Langfristige Substitution Opiatabhängiger: Prädiktoren, Moderatoren und Outcome Hans-Ulrich Wittchen, Gerhard Bühringer & Jürgen Rehm BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische Universität Dresden BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Was ist eine Substitutionstherapie in Deutschland? Eine hochkomplexe streng reglementierte medizinische und psychosoziale Behandlung Substitutionsmittel: Methadon, Levomethadon Buprenorphin Suboxone Früher Codein In Diskussion Heroin Substitution Psychosoziale Komponenten entweder direkt in oder in Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen Sisi-Depressionstag 2 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wann ist eine Substitutionstherapie angezeigt und was ist zu beachten? Bei Vorliegen einer schwergradigen Abhängigkeit von Heroin, Opiaten, die nicht mit nicht-medikamentösen Strategien gebessert werden kann Und bei Bestehen manifester Risiken (intravenöser Gebrauch, Begleit- und Folgeerkrankungen etc) Vielfache Meldepflichtigkeit Therapie nur bei speziell ausgebildeten Ärzten (Ausnahmeregel) Massiver administrativer Aufwand (BTMG, BtMVV, BUB) Sisi-Depressionstag 3 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Prävalenz von Opiatkonsums und –abhängigkeit Substitutionsärzte und Substitutionsbehandlungen 2003 Warum sind es so wenige Substitutionsärzte? BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Häufigkeit Opiathängigkeit in der Gesamtbevölkerung (A) und Anzahl Substitutionsärzte in 2003 (B) A. Rate/1000 injizierende Konsumenten B. Substitutionsärzte (BfArm 2003) (Kraus et al 2003, Rehm et al 2005) Anzahl Ärzte §5Abs.2 (6) 5,156 + Landesregelungen: 3,000 (2,2-4-2) Gesamt Bundesgebiet 8,156 (4,7-4,9) (2,4-3,2) (3,7-4,9) (2,7-5,5) N tatsächlich substitutierende Ärzte in 2003: 2,605 Deutschland EDSP 2,6 (2,3-3,0) = 168.000 4,4 (3,9-5,2) = 282.000 Österreich: Dänemark: Irland Luxenburg Niederlande Norwegen Portugal Spanien UK 3.2 4,3 3,2 4,8 2,8 4,3 4,1 3,1 4,2 zzgl Ärzte nach §5Abs 3: Total: 358 2,958 Heroin und Opiate ohne verschriebenen Konsum von opiathaltigen Medikamenten Gesamtpopulation in der Altersgruppe 18-39: 25.726.000 (Meldebevölkerung) Konservative Schätzung (Wohnsitzlose, Therapie oder Strafvollzug außerhalb Region wurden nur unvollständig erfasst) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Substitutionsärzte 2003-2005 Substitutionsärzte 2003 2005 Nach Ärztekammer ca 8000 9000 N tatsächlich substitutierende Ärzte mit suchtmedizinischer Qualifikation: 2,605 2664 zzgl Ärzte nach §5Abs 3: 358 Total: 2,958 68 2732 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wieviele Substitutions Behandlungen wurden im Jahre 2003 insgesamt sowie zum Stichtag (30.11.) gemeldet? (Angaben BfArm 2003) Anzahl Patienten 100000 90000 2001 EDBDD 95.883 Drogenbericht 2002 80000 BfArm 2003 (Nov) Gesamtzahl Behandlungen 2003 70000 N= 2605 Ärzte Ratio Therapie:Arzt = 36,8 Ratio Patienten:Arzt = 21,6 60000 50000 50000 46000 56148 Substitution Partizipation 19,9% - 34,9% aller Opiatabhängen 40000 30000 20000 10000 0 Angaben nach Quellen/Jahr BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zusammenfassung: Epidemiologie der Substitution nur wenig mehr als 2.500 – 2900 Ärzte (von 8.000 möglichen) haben in 2003 zumindest eine Substitutionsbehandlung durchgeführt 2005 weitere Reduktion um 8% Die Gesamtzahl substituierter Patienten in 2003: mind. 56-59.000 Patienten (aber über 95.000 Behandlungesepisoden wurden gemeldet)! 2005 Anstieg 12% Anzahl Opiatabhängiger liegt je nach Definition bei ca 168-280.000 Patienten; d.h. die Substitutionsrate liegt bei ca 30% Sachsen liegt mit 14/100.000 Substituierten am Ende – Bremen und HH führen mit 210-220/100.000 EW Hinweise auf regionale Unterversorgung! Warum substituieren so wenige Ärzte? BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Übersicht Die Ausschreibung des BMG: Hintergrund und Ziele Das gewählte Design der Studie Der Ablauf und Zeitplan Vorstellung der Mitarbeiter und Berater Zusammenfassung und Fazit BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Hintergrund 1: Substitution Opiatabhängiger in Deutschland Erhebliche Ausweitung der Substitution in den letzten 10 Jahren Vielfache Probleme Bundesweite Versorgungsepidemiologie Versorgerrmodelle und -orientierungen Substitutionsmittel Allokations- und Indikationsvorgehen in der Routineversorgung Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer Interventionen Berücksichtung & Therapie komorbider Erkrankungen (HCV/HIV) Ziele der Substitutionstherapie in der Versorgung Ausführungsbestimmungen: Richtlinien, Qualitätssicherung, Versorgungs- und Umsetzungsprobleme Sisi-Depressionstag * Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments 10 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Hintergrund 2: Substitution Opiatabhängiger: Offene Fragen Wie ist die Haltequote? Wie ist die Mortalität? Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate? Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen)? .. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen? .. die Besserung der psychischen Leiden? .. die Besserung der Lebensqualität? Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten? Wie ist die langfristige Effektivität? Sind die derzeit festgelegten Ziele und Indikationsstellungen noch realistisch und praktikabel? Sisi-Depressionstag 11 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Das BMG möchte die Substitution „zielgruppenspezifisch und somit bedarfsgerechter“ optimieren Zielsetzungen der BMG Ausschreibung vom 15.12.2006 Ziel 1: Bereitstellung von Kenntnissen und Ergebnissen über den langfristigen (2+ Jahre) Verlauf und Outcome von Substitutionsbehandlungen Ziel 2: Prädiktoren für ein stabiles positives Behandlungsergebnis Sisi-Depressionstag 12 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau? Ziel: Ergebnisse der Substitution I. Vorrangig deskriptive Fragestellungen Zentrale Erfolgsparameter (abhängige Variable): Haltequote, Morbidität, Mortalität, Substanzgebrauch, psychosoziale Situation, Delinquenz, etc Ergebnisse nach Teilgruppen: z.B. Dauer der Substitutionstherapie, Abbrecher, Frauen, Schwangere, HIV Infizierte, planmäßige Beender mit und ohne Folgetherapie (Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate), Risikomerkmale und Beziehung zu Versorgerformaten: Einfluß von polivalentem Drogengebrauch, Komorbidität, HIV, etc auf Outcome in Abhängigkeit von unterschiedlichen Einrichtungen Sisi-Depressionstag 13 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau? Ziel: Moderatoren und Mediatoren Vorrangig analytische Fragestellungen Ermittlung von Prädiktoren für positiven vs negativen Outcome: Typische Merkmalskombinationen responder Einfluß des settings (Ziele, Einstellungen) Einfluß der Patientenmerkmale (Komorbidität, soziale Lage) Einfluß der Therapiemerkmale (Substitutionsmittel, psychoziale Maßnahmen etc) Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen Sisi-Depressionstag 14 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Unser neues Forschungsvorhaben Aufbauend auf der baseline und 1. Nachuntersuchung wollen wir alle ehemaligen COBRA Patienten weiterverfolgen Sisi-Depressionstag 15 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Grundlage ist die COBRA-Studie I. Vorstudie Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen (N = 3.006) Bundesweite Zufallsstichprobe Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003): N = 379 Ärzte/Einrichtungen Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen Vorbogen Anonymer Fragebogen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT COBRA-Studie: Vor- (I) und Hauptstudie (II) Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) : N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten 86 Kleine Einrichtungen (<10 P/T) 101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T) 36 Große Einrichtungen (>40 P/T) 12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) 1. Follow-up 2004/5 (Gesamt: N=2,442; RR:91%) Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615) Patienten Fragebogen Arztassessment Fragebogen Kosten Teilstudie Standardisiertes UrinDrogenscreening Derzeit Analysen und Publikationen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Design der COBRA-Studie Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) : N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten 86 Kleine Einrichtungen (<10 P/T) 101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T) 36 Große Einrichtungen (>40 P/T) 12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) 1. Follow-up 2004 (Gesamt: N=2,442; RR:91%) Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615) Patienten Fragebogen Arztassessment Fragebogen Standardisiertes UrinDrogenscreening 48 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) Kosten Teilstudie Dosierung Teilstudie Frauen Schwangere 2. und 3. Follow-up (2008/9) aller erreichbarer Patientengruppen Substitutionspatienten - Fragebogen - Arztassessment - Urinscreening Regelhaft beendete Ptn - Fragebogen - Arztassessment - Urinscreening Andere Subgruppen - Mortalität - Abbruch - Unbekannt HIV/HCV Patienten BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Design und Vorgehen Prinzipiell verfügbare Patienten N = 2414 für t3 und t4 Kontakt und Ermittlung des Status der Patienten Erwartete Ausschöpfungszahlen nach Untersuchungssegment A: Patienten in Substitution N = 1600 B-D: nicht in Substitution N = 814 N = 350 Regelhaft beendet (clean/ N = 280 Abbruch N = 25 Verstorben E: N = 159 Unbekannt Abstinenz-Therapie) (Klinik, JVA, Strasse) (all type mortality) (keine Informationen) Erwartete Ausschöpfung nach Datenumfang Reg. interviews: N = 1300 Proxy interviews N = 140 Ausfälle: t3: 5%, t4: 5%, Reg. interview: 280 Proxy interview: 50 Ausfälle: 20 Reg. interview: 140 Proxy interview: 60 Ausfälle: 80 Todesursache: 25 Dokumentation Verlauf: 18 Zusammenfassung RR (N = 2.414) Substitutionsdauer: Alle Patienten haben zu t3 und t4 mind. eine Substitutionsdauer (Total) von 2 Jahren, zusätzliche Analysen nach einzelnen Substitutionsepisoden werden durchgeführt Informationstiefe: Reguläre Interviews: Vollständige Durchführung Interviews, Fragebögen, Urintest Proxy Interview: Unvollständige oder approximierte Informationen (z.B. Angehörige, andere Ärzte Ausfälle (=keine strukt. Datenerfassung, Verweigerung, kein Kontakt, neutrale Ausfälle) Todesursache: Todesschein über Gesundheitsämter Reg. interviews: Proxy interviews Ausfälle t3/t4: Verstorbene: Unbekannt: N = 1.720 (71,3%) N = 250 (10,4%) N = 260 (10,8%) N = 25 (0,1%) N = 159 (6.6%) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Ablaufplan 1. Jahr Monate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 • einsetzen 3. Jahr 2. Jahr Monate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Vorbereitung, Einstellung der MA Update Institutions- und Patientendatenbanken Ermittlung Patienten (Tod, Orte, Status) Vorber.T3 (Training, Materialien, Fragebögen) Durchführung der Follow-up (Gruppe A) Durchführung der Follow-up (Gruppe B und C) T3 T4 T3 T4 T3 T4 Dateneingabe/ Qualitätssicherung MedDoSys Implementation Datenauswertung T0-T3 Expertensitzungen Publikationen/ Vorträge/Transfer Zwischenbericht BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wo wird substituiert? Verteilung der Einrichtungen N = 223 mittelgroße Einrichtungen 10-40 Pat/T 45,3% kleine Einrichtungen <10 Pat/T 38,6% Kleine Einrichtungen: Große Einrichtung: Verteilung der Patienten N = 2.694 kleine Einrichtungen <10 Pat/T 31,5% große Einrichtungen >40 Pat/T 16,1% mittelgroße Einrichtungen 10-40 Pat/T 47,1% große Einrichtungen >40 Pat/T 21,4% überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen zusätzliche personelle Ressourcen spezialisierte Substitutionszentren – viele Personalressourcen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Methadon Substitutionsmittel nach Häufigkeiten in 2003 n=67,987 70,9% (Quelle: Informationen BfArrm 2003) Buprenorphin Trend Buprenorphin und Suboxone Deutlich ansteigend! Levomethadon n=14,189 14,8% n=12,404 12,9% Codein/DHC n=1323 1,4% BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Versorgungsberwertung Substitutionsrate und Anzahl Substitutionseinrichtungen ist zu gering und nicht bedarfsgerecht Wegen Variabilität der Einrichtungen kaum weitergehende Abschätzung der Versorgungsqualität möglich Ärztekammer Daten sind ohne Aussagekraft BfArm Melederegister Daten – immer besser Anzahl substituierender Ärzte sinkt aufgrund Unattraktivität und Überregulierung ab Sachsen hat bislang wenige Substitutionspatienten und noch keine Hinweise auf ausgeprägte Scenebildung Sisi-Depressionstag 23 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt? Methadon/Levo-Methadon Buprenorphin Codein/andere in Prozent 79 78 75 67 32 22 0,8 kleine 0,6 m ittlere 25 20 0,7 0,7 große Gesam t Praxis Kleine Einrichtungen: Große Einrichtung: überwiegend hausärztliches Setting – wenig Substitutionsressourcen spezialisierte Substitutionszentren – viele Personalressourcen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Tagesdosis Methadon und Levo-Methadon in mg Methadon Anzahl Patienten 200 181 180 160 Tagesdosis: MW: 72,6 mg 160 158 144 152 145 Mittlere Therapiedauer MW: 18,4 Monate 140 114 120 114 107 100 80 60 Dosierstatus (in %) 68 56 54 Stabil: Auf: Ab: 38 40 20 63,2% 9,3% 27,5% 0 <10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 >120 Levo-Methadon 100 80 73 Tagesdosis: MW: 46,5 mg 75 68 Mittlere Therapiedauer MW: 21,1 Monate 57 60 41 40 28 24 Dosierstatus (in %) 24 20 14 8 2 3 110 120 6 0 <10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >120 Stabil: Auf: Ab: 63,2% 9,5% 27,4% Tagesdosierung in mg BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Tagesdosis Buprenorphin in mg Anzahl Patienten 200 174 180 160 Mittlere Tagesdosierung MW: 7,1mg 140 120 120 Mittlere Therapiedauer MW: 8,8 Monate 111 100 81 Dosierstatus (in %) 80 Stabil: 58,3% Auf: 5,6% Ab: 36,2% 60 40 38 38 41 18 20 20 2 3 19 21 7 0 <1 3 5 7 9 11 13 15 17 >21 Tagesdosierung in mg BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie ist der 1-Jahres Erfolg? Mortalität Abstinenz Haltequoten BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zentrale Outcomes • Mortalität • Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution) • Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm • Haltequoten • Konkomittanter Drogengebrauch • Opiate • Andere • Körperliche Krankheiten • Psychische Krankheiten • Lebensqualität BMBF Suchtforschungsverbund ASAT 1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter! % Patienten OR1: 1.6** (1.2-2.1) 50 OR2: 1.4* (1.1-1.9) 41,7 40 große mittlere kleine 31,1 32,2 30 20 OR1: 2.2** (1.3-3.7) OR1: 0.6 (0.3-1.1) OR2: 2.0* (1.2-3.3) 10,2 OR1: 0.6 (0.2-1.7) 10 7 OR2: 0.6 (0.2-1.4) 1,5 0,9 OR2: 0.5 (0.3-.0.99) 5,4 5 3,7 3,1 1 0 Mortalität Wechsel Abstinenztherapie Abstinenz Abruchrate 1-Jahres outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Haltequoten nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution 1 0,9 0,8 Einrichtungsgröße 0,7 0,6 Etwas günstigere Haltequote der kleinen Einrichtungen small (N=704) medium (N=1036) large (N=447) 0,5 0,4 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 1 0,9 0,8 Dauer der Substitution 0,7 0,6 <= 1 month (N=319) 2-6 month (N=845) > 6 month (N=1,023) 0,5 0,4 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 Je länger es gelingt den Patienten initial zu halten, umso höher wird die 12Monats Haltequote BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in der Substitutionstherapie gehalten werden? 1 0,9 Haltequote 77% 0,8 76% 0,7 Methadon (N=1.651) 0,6 Buprenorphin (N=519) 0,5 0 3 6 Monat 9 12 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Total N = 28 Todesfälle Mortalität 11 Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? 1 Überdosis/Polyintoxikation Karzinom andere medizinische Gründe 3 Unfall 3 Infektion/Sepsis 3 Folgen von HIV/AIDS 3 Suizid 3 Grund unbekannt 1 Total 28 Mortalitätsrisiko - bei Abbrechern ingesamt: 1,75% - bei disziplinarischem Abbruch: 2,4% - bei gehaltenen Patienten: 0,75% (1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution) von allen Methadon-Patienten (N=2.013) von allen BuprenorphinPatienten (N=662) 1,0% 1,1% BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Total N = 28 Todesfälle Methadon n = 20 Todesfälle Buprenorphin n=7 noch in Substitution Todesfälle noch in Substitution Mortalität 11 7 4 3 3 Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? 1 1 1 0 0 Überdosis/Polyintoxikation Karzinom andere medizinische Gründe 3 3 1 0 0 Unfall 3 2 0 1 1 Infektion/Sepsis 3 2 0 1 1 Folgen von HIV/AIDS 3 3 2 0 0 Suizid 3 2 1 1 0 Grund unbekannt 1 0 0 1 1 Total 28 20 (71,4%) 9 (45,0%) 7 (25,0%) 6 (85,7%) (1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution) von allen Methadon-Patienten (N=2.013) von allen BuprenorphinPatienten (N=662) 1,0% 1,1% BMBF Suchtforschungsverbund ASAT 1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote Buprenorphin Behandelte haben etwas günstigere Outcomes % Patienten 40 31 Buprenorpin 30 32 Methadon 20 11 10 8 6 3 1 1 0 Mortalität Wechsel Abstinenztherapie Abstinenz Abruchrate 1-Jahres outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zwischenbilanz • Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien • 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie • Kleine Settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden Faktoren) • Niedrige 1-Jahres Mortalität • Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten • Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (Kontrolle konfundierender Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben: • • • • Mehr sind clean Mehr sind „standorttreu“ Weniger sind in Haft Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Somatische und psychische Komorbidität Die Patienten sind schwerst krank und multimorbid BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert % of patients Mittelwert 100 Gesamt-Baseline 99 3 Gesamt-Baseline Gesamt-Follow-Up Gesamt-Follow-Up 2,8 90 2,5 2,3 84 80 2 70 1,5 Morbiditätsrate Mittlere Diagnosenzahl BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen 0 20 40 60 80 % Patienten 78 Andere ernsthafte körperl. Erkr. 53 67 HCV-Infektion 50 23 Pulmonale Erkrankungen 16 baseline follow-up 15 Kardiovaskuläre Erkr. 8 Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln 7 HIV/Aids 7 OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und …. bleibt schlecht in beiden Gruppen! Buprenorphin Methadon Baseline Total Baseline Follow Up Followup Total Baseline Follow Up Psychisch erkrankt? 63,5% 64,6% 67,2% 66,7% 59,7% 62,1% Psychische Erkrankung leicht (1) mittel (2) schwer (>2) 33,4% 18,2% 11,9% 32,6% 19,2% 12,7% 25,3% 21,5% 20,4% 25,3% 20,6% 20,1% 36,0 14,7 9,0 25,3% 17,7% 19,1% 1,7 (0,98) 1,8 (1,01) 2,2 (1,33) Mittlere Anzahl psychischer Erkrankungen (SD) 2,2 (0,04) 1,6 (0,82) 2,1 (1,21) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Werteverteilung BSI Psychopathologische Belastung bei baseline und follow-up Density baseline 1 follow-up 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,5 0 0,5 1 1,5 Keine 2 2,5 3 Ausgeprägte Psychopathologie BSI Skalenwert (GSI) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zusammenfassung • Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt • Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel) • Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen • Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen) • Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung • BSI – 8 signifikante Verbesserungen bei BU vs 2 bei Methadon • Problematische Aspekte: • Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Gruppen • Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Gruppen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Beigebrauch BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit? % 50 OR1: 1.8** (1.2-2.8) 45 OR2: 1.9** (1.3-2.8) 40 klein mittel groß 33,8 30,4 30 OR1: 1.6 (1.0-2.7) OR2: 1.7* (1.0-2.8) OR1: 1.7* (1.0-2.9) 23,2 OR2: 1.7* (1.0-2.9) 18,5 20 16,8 15,3 15,6 OR1: 2.1 (0.8-5.0) 11,4 OR2: 2.0 (0.8-4.7) 10 OR1: 1.0 (0.2-5.1) OR1: 0.6 (0.1-5.7) OR2: 1.0 (0.2-4.8) OR2: 0.5 (0.1-4.8) 4,7 6 3 1,3 0,8 1,3 0,6 1,2 0,3 methamphetamine amphetamine 0 cocaine cannabis benzodiazepines any opiates Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie häufig ist Drogen-Beigebrauch bei Buprenorphin- und Methadon Behandelten? Ende der Beobachtungszeit % 61 60 Methadon 50 Buprenorpin 40 32 30 20 20 12 10 5 1 1 1 1 14 17 2 0 methamphetamine amphetamine cocaine cannabis benzodiazepines any opiates Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings) Baseline Methadon Follow-up Buprenorphin 20,3 % 18,4% -1,9 12,5 % Benzodiazepine 12,0 % -0,5 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings) Baseline Methadon Follow-up Buprenorphin 36,1 % 37,1 % -1,0 Cannabis 30,0 % 34,9 % -4,9 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zusammenfassung • Unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp • Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle von Einflussfaktoren (Dauer der Substitution, Schweregrad) weniger effektiv in der Reduktion • Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Followup einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und Opiate) auf • Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs bleibt beeindruckend hoch • Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen • Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD Konsum • Alkoholdaten noch nicht ausgewertet BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes wie größere, spezialisierte Einrichtungen Lebensqualität 1,6 körperliche Morbidität 1,5 psychische Morbidität 1,5 Beigebrauch Kokain 0,5 Beigebrauch Cannabis 0,5 Beigebrauch BZD 0,6 Beigebrauch Opiate 0,6 Einrichtungs-Unterschiede in der Dauer der Erkrankung, der Substitution und Schwere wurden kontrolliert! Haltequote 1,5 Mortalität 1,6 clean/drogenfrei 0,8 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Risikoverhalten BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutionspatienten? (Selbstangaben) Baseline Follow-up N = 1.615 N = 1.615 in Prozent 58 kein regelmäßiger Kondomgebrauch 56 4 5 48 6 Nadeltausch 5 10 12 17 57 iv-Drogenkonsum 15 Methadon Buprenorphin BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutionspatienten? (Selbstangaben) …wenn nach „HCV-HIV-koinfiziert“ unterschieden wird… Baseline Follow-up in Prozent N = 1.615 57 N = 1.615 59 kein regelmäßiger Kondomgebrauch 48 0 11 Nadeltausch 7 6 13 5 19 38 iv-Drogenkonsum 19 Methadon Buprenorphin BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zusammenfassung • Problematische Aspekte: • Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig, besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten Gruppe • Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten Geschlechtsverkehrs • Bei Buprenorphin-Patienten sogar Erhöhung des Nadeltausches und des iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet? BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Erreichen von Therapiezielen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Teilweise Diskrepanz zu den tatsächlichen Patienten Befunden 43 Reduktion kriminelles Verh. 51 51 27 28 29 Reduktion Beikonsum 13 Reduktion psychiatr. Morbidität 22 26 48 Reduktion körperl. Morbidität 53 37 soziale Stabilisierung 42 36 Motivation drogenfreie Th. 34 58 47 groß 39 mittel 44 46 44 vollkommene Drogenfreiheit Motivationsaufbau 35 0 10 20 43 klein 46 30 40 50 Häufigkeit in % 60 70 80 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Was kostet die Substitutionstherapie? In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Kosten pro Patient/12 Monate nach Kostenart Besuche der Substitutions-Einrichtung 1.095 932 Substitution - Medikation Medikamente 187 stationäre Behandlung 1.392 Psychiatr./psychotherap. Behandlung 130 3.800 Behandlung von Infektionen (HIV, HBV, HCV) weitere Einrichtungen 512 Gesamt andere (ambulanter Sektor) * 60 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Mittelwert in Euro (SD) * Ambulante Arztbesuche, ambulante drogenfreie Therapie, ambulante Entzüge BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Kosten pro Patient/12 Monate: Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach Art des Substitutionsmittels Euro Euro 12.000 9.000 8.464 11.088 10.000 6.877 6.000 8.000 7.148 7.621 6.000 4.000 3.000 2.000 0 0 small (n=492) medium (n=702) large (n=273) Methadon Buprenorphin BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zusammenfassung I • Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien • Niedrige Mortalität • 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien • Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten • Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand • Deutliche Reduktion des Drogenkonsums • Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr • Probleme: • Unterversorgung der Hepatitis C Patienten • Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung) • Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen • global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Zusammenfassung II • Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen? • gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei • extrem bürokratische Durchführungsbedingungen • schlechtes Image (Spiegel, 9/2006) • wenig attraktive Patientengruppe • extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung • Lösungen? • Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation) • Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung • Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Die Berater der COBRA-Studie PD. Dr. Markus Backmund Städtisches Krankenhaus Schwabing, München Prof. Dr. med. Martin Schäfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin (jetzt Essen) Prof. Dr. Markus Gastpar Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Essen (jetzt Berlin) Dr. Jörg Gölz Praxiszentrum Kaiserdamm Berlin PD Dr. Dr. Michael-R. Kraus Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg Prof. Dr. Norbert Scherbaum Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen, Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Michael Soyka Psychiatrische Klinik und Poliklinik, LMU München Prof. Dr. Dr. Dr. Felix Tretter Bezirkskrankenhaus / Psychiatrie, Haar PD Dr. med. David Pittrow 3P Consulting, Pöcking BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Danksagung Dieses Projekt wurde ursprünglich als Projekts F8 „Substitutionstherapie in Deutschland” (Projektleiter: Professor Wittchen und Professor Soyka) im BMBF Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating Substance Abuse Treatments to Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441, 01 EB 0142). Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt. Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren 2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung! Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT finden Sie unter: http://www.cobra-projekt.de/ http://www.asat-verbund.de/ BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Substitutionstherapie in Deutschland: Erste Ergebnisse der COBRA Studie Hans-Ulrich Wittchen Sabine M. Apelt Michael Soyka Ein assoziiertes Forschungsvorhaben des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT (Sachen/ Bayern) Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung Technische Universität Dresden mit Unterstützung (educational grant) von essex pharma GmbH, München Max-Planck-Institut für Psychiatrie, Klinische Psychologie und Epidemiologie Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) Ludwigs-Maximilians-Universität, Psychiatrische Klinik und Poliklinik Förderkennzeichen: BMBF 01 EB 9405/6 BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Schreckt das Übermaß an Regulierung potentielle Substitutionsärzte ab? (Vorstudie: N=379 Substitutionsärzte, 11 Antwortoptionen) mehr psychoth. Kompetenz andere 44,8 größerer gesetzl. Spielraum Ausschlußgründe 50 mehr psychosoziale Angebote 65,4 24 Qualitätssicherung 34 Dokumentation 34 59,3 Honorierung 22 Indikationskriterien 53,6 weniger Dokumentation 11 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 Seltenere Antworten: engere Vernetzung (37%), regelmäßiger Kollegenaustausch (37%), Supervision (24%), mehr Fachwissen zur Substitution (18%), mehr qualifiziertes fachepersonal (14%) BMBF Suchtforschungsverbund ASAT