöse Lyse? [Kidwell et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 85 Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 10 3. Klassifikation 13 4. Pathophysiologie 19 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 6. Diagnose und Differentialdiagnose 47 7. Therapie 49 8. Prognose 78 9. Ausblick 81 10. Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS Seite 06 86 10. 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