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Polyneuropathie András Vincze-Nagy Plau am See, 02.12.2009 Definition Polyneuropathien (PNP) (Dyck et al. 1993, Mendell et al. 2001, Neundörfer u. Heuß 2006, Pestronk 2008) sind generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS). Zum PNS gehören alle außerhalb des Zentralnervensystems liegenden Teile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-zellen und ganglionären Satellitenzellen, ihren binde-gewebigen Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) sowie den sie versorgenden Blut- und Lymphgefäßen. Periphere Nervensystem Ätiologie Genetisch bedingt • HMSN (hereditäre motorisch-sensible Neuropathien) • • • • • • • • • Typ I Marie-Charcot-Tooth (demielinisierende PNP) Typ II neurogene Muskelatrophie Marie-Charcot-Tooth Typ III hypertrophe Neuropathie Déjerine-Sottas Typ IV hypertrophe Neuropathie bei Refsum-Syndrom Typ V mit spastischer Paraparese, Typ VI mit Optikusatrophie, Typ VII mit Retinitis pigmentosa Akut intermittierende Porphyrie Primäre Amyloidose Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen PNP mit Riesenaxonen Ätiologie Stoffwechselstörungen (metabolisch) • Diabetes mellitus • Hyperurikämie (Gicht) • Niereninsuffizienz • Leberzirrhose • Hyperlipidämie • Hypothyreose • Akromegalie Ätiologie Nutritiv, Resorptionsstörungen • Alkoholismus • Thiamin-Mangel • Vit.-B12-Mangel • Vit.-B6-Mangel • Riboflavin-Mangel • Folsäuremangel • Pellagra • Vit.-E-Mangel Ätiologie Paraneoplastisch • Myelosen • Plasmozytom • B-Zell-Lyphom • Kryoglobulinämie • Thymom • POEMS-Komplex (Crow-Fukase-Syndrom, progressive periphere PNP mit Muskelschwäche, Oraganomegalie, Endokrinopathie, Dysglobulinämie (M-Gradient) und Haut(=Skin)-Veränderungen) Ätiologie Exogen toxisch • Gifte: Blei, Qeucksilber, Arsen, Thallium, Triarylphosphat, Lösungsmittel, Insektizide • Medikamente: Isonazid, Nitrofuranton, Zytostatika, Hydralazin, Meprobamat, Disulfiram, Thalidomid, Cholroquin, Hydantoin, Indometazin, Statine Ätiologie Systemerkrankungen • Kollagenosen: Lupus erythematodes disseminatus, SjörgenSyndrom I, Sklerodermie, Wegner-Granulomatose • Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose • Arteriitiden: Panarteriitis nodosa, thrombotische Mikroangiopathien • Arteriosklerose, ischämisch bedingte PNP • Autoimmunologisch: CIDP (chronisch inflammatorische demyelisierende PNP) Ätiologie Infektionskrankheiten: HIV, Borreliose, Lues, Lepra, Parotitis epidemica (Mumps), Mononucleosis infectiosa, Röteln, Herpes zoster, Typhus abdominalis, Paratyphus, Diphterie, Botulismus, Fleckfieber Schwangerschaft: Ursache unklar, Ernährungsstörung in PNS, Stoffwechselstörung Serogenetisch: Allergischen Serumkrankheit, insb. Nach Imphungen Idiopathisch: Guillain-Barré-Syndrom Ätiologie Manifestationstypen • Die Polyneuropathien werden nach dem zeitlichen Verlauf nach den betroffenen Systemen (motorisch / sensibel / autonom / sensomotorisch) und nach der Verteilung der Symptome (symmetrisch / asymmetrisch) unterschieden. Manifestationstypen Distal symmetrischer Verteilungstyp • Symmetrisch-sensibler Manifestationstyp – Distal betonte symmetrische Sensibilitätsstörungen – Reflexabschwächung/-verlust, in der Regel zuerst die Achillessehnenreflexe Beispiele: alkoholische PNP, nephrogene PNP, Großteil der diabetischen PNP, chronisch axonale PNP unklarer Ätiologie Manifestationstypen Subtyp Small-Fiber-Neuropathie Distal betonte Sensibilitätsstörungen und Schmerzen ohne weitere Symptome • Symmetrisch-sensomotorischer Manifestationstyp – Symmetrisch angeordnete sensible und motorische Ausfälle bzw. vorwiegend motorische Ausfälle Beispiele: GBS, akute intermittierende Porphy-rie, hereditäre motorische und sensible Neuro-pathien, Critical Illness Polyneuropathy, CIP Manifestationstypen Subtyp Small-Fiber-Neuropathie Hierzu entwickelt sich ein Teil der PNP mit symmetrisch-sensiblem Manifestationstyp • Distal symmetrische PNP mit ausgeprägten autonomen Symptomen – Sensible oder sensomotorische PNP mit ausgeprägten autonomen Störungen Beispiele: Amyloid-PNP, diabetische autonome Neuropathie, hereditäre sensible und autonome Neuropathie (HSAN) Manifestationstypen Asymmetrische Manifestationstypen • Mononeuropathia multiplex mit Ausfällen entsprechend dem Versorgungsmuster einzelner Nerven • Schwerpunkt-PNP mit zusätzlich symmetrischsensiblen und/oder symmetrisch-motorischen distal betonten Ausfällen Beispiele: vaskulitische NP, diab. Amyotrophie, multifokal motorische NP, Lewis-Sumner-Syndrom, Borreliose-NP, Zoster-Neuritis, neuralgische Schulteramyotrophie Manifestationstypen Proximale oder proximale und distale Verteilung • Proximal: Plexusneuritis, proximale diabetische Neuropathie • Proximal und distal: GBS, CIDP, Porphyrie (Wurzelbeteiligung) Pathologie Grundsätzlich: • Degeneration des Axon (axonale-PNP) • Veränderung der Schwann-Myelinscheide (Markscheidenbefall/demyelinisierende-PNP) Histologisch: • Axondegeneration durch toxische Stoffwechselprodukte (PNP bei Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Alkohol, toxisch, paraneoplastisch, vaskulär) • Demyelinisierung (PNP bei Polyradikulitis, HMSN I) demieliniz Klinisch Allgemein: • chlinisch progrediente Entwicklung • selten akut – meist mit Hirnnervenbeteiligung – Landry-Paralyse (aufsteigenden Lähmungen bis Atemlähmung und Tod) Klinisch Sensibilitätsstörungen: • aufgehobener Vibrations- und Lagesinn, strumpfförmige Hypästhesien für Berührung-, Schmerz-, und Temperatursinn • symmetrische, distale Parästhesien und Brennschmerzen • Druckdolenz peripherer Nerven • Ataxie („Pseudotabes diabetica“) Klinisch Motorisch: • Unruhe der Beine (restless legs) • schlaffe Lähmung und Atrophie der Tibialislogenmuskulatur und der Mm. interossei • Reflexabschwächung insb. an der unteren Extremität • Wadenkrämpfe oder faszikuläre Muskelzuckungen Klinisch Vegetativ: • tropische Störungen (Haut bis zum Ulcus cruris) • Hyperhidrose • brüchige Nägel • Blasenstörungen • Diarrhoen • Potenzstörungen • Arthropathien und Ostheopathie (meid an der unteren Extremität) Klinisch • Die Pathologie der peripheren Nerven kann sensorisch, motorisch oder alle Axone betreffen. Klinisch Symptome Sensorisch Motorisch Obere Extremität - handschuhförmige Hypound Parästhesien - Feinmotorische Störung der kleinen Fingern wegen aufgehobenen Berührungssinn - Lähmung der Greiffähigkeit der Hände Untere Extremität - strumpfförmige Hypound Parästhesien - Unsicherheit der Haltung und des Gangs, insb. in Dunkeln oder wenn die Augen geschlossen sind - Fußheberparese - Unmöglichkeit zu laufen, klettern, Treppen steigen Reflex Klinisch Zeichen Sensorisch Motorisch Reflex Obere Extremität - handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (alle Modalitäten) - sensorische Ataxie in den Fingern und Händen - distales Motoneuron Zeichen in den Händen - verminderte Reflexe insb. RPR Untere Extremität - strumpfförmige Sensibilitätsstörungen (alle Modalitäten) - sensorische Ataxie in den Füßen und Beinen - Romberg positiv - distales Motoneuron Zeichen in den Füßen und Beinen - verminderte Reflexe insb. ASR Diagnostik - Anamnese • chronische oder akute Beschwerdenentwicklung • Ausfallmuster – sensibel – motorisch – vegetativ – distal oder proximal betont • Hirnnervenbetonung • Vorerkrankungen • Einnahme von Medikamenten Diagnostik - Neurologisch gestörte Tiefensensibilität • Vibrationsempfindung herabgesetzt • strumpfförmige Hypästhesien (Schmerz- und Temperaturwahrnehmung) • Druckschmerzhaftigkeit der Nervenenden in der Muskulatur Reflexstatus • MER abgeschwächt oder fehlend, motorische Paresen möglich Diagnostik - Labor • Basisdiagnostik: BSG, CRP, Diff. BB, Elektrolyte, Leberund Nierenwerte, Immunfixation, Bence-JonesProteinurie, TSH • Diabetes mellitus: Nüchternblutzucker, orale Glukosetoleranztest, BZTP und HbA1c zur Verlaufskontrolle bei Diabetes • Alkoholmissbrauch: Transaminasen, MCV, CDT, Vitamine • Funikuläre Myelose: Vitamin B12 Diagnostik - NLG • • • • Armen sensible – N. medianus, ulnaris, radialis superficialis motorisch – N. medianus, ulnaris Beinen sensible - N. suralis, peronaeus superficialis motorisch – N. peronaeus, tibialis • Verlangsamung der sensiblen Überleitung, motorische NLG-Verlangsamung (Demyelinisierung) • verminderte Amplitude (axonaler Degeneration) Diagnostik - EMG • Fibrillationen • Reinnervationszeichen • gelichtetes Interferenzmuster bei maximaler Stimulation (verminderte Innervierung durch Axonschädigung) Diagnostik – Sonstige N. suralis-biopsie + Histo: • Unterscheidung Demyelinisierung und axonaler Befall mögl. • Einlagerungen (Amyloid) • Reduktion der markhaltigen Nervenfasern Muskelbiopsie: • betroffener Muskulatur, die aber noch nicht völlig paretisch ist • Histo: neurogene Muskelatrophie Diagnostik – Sonstige Lumbarpunktion: • klarer Liquor, meist Normalbefund für Zellzahl, Eiweiß und Zucker Genetische Unteruschungen • 1.4 Mb Tandem-Duplikation in 17p11.2–12 Periphere-Myelin-Protein-22-(PMP22-)Gen (demyelinisierende hereditäre PNP) • CMT1A-Duplikation - reziproke Deletion des PMP22Gens (HNPP) Diagnostik – Sonstige Röntgen-Thorax Lungenfunktion Erweiterte Tumorsuche (Thorax-Abdomen-CT oder MRT, gynäkologische oder urologische Untersuchung, Hämoccult-Test, Röntgen von Röhrenknochen und Schädel/Wirbelsäule, Ösophagogastroskopie, Koloskopie, Jamshidi-Punktion) Rektumbiopsie Augenarzt, Schirmer-Test Therapie Therapie der Ursache steht an erste Stelle • Ausschaltung etwaiger Noxen (z. B. Alkoholkarenz) • Behandlung der Grundkrankheit (z. B. Einstellung eines DM, Substitution von Vit.) Physiotherapie Schmerzbekämpfung – ASS, Paracetamol, trizyklische Antidepressiva Selbsthilfegruppen – Gesprächskreis für Menschen mit PNP Therapie Medikamentös • alpha-Liponsäure (Thioctacid) – Kurzinfusion und oral bei Parästhesien und Schmerzen • Vit. B1 (Thiamin, Benfotiamin) + Vit. B6 (Milgamma) Kaps 3x2/Tag (insb. bei alkoholbedingter PNP) Literatur Diagnostik bei Polyneuropathien, Leitlinien der DGN 2008 Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis, Gleixner, Müller, Wirth, 2009/10 Essential Neurology, Iain Wilkinson & Graham Lennox, 2005
