A) Bestimmung des "lower inflection point"
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POLYTRAUMA OA Dr. Linda E. Pelinka Ludwig Boltzmann Institut f. Experimentelle & Klinische Traumatologie Vorstand Univ.-Prof. Dr. H. Redl Abteilung f. Anästhesiologie & Intensivmedizin Vorstand Univ.-Prof. Dr. W. Mauritz Lorenz Böhler Unfallkrankenhaus der AUVA, Wien Vorstand Univ.-Prof. Dr. H. Hertz • UNFALLORTAIRWAY BREATHING CIRCULATION Scoop and run vs stay and play • SCHOCKRAUM AIRWAY BREATHING CIRCULATION Diagnostik und Therapie parallel • INTENSIVSTATION Versagende Organe unterstützen Versagende Organe unterstützen Ausgefallene Organe ersetzen Ausgefallene Organe ersetzen Sepsis vermeiden / erkennen / behandeln Sepsis vermeiden/erkennen/behandeln DEFINITION DES POLYTRAUMAS Gleichzeitig entstandene Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, die einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind. Tscherne, 1990 Der potentielle Vorteil der gelungenen Intubation am Unfallort ist umstritten Der potentielle Nachteil der mißlungenen Intubation am Unfallort steht außer Zweifel Nolan JD, Curr Opin Crit Care 2001 Woran stirbt der Polytraumapatient? 1. Tag: Blutung 1. Woche: Schädel-Hirn-Trauma Nach der 2. Woche: Multi-Organ-Versagen INTENSIVSTATION: ZIELE • Unterstützung versagender Organe • Ersatz ausgefallener Organe • Sepsis vermeiden / erkennen / behandeln • Vermeidung (iatrogener) Komplikationen • Keine unnötige Aktivität HIRNDRUCK und PERFUSIONSDRUCK Liquor 10% Parenchym 70-80% Blut 5-10% Raum forderung Schädel-Hirn-Trauma PERFUSIONSDRUCK (CPP) = MITTLERER ART. BLUTDRUCK (MAP) minus HIRNDRUCK (ICP) HIRNDRUCK-MAXIMUM und PERFUSIONSDRUCK-MINIMUM NACH 24-96 STUNDEN SHT BEHANDLUNG SEKUNDÄRE HIRNSCHÄDIGUNG VERMEIDEN > 60 mmHg CPP Cerebral Perfusion Pressure, Perfusionsdruck > 80 mmHg MAP mean arterial pressure, mittl. art. Blutdruck < 20 mmHg ICP Intracranial Pressure, Hirndruck > 70 mmHg paO2 arterielle O2 Spannung > 32 mmHg paCO2 arterielle CO2 Spannung > 92% O2Sat O2 Sättigung > 30 % Hk Hämatokrit >10 g/100 ml Hb Hämoglobin KREISLAUFTHERAPIE MAP > 70 mmHg LAKTAT < 1,5 mmol/L HARNMENGE > 1,5 ml/kg/h JA NEIN AUSGEGLICHENE PLUSBILANZ BILANZ TROTZ PLUSBILANZ KEINE NORMALISIERUNG Weiter PLUSBILANZ, aber mit PULMONALARTERIEN-KATHETER KREISLAUFTHERAPIE MIT PULMONALARTERIEN-KATHETHER WEDGE DRUCK 10 – 14 mmHg 10-14 mmHg: Noradrenalin < 10 mmHg: Plusbilanz > 14 mmHg: Dobutamin CARDIAC INDEX 3,5 – 4 L/m2 < 3,5 L/m2 : Dobutamin, Plusbilanz > 4 L/m2 : Dobutamin, knappe Bilanz Septisches Multi-Organ-Versagen MONITORING LABORWERTE • LEBER • • • • • Enzyme Gerinnung NIERE BUN, Creatinin Clearance PANKREAS BLUTBILD LAKTAT BLUTGAS INFEKTSCREENING • • • • • • PCT Procalcitonin CRP C- reaktives Protein Wundabstriche Trachealabstriche Katheterabstriche Blutkulturen BILDGEBENDE VERFAHREN • • • Röntgen Ultraschall CT Computertomographie Adult Respiratory Distress Syndrome • HÄUFIGSTES ORGANVERSAGEN NACH TRAUMA • MORTALITÄT 5-15% • PRÄVENTION Adäquate Schocktherapie Frühzeitige Frakturstabilisierung Schonende Beatmung (Barotrauma!) • PROPHYLAXE / THERAPIE Bronchoskopie Bauchlagerung / Kinetische Therapie ECMO Extra Corporal Membrane Oxygenation BAUCHLAGERUNG 20 Std Bauchlage, 4 Std Rückenlage Bauchlage verbessert Oxygenierung bei >80% aller Traumapatienten mit ARDS Hauptkomplikationen (Extubation, Zugänge) selten Keine besondere Ausrüstung nötig Kontraindikationen: instabile Fraktur, schwerer Schock, Arrhythmie, SHT Akutes Nieren Versagen PROPHYLAXE • EXAKTES MONITORING VON RISIKOPATIENTEN Trauma, Sepsis Große Eingriffe, hohes Alter • VOLUMEN FRÜHZEITIG UND AUSREICHEND Pulmonalarterien-Katheter • MANNIT-INFUSION Radikalfänger,Volumseffekt Bolus nach Trauma, Shock, Organischämie HÄMOFILTRATION PRINZIPIELL SO FRÜH WIE MÖGLICH K+ > 7 mmol/L Überwässerung, Lungenödem Kreatinin > 6 pH < 7,1 Klinische Zeichen der Urämie (Apathie, Somnolenz, Übelkeit, Brechreiz) Oligurie von > 3 Tagen Dauer
