Tablettentherapie des D.m. Typ 2

Tablettentherapie des D.m. Typ 2
Prinzipielle Interventionsstrategien bei
Diabetes mellitus Typ 2
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



Strukturierte Schulung
Bewegungstherapie
Diätetische Maßnahmen
Orale Antidiabetika
Insulintherapie
Steigender Therapiebedarf durch Fortschreiten
des Betazellversagens
Betazellfunktion (%)
100
80
Diabetesdiagnose
Versagen der
Monotherapie
Notwendigkeit der
Insulintherapie
60
40
20
IGT
0
Monotherapie
Lifestyleänderung
10
Duale Kombinationstherapie
Orale Kombi
+
Insulin
Insulintherapie
15 - 25
Zeitlicher Ablauf (Jahre)
IGT = gestörte Glukosetoleranz
UKPDS 16. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258. Turner RC, et al. JAMA. 1999; 281: 2005–2012; Warren RE, Diabetes Res Clin Pract. 2004; 65: S3–S8.
Antihyperglykämische Therapie des Typ2-Diabetes
Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG 2008
Aussagen in der Präambel:
„Aufgrund der chronisch progredienten Natur der Erkrankung ist die
antihyperglykämische Therapie in Abhängigkeit zum jeweiligen
pathophysiologischen Stadium zu wählen.“
„Der HbA1c-Zielbereich wird mit 6,5 % empfohlen.“
„Der Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer
Hypoglykämien und ausgeprägerter Gewichtszunahme kommt eine
essentielle Bedeutung zu.“
Pathophysiologische Fehlfunktion der Organe bei Diabetes
mellitus – Ursache der Hyperglykämie
↓ Inkretin-Effekt
↑ Lipolyse
↓ Insulin-Sekretion
freie Fettsäuren ↑
Insel-BetaZelle
↑ Glucagon-Sekretion
InselAlpha-Zelle
Hyperglykaemie
↑ GlukoseReabsorption
↑ hepatische
Glukose-Produktion
↓ GlucoseAufnahme
↓ Hunger ↑ Sättigungsgefühl
Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
Pathophysiologische Fehlfunktion der Organe bei Diabetes
mellitus – Ansätze der Medikation
Inkretine
Verlangsamung der Magenentleerung
↓ Inkretin-Effekt
Glukosidase-Hemmer
↓ Insulin-Sekretion
↑Thiazolidinedione,
Lipolyse
Insulin
Enzym-Hemmung
freie
Fettsäuren ↑ ↓ FFA-Freisetzung
↑ Glukose-Aufnahme
Insel-BetaZelle
Inkretine, DPP-4-Inhibitoren
↑ Insulin-Sekretion
↓ Glucagon-Sekretion
Sulphonylharnstoffe
↑ Glucagon-Sekretion
↑ Insulin-Sekretion
SGLT-2-Inhibitoren
IsletAlpha-Zelle
Hyperglykaemie
Metformin
Thiazolidinedione
↑ hepatische
Insulin
Glukose-Produktion
↑ Glukose↑ GlukoseAusscheidung
Reabsorption
Metformin
↓ GlucoseThiazolidinedione, Insulin
Aufnahme
↓ Glucose-Produktion
↑ Glukose-Verwertung
↓ Hunger ↑ Sättigungsgefühl
Inkretine
Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
Zentrale Wirkung auf Hunger- und
Sättigungsgefühl
Nicht β-zytotrope
Substanzen
β-zytotrope
Substanzen
Welche Antidiabetika gibt es?
Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid = Euglucon
Glimepirid = Amaryl
Glinide
Repagnilide = NovoNorm 
Nateglinide = Starlix 
Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga
Exenatide = Byetta
Exenatide QW = Bydureon
Liraglutide = Victoza 
Lixisenatide = Lyxumia
DPP-4-Inhibitoren
Sitagliptin = Januvia, Xelevia
Vildagliptin = Galvus
Saxagliptin = Onglyza
Linagliptin = Trajenta
Biguanide
Metformin = Glucophage
Glukosidase-Hemmer
Acarbose = Glucobay
Miglitol = Diastabol
Glitazone, Thiazolidin-Derivate,
Pioglitazon = Actos
Natrium-Glukose-Cotranstranporter-2-Inhibitoren
SGLT-2-Inhibitoren
Dapagliflozin = Forgixa
Ballaststoffe
Guar = Glucotard
Insuline
Probleme der Antidiabetika
Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid = Euglucon
Hypoglykämie,
Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie
Glimepirid = Amaryl
Repagnilide = NovoNorm 
Nateglinide = Starlix 
Glinide
β-zytotrope
Substanzen
Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie
Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga
Exenatide = Byetta
Exenatide QW = Bydureon
Liraglutide = Victoza
Lixisenatide = Lyxumia
DPP-4-Inhibitoren
Sitagliptin = Januvia, Xelevia
Vildagliptin = Galvus
Saxagliptin = Onglyza
Linagliptin = Trajenta
Biguanide
Metformin = Glucophage
Nicht β-zytotrope
Substanzen
Glukosidase-Hemmer
Acarbose = Glucobay (Übelkeit, Diarrhoe),Laktatazidose
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Miglitol = Diastabol
Glitazone, Thiazolidin-Derivate,
Pioglitazon = Actos
Gastrointestinale Nebenwirkungen
(Flatulenz, Diarrhoe)
Insulin-Sensitizer
Natrium-Glukose-Cotranstranporter-2-Inhibitoren Dapagliflozin = Forgixa
Gewichtszunahme, Ödeme, Herzinsuffizienz
SGLT-2-Inhibitoren
Ballaststoffe
Guar = Glucotard
Harnwegs- und Genitalinfekte
Insuline
Probleme bei Niereninsuffizienz
Medikament
HbA1cSenkung
Metformin
1,5 %
Glibenclamid
Glimepirid
1,5 %
Acarbose
0,5 - 0,8 %
Gewicht 
keine Hypos
GI-NW häufig
3x tgl.
€€
Glinide
1,0 - 1,5 %
kurze Wirkdauer
bei Niereninsuffizienz
einsetzbar
3x tgl.
Hypoglykämien, Gewicht 
€€
Glitazone
0,5 - 1,4 %
Lipide verbessert
keine Hypos
Flüssigkeitsretention, Gewicht ,
Frakturen?, kardiales Risiko?
€€€
DPP4-Inhibitoren
0,8 %
keine Hypos
Gewicht 
wenig Erfahrung
bei Niereninsuffizienz bedingt einsetzbar
€€€
Inkretin-Mimetikum
Inkretin-Analogon
0,5 - 1,4 %
Gewicht 
keine Hypos
Injektion, wenig Erfahrung, häufige GI-NW
bei Niereninsuffizienz bedingt einsetzbar
€€€
Gewicht 
keine Hypos
bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar
kein Dosislimit
bei Niereninsuffizienz
einsetzbar
Injektionen, Hypoglykämien, Gewicht 
SGLT-2-Inhibitoren
Insulin
1,5 - 2,5 %
Vorteil
Gewicht 
keine Hypos
Nachteil
Kosten
GI-NW, sehr selten Laktazidose
bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar
€
Gewicht , Hypoglykämien
bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar
€
Nach: D. Nathan et al. Diabetes Care 29, 8, 1963-1972; Barnett AH, et al. Clin Ther. 2007;29:2333-2348.
€€-€€€
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• Metformin:
– Siofor; Glucophage;Metformin
– preiswertes Medikament ( 19 Cent pro Tag )
– Besonderheit:
•
•
•
•
Am Ende der Mahlzeit geben
Kann Durchfall verursachen
Wird meist morgens und abends gegeben
Kann allein KEINEN Unterzucker auslösen
– Gefahr:
• Bei Nierenschwäche kann diese verstärkt werden
• Aufpassen, wenn gleichzeitig andere medikamente gegeben
werden , die Niere schädigen ( z.B. Ibuprofen oder Diclofenac)
• Muß vor OP oder KM-Gabe abgesetzt werden!!!!!
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• Sulfonylharnstoff
–
–
–
–
Euglucon
Glimepirid; Amaryl ( 14 Cent pro Tag )
preiswertes Medikament
Besonderheiten:
• 10 – 20 min VOR dem Essen geben
• Euglcon wird meist morgens und abends gegeben
• Glimepirid/Amaryl wird nur 1 x tgl. gegeben
– Gefahr
• Können starke Unterzuckerungen auslösen , insbesondere wenn
Pat. nicht essen!!!!
• Auch gefährlich bei Nierenschwäche, da Wirkstoff langsamer
ausgeschieden wird und dadurch länger wirkt
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• Glinide
– NovoNorm
– Etwas teurere Therapie (1,30 € pro Tag )
– Besonderheiten:
• Werden auch zu den Mahlzeiten genommen
• Wenn Pat. nichts ißt, nimmt er auch keine Tablette,
kann evtl. sogar direkt nach dem Essen gegeben
werden
– Gefahr:
• Gefahr der Hypo nur gering
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• Glucosidasehemmer
– Glucobay; Acarbose
– Nicht ganz günstige Therapie (ca. 95 Cent pro Tag )
– Besonderheiten:
• Mit dem ERSTEN Bissen einnehmenMagen-DarmNebenwirkungen i Form von Blähungen
– Gefahr:
• Eigentlich keine, insbesondere keine Hypoglykämie,
daher bei Heimbewohnern sichere Therapie
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• DPP-IV-Hemmer
– Xelevia; Januvia; Galvus; Jalra; Onglyza
– Kombination mit Metformin:
• Janumet;Velmetia; Eucreas; Icandra;Komboglyze
– Teure Therapie ( ca. 2 € pro Tag )
– Besonderheiten:
•
•
•
•
Keine Hypogefahr, da Wirkung nur, wenn auch KH vorhanden sind
Kann auch, in red. Dosis bei Nierenschwäche gegeben werden
Wirken schützend auf Herz
Tragen zur Gewichtabnahme bei
– Gefahr:
• Eigentlich keine
• Können leichte Übelkeit verursachen
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• SGLT2-Hemmer
– Forxiga
– Sehr teure Therapie ( 2,40 € pro Tag)
– Besonderheiten :
• Sorgt dafür, dass über Niere mehr Glucose ausgeschieden wird
• Wirkt auch, wenn Pankreas kaum noch Insulin produziert
• Hilft bei Gewichtabnahme, da Glucose ausgeschieden wird ( bis zu 70
g pro Tag )
• Es wird auch mehr Flüssigkeit ausgeschieden, dadurch sinkt auch der
RR
– Gefahr
• Bisher wenig Erfahrung bei älteren Menschen
• Durch die Glucoseausscheidung vermehrt Harnwegsinfekte und
bei Frauen Genitalinfekte und dadurch evtl. mehr Inkontinenz
Beispiele für die einzelnen Medikamente
und Besonderheiten
• Inkretinmimetika
–
–
–
–
–
–
Byetta
2 x tgl
Bydureon
1 x pro Woche
Victoza
1 x tgl.
Lyxumia 1 x tgl.
Sehr teure Therapie ( ca. 3,80 pro Tag )
Besonderheiten:
•
•
•
•
Wird auch gespritzt
Ist aber KEIN Insulin
Keine Hypogefahr, wirkt nur bei Anwesenheit von Glucose
Sorgt für weniger Appetit, verlangsamt Magenentleerung
– Gefahr:
• Häufig NW in Form von Übelkeit und Verstopfung
Medikation im Überblick
Medikament
Gefahr
Kosten
Eignung
Metformin
Nierenschwäche
€
++
Sulfonylharnstoff
Hypo
€
-
Glinide
(NovoNorm)
Hypo
€€
(+)
Acarbose
(Glucobay)
Blähungen
€€
+
Gliptine
(Xelevia; Januvia; Galvus;
Keine wesentliche
€€€
+++
Keine wesentliche
€€€€
++
Harnwegsinfekte
€€€
+
(Euglucon; Amaryl)
Jalra; Onglyza; Janumet;
Velmetia; Eucreas; Icandra;
Komboglyze)
Inkretinmimetika
(Byetta; Bydureon; Victoza;
Lyxumia)
SGLT2-Hemmer
(Forxiga)
Beispiele für die einzelnen
Medikamente und Besonderheiten
Welche Medikamente eignen sich somit gut für
Heimbewohner?
Das hängt auch davon ab, welchen Bewohner ich
vor mir habe und welches Ziel ich verfolge
Generell können alle Medikamente beim
Heimbewohner eingesetzt werden, wenn die
Besonderheiten und Gefahren beachtet werden
Merke!
• Die Tablettentherapie hängt vom Bewohner und seinen
Begleitumständen ab
• Metformin:
Durchfall und Übelkeit; am Ende des Essens
geben
• Sulfonyharnstoff:
Hypogefahr, wenn Bewohner
nicht ißt; vor dem Essen geben
• Glinide:
Geringere Hypogefahr, kann auch
nach dem Essen gegeben werden
• Acarbose:
Blähungen
• Gliptine:
wenig NW
• Inkretinmimetika: müssen gespritzt werden, Gewichtabnahme;
manchmal Übelkeit
• SGLT2-Hemmer:
Harnwegsinfekte; Genitalinfekte;
Flüssigkeitsverlust möglich