Dr. med. B. Schmid, Schaffhausen: Cortisol
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spitäler schaffhausen Cortisol Flexible Dosierung, adäquate Menge Beat Schmid Endokrinologie/Diabetologie Kantonsspital Schaffhausen [email protected] 1917-1963 Ascorbinsäure 500 mg 2x1 Hydrocortison 10 mg 1x1 Prednison 2.5 mg 2x1 Fludrocortisone 0.1 mg 1x1 Methyltestosteron 10mg 1x1 Liothyronin 25 μg 2x1 - „Stress“ - Cortisol nmol/l 400 200 0 4 8 12 16 20 24h Schwierigkeiten einer Cortisol-Substitution 1. Zirkadiane und Stress-bedingte Schwankungen 2. Kurze HWZ von Hydrocortison (1.5-2h) 3. Keine zuverlässige Labor-Kontrolle Substitutionspräparate Hydrocortison • Ausreichende Mineralocorticoid-Wirkung ab ~ 50mg • Kurze Plasma-Halbwertszeit • Entspricht dem körpereigenen Hormon (Wirkung am vorhersagbarsten) • Substitutionstherapie erster Wahl Synthetische Glucocorticoide • Wenig Mineralocorticoid-Wirkung • Längere Plasma-Halbwertszeit • Äquivalenz-Dosen unsicher Hydrocortison-Tagesbedarf Mittlere Tagesproduktion 5-15 mg/m2 Orale Bioverfügbarkeit (26)-96% Interindividuelle Unterschiede – Glucocorticoid-Empfindlichkeit – Ausmass der NN-Insuffizienz Interindividuelle Unterschiede im Hydrocortison-Tagesbedarf + Kein guter Laborwert für Substutitionskontrolle Dosis-Anpassung nach Klinik Unterdosierung Überdosierung Appetitlosigkeit, Nausea „Metabolisches Syndrom“ Gewichtsverlust Katabolismus (Muskel, Bindegewebe) Müdigkeit, Schwäche Osteoporose Schmerzen (abdominal, muskuloskelettal) Immunsuppression „Grippale Symptome“ Glaukom, Katarakt Psych. Veränderungen Erhöhte Mortalität (?) Praktisches Vorgehen Beginn mit ~ 0.25 mg/kgKG Hydrocortison (bei ausgeprägten Symptomen höhere Anfangsdosis!) 50-100% der Gesamtdosis am Morgen Anpassung gemäss Klinik • Suche nach der tiefsten Erhaltungsdosis (bei fehlenden Symptomen Versuch einer Dosisreduktion) • Verteilung der einzelne Dosen über den Tag 800 Dosisverteilung Physiologisch 15 - 5 - 0 mg 10 - 5 - 2.5 mg Cortisol nmol/l 600 400 200 0 4 8 12 16 20 24h 800 Partielle Insuffizienz Cortisol nmol/l 600 5-0-0 mg 400 200 0 4 8 12 16 20 24h Hydrocortison-Dosiserhöhung Schweres Polytrauma, Sepsis: 200-300 mg / 24h Leichte interkurrente (insbesondere febrile) Erkrankungen, Sport, psychischer Stress: Erhaltungsdosis ~ 2-3fach erhöhen Schwere Erkrankungen / Gastroenteritis: Intravenöse Therapie (oder selbständig i.m.) Kein längeres „Ausschleichen“ notwendig Nebennieren-Insuffizienz unter pharmakologischer Glucocorticoid-Therapie Das Vorliegen einer NN-Insuffizienz ist z.T. schwierig vorhersehbar Glucocorticoide Hypophyse Die Nebennieren-Insuffizienz erholt sich praktisch immer, dies kann jedoch viele Monaten dauern ACTH Nebenniere Ziel: Stoppen der Glucocorticoide und Normalisierung der Cortisol-Eigenproduktion (keine physiologische Substitutionstherapie) Praktisches Vorgehen 1. Schnelle Reduktion auf erwartete Erhaltungsdosis (ca. 5mg Prednison / Tag) 2. Dann langsamere Reduktion gemäss Klinik 3. In Stresssituationen ist auch in den Monaten nach Therapie-Stopp an eine mögliche Insuffizienz denken 1917-1963 Ascorbinsäure 500 mg 2x1 Hydrocortison 10 mg 1x1 Prednison 2.5 mg 2x1 Fludrocortisone 0.1 mg 1x1 Methyltestosteron 10mg 1x1 Liothyronin 25 μg 2x1 Take home messages 1. Übersubstitution vermeiden: Aktive Suche nach tiefster Erhaltungsdosis 2. Untersubstitution vermeiden: Dosiserhöhung in Stresssituationen (Patienten-Instruktion!) 3. Pharmakologische Glucocorticoide: Möglichst schnelle Reduktion auf erwartete Erhaltungsdosis, dann langsamere Reduktion (gemäss Klinik)
