Koronarchirurgie - Universitätsklinikum Bonn
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Koronarchirurgie Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen Pathophysiologie Symptomatik Therapie Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced based medicine“ Kritische Beurteilung der Studienlage Koronarchirurgische Techniken Koronare Herzerkrankung -Ursachen Arteriosklerose Embolie Trauma Intramyokardialer Verlauf Arteriitis Dissektion Typ Stanford A Koronarfistel Koronare Herzerkrankung -klinische Erscheinungsbilder- Stabile AP Akutes Koronarsyndrom Chronische Herzinsuffizienz Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen Plötzlicher Herztod Akutes Koronarsyndrom Troponin + STEMI NSTEMI Troponin – Instabile AP Crescendo AP Angina of recent onset Angina decubitus Akutes Koronarsyndrom (STEMI) Akutes Koronarsyndrom Therapie der Koronaren Herzerkrankung Medikamentös Betablocker Nitrate Ca-Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer Cyclooxygenase Hemmer ADP-Antagonisten GP IIb/IIIa Hemmer HMG-CoA-Reduktase Hemmer (Statine) Interventionell PTCA Stent-Implantation Chirurgisch Therapie der koronaren Herzerkrankung Therapie der koronaren Herzerkrankung Therapie der koronaren Herzerkrankung Katheterintervention und Koronarchirurgie sind im Idealfall keine sich wechselseitig Konkurrenz bietenden Verfahren Idealerweise existieren „evidence based“ Parameter, die eine a priori Allokation (Risiko, Ergebnis,Kosten) erlauben Evidence based medicin Level A Mehrere rand. Studien Level B Eine rand. Studie Metaanalyse Level C Expertenmeinung Class I Sicher zugunsten Therapie Class II (a und b) Unsicher zugunsten Therapie Class III Therapie sicher nicht wirksam Koronarchirurgie heute Ziel der Koronarchirurgie ist die möglichst langfristige chirurgische Sicherstellung einer ausreichenden Myokardperfusion bei hinreichend niedriger Morbidität und Mortalität Indikation zur Operation Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ? Therapie der koronaren Herzerkrankung Op-Indikation Beseitigung von Beschwerden Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität Verbesserung der Prognose quoad vitam Operation/Intervention muß ? Indikation zur Bypass-Op VA-Studie CASS ECSS BARI-Trial Therapie der koronaren Herzerkrankung PTCA/chirurgische Revaskularisation Randomisierte Studien/Real life Szenario Probleme randomisierter Studien Screening großer Fallzahlen Meist Einschluss von 10% der zunächst betrachteten Kranken Rückschluss von Studienergebnis auf Gesamtpopulation ? Study situation versus Real life situation ? Long term survival of patients with multivessel coronary artery disease after CABG and PCI: Analysis of Bari-like patients in Northern New England Malenka et al.: Circulation (2005) 112; 371-376 PTCA/chirurgische Revaskularisation Koronarchirurgie/Intervention ? Koronarchirurgie/Intervention ? Indikationen Hauptstammstenose (Level A, Class I) 3-Gefäß-KHK (reduzierte LV-Funktion,Diabetes Level A, Class I) 2-Gefäß-KHK mit komplexer RIVA-Stenose RIVA-Verschluß oder Rezidiv nach PTCA/Stent mit Ischämie Akutes Koronarsyndrom bei erfolgloser PTCA/Stent Therapie KHK als Begleitmorbidität bei z.B. Klappenvitium Indikation zur Operation Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ? 3-Gefäß-KHK Indikation zur Operation Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ? Darf operiert werden? Mortalität Morbidität Perioperativer Myokardinfarkt Zerebrale Komplikationen Sternumdehiszenz/Mediastinitis Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz Risikofaktor: Alter (STS Datenbank) Bridges et al. J Am Coll Surg 2003;197:347–57 Risikoadjustierung erlaubt die Gegenüberstellung von predicted mortality und observed mortality Risikoadjustierung Risikoadjustierung/logistische Regression Risikoadiustierung/KCH-Score Operationstechniken -Grafts- V. saphena magna A. thoracica interna A radialis Operationstechniken -complete arterial revascularisation ?- Sternuminfektion bei Doppelmammaria Verwendbarkeit der A radialis Graft-Fluss unmittelbar postop. Mortalität und Morbidität höher Langzeitergebnisse nicht statistisch abgesichert Operationstechnik -Standard evidence based- ACB mit Verwendung der LIMA zu RIVA Extracorporale Zirkulation und kardioplegischer Myokardstillstand Zusammenfassung Inzisionslänge Invasivität OPCAB ACB MIDCAB PACAB VADCAB VA-PACAB TECAB TECAB — HLM + Operationstechniken ACB Aorto-coronare Bypassoperation OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass MIDCAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass PACAB Port-Access Coronary Artery Bypass VADCAB Video-Assisted Direct Coronary Artery Bypass TECAB Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass OPCAB/MIDCAB Herausforderungen Kreislaufstabilisierung während der Anastomose Trendelenburglagerung, Katecholamine, … Darstellung des Zielgefäßes Trendelenburglagerung, Saugglocke, Perikardnähte, … Stabilisierung des Zielgefäßes Druck, Sog, … Schaffung eines blutleeren Operationsfeldes Tourniquets, Shunts, CO2 , … Darstellung des Zielgefäßes Stabilisierung des Zielgefäßes Techniken OPCAB Indikationen “Einfache Fälle” Hochrisikopatienten Patientenselektion Gute Voraussetzungen für OPCAB Kreislaufstabile Patienten „Einfach erreichbare“ Koronararterien Gute linksventrikuläre Ejektionsfraktion Kleine, nicht dilatierte Herzen Hochgradige Stenosen oder verschlossene Gefäße Patientenselektion Weniger gute Voraussetzungen für OPCAB Schwierig erreichbare Koronararterien Kleine, diffus veränderte Koronararterien Intramyokardial verlaufende Koronararterien Tief im epikardialen Fett verlaufende Koronararterien Geringradige Stenosen (LAD, RCA) Nah zusammen verlaufende Koronararterien Eine große Anzahl zu bypassender Koronararterien OPCAB Indikationen Patienten mit multiplen Co-Morbiditäten (Hybrideingriff ?) Patienten mit schwer verkalkter Aorta ascendens Patienten mit neurologischen Vorerkrankungen Patienten mit Niereninsuffizienz Pateinten mit Leberdysfunktionen Akuter Herzinfarkt ? OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass Vorteile Nachteile Keine Herz-LungenMaschine Alle Zielgefäße können erreicht werden Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Koronararterien der Seitenwand manchmal schwierig erreichbar Keine kosmetischen Vorteile gegenüber konventioneller Bypassoperation MIDCAB Minimally-Invasive Coronary Artery Bypass Vorteile Nachteile Keine Herz-LungenMaschine Hervorragendes kosmetisches Ergebnis Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Manchmal anspruchsvolle Anastomose Nur zur Versorgung der Vorderwand anwendbar (LAD) MIDCAB Anastomose LITA zur LAD MIDCAB Spezialretraktoren Neurocognitive Dysfunction After CPB Frankfurter Allgemeine Zeitung: Natur und Wissenschaft 21.02.2001 Types of Neurologic Injury Central neurologic injury Ischemic brain damage Extra- and intracerebral arterial stenoses Deep hypothermic circulatory arrest Embolic brain damage Embolization caused by solid particles Air- and gas embolizations Peripheral neurologic injury Embolic Brain Damage Embolization caused by solid particles Dissolving of atheromatous plaques from the ascending aorta or embolization of other surgical debris Air embolization Inadequate de-airing during open heart procedures Gaseous embolization Detection of micro-bubbles in 15-50 % during closed heart procedures Causes for Arterial Embolizations Manipulations of the ascending aorta or of the heart during the operation Cannulation Crossclamp Partial clamp Incidence of Stroke (1999) Almassi et al.: Ann Thorac Surg 1999 Aug;68(2):391-7 Risikofaktor: Atherosklerose der Aorta Goto et al. Ann Thorac Surg 2003;75:1912– 8 Palpation IS NOT Safe The most dangerous plaque is soft, not calcified 30-70% of plaques cannot be detected through palpation Murkin et al.: HSF Forum 2000; 3(3); 207-10 CABG versus OPCAB Postoperative Outcomes Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3 CABG versus OPCAB Postoperative Outcomes Number of arterial grafts per patient (p = 0.3) CABG: 0.9 ±0.5 OPCAB: 1.0 ±0.4 Number of grafts per patient (p < 0.001) CABG: 2.9 ± 0.9 OPCAB: 1.7 ± 0.6 Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3 CABG versus OPCAB Effect of Incomplete Revascularization CABG n = 112 OPCAB n = 107 p 3.2 ± 1.1 2.4 ± 0.9 < 0.001 Survival after 7 years 79 % 80 % 0.8 Postoperative catheter 18 32 0.01 PTCA / stent 8 22 0.008 Re-CABG 0 5 0.06 Number of anastomoses Gundry et al.: J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1237-8 Zusammenfassung I Indikation Hauptstammstenose 3-Gefäß KHK (komplexe Stenosen, red.LV-f ) 2-Gefäß KHK mit prox. RIVA-Beteiligung Rezidivstenosen nach PTCA mit signif. AP Zusammenfassung II ACB mit HLM und Kardioplegischem Myokardstillstand ist Goldstandard Verwendung der ITA zum RIVA ist Pflicht Zusätzlich V. saphena magna GGF Verwendung von RITA und A rad. OPCAB und MIDCAB als Alternativverfahren Zusammenfassung III Letalität 2-3% Morbidität Wundinfektion/Sternumosteomyelitis<2% Nachblutung Neurologische Komplikationen<2% Periop. Myokardinfarkt Zusammenfassung IV ACB-OP ist palliativ Postop Kontrolle der Risikofaktoren ist essentiell Postop Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmung und Statin Nachsorge Risikofaktoren alle 6 Mo Belastungs EKG alle 12 Mo ECHO bei Bedarf Angio CT bei V. a. Rezidiv Re-Koro bei sich Ischämie Entscheidungshilfe zur Berufswahl Mehrschicht-Computertomographie A. Kovác, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn Schlussfolgerung Moderne Koronarchirurgie OPCAB ist eine wertvolle Erweiterung des Spektrums zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung. Die Indikation zur operativen Revaskularisation ohne HLM muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Neue Anastomosentechniken können in Zukunft möglicherweise das Risiko der Operation weiter reduzieren. Koronarchirugie -Komplikationen Nachblutung Wundinfektion (Sternumosteomyelitis, Mediastinitis) Sternuminstabilität Neurologische Komplikationen Myokardinfarkt Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz Phrenicusparese Graftverschluß oder Stenose (akut oder chronisch) Koronarchirurgie -Ergebnisse- Mortalität 1-2.5% Beschwerdefreiheit nach 10 Jahren 85% Palliatives Verfahren! Viel Erfolg im Studium
